Рекомендации по ведению больных

Больные должны придерживаться рекомендован­ной бессолевой диеты как можно дольше. Дома они должны использовать напольные весы для ежедневного взвешивания (без одежды) и записы­вать результаты для представления врачу.

Доза диуретического препарата зависит от тя­жести заболевания печени. Обычно достаточно 100—200 мг/сут спиронолактона или 10—20 мг/сут амилорида и дополнительно 40—80 мг/сут фуро­семида через день в сочетании с хлоридом калия из расчёта 50 ммоль калия в сутки. Один раз в месяц нужно исследовать содержание электроли­тов, азота мочевины в крови и проводить функ­циональные пробы печени. При улучшении фун­кции печени сначала можно отменить фуросемид, а затем и спиронолактон. В дальнейшем диету постепенно расширяют, понемногу добавляя соль в пищу и переходя на обычное питание.

Лечебный парацентез (табл. 9-6)

В 1960-х годах от парацентеза отказывались из-за опасения развития острой почечной недоста­точности. Кроме того, потеря примерно 50 г белка с 5 л удалённой жидкости приводила к истоще­нию больных. Интерес к парацентезу возобновил­ся после исследования, в котором удаление 5 л жидкости у больных с асцитом и периферическими отёками, находившихся на бессолевой диете и при­нимавших ограниченное количество жидкости, оказалось безопасным [26]. В дальнейшем одно­временно с ежедневным удалением 4-5 л жидко­сти стали вводить внутривенно 40 г бессолевого альбумина. Позднее была показана эффективность одномоментного удаления около 10 л жидкости за 1 ч в сочетании с внутривенным введением альбу­мина (6-8 г на 1 л удаляемой жидкости; табл. 9-7) [23, 66].

Таблица 9-6. Лечебный парацентез

Показания к парацентезу

· Напряжённый асцит

· Сочетание асцита с отёками

· Асцит у больных циррозом печени группы В по Чайлду

· Уровень протромбина выше 40%

· Уровень билирубина в сыворотке ниже 170 ммоль/л (10 мг/%)

^· Количество тромбоцитов более 40 000 в 1 мм³

· Уровень креатинина в крови менее 3 мг%

· Суточная экскреция натрия более 10 ммоль

Обычные параметры процедуры

· Объём удаляемой жидкости 5-10 л

· Внутривенное введение бессолевого альбумина: по 6 г на 1 л удаляемой жидкости

Таблица 9-7. Тотальный парацентез с внутривен­ным введением альбумина [66]

Объём 10 л Время процедуры 1 ч

Внутривенное введение бессолевого альбумина по 6 г на 1 л удаляемой жидкости

Показания (см. табл. 9-6)

Преимущества

Однократная процедура

Короткий срок пребывания в больнице

Недостатки

Частота рецидивов не изменяется

Выживаемость больных не изменяется

Нельзя производить при терминальной стадии (больные группы С по Чайлду) цирроза печени

Контролируемые исследования показали, что при применении парацентеза период госпитализации меньше, чем при традиционной диуретической те­рапии [22], а частота повторной госпитализации, выживаемость и летальность одинаковы. Парацен­тез противопоказан больным циррозом печени группы С по Чайлду с уровнем билирубина в кро­ви выше 170 ммоль/л (10 мг%), протромбиновым индексом ниже 40%, количеством тромбоцитов меньше 40 000 в 1 мм³, уровнем креатинина выше 3 мг% и суточной экскрецией натрия менее 10 ммоль (см. табл. 9-6).

Полное удаление асцитической жидкости при­водит к гиповолемии и повышению уровня рени­на в плазме [20]. Степень нарушения функции почек зависит от тяжести заболевания печени и определяет выживаемость больных.

Инфузия альбумина предупреждает развитие гиповолемии. Введение менее дорогих плазмоза­менителей, таких как декстран 70 [15] и гемацель, не столь эффективно.

Выводы

Парацентез — безопасное, экономически выгод­ное лечение асцита при циррозе печени [5]. Проти­вопоказаниями к нему являются терминальная ста­дия болезни и почечная недостаточность. Внутри­венная инфузия бессолевого альбумина возмещает потерю белка при удалении асцитической жидкости.

Нужно помнить, что удаление определённого количества асцитической жидкости приводит лишь к уменьшению живота, а не к излечению асцита. Парацентез должен проводиться на фоне адекват­ной бессолевой диеты и диуретической терапии.

Резистентный асцит [4]

Резистентный асцит не уменьшается или реци­дивирует (например, после парацентеза), несмотря на низкосолевую диету (50 ммоль натрия в сутки) и интенсивную диуретическую терапию (спиронолак­тон по 400 мг/сут и фуросемид по 160 мг/сут в те­чение недели). При этом уменьшение массы тела не превышает 200 г в сутки, а суточная экскреция натрия — 50 ммоль.

О резистентном асците говорят также в тех слу­чаях, когда осложнения диуретической терапии не позволяют назначать диуретики в эффективных дозах. Почечная недостаточность, печёночная эн­цефалопатия и выраженные электролитные нару­шения могут являться противопоказаниями к на­значению диуретической терапии.

Ультрафильтрация и реинфузия асцитической жидкости [44]

Аппарат для автоматической ультрафильтрации удаляет асцитическую жидкость через катетер для перитонеального диализа. Затем она проходит че­рез ультрафильтр, пропускающий молекулы с мо­лекулярной массой менее 50 000 кДа. В кровь боль­ного возвращается концентрат, содержащий в 2—4 раза больше белка, чем в асцитической жидкости. За сутки может быть удалено до 13 л асцитической жидкости. Эта процедура требует специального оборудования, однако она значительно сокращает время пребывания больного в стационаре.