Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование

Первые попытки создания внутрипеченочных портосистемных шунтов у собак [126] и у человека [27] оказались неудачными, поскольку создаваемое с помощью баллона сообщение между печёночной и воротной веной быстро закрывалось. Сохранение проходимости шунта оказалось возможным при использовании расправляющегося стента Palmaz, который устанавливают между внутрипеченочной ветвью воротной вены и ветвью печёночной вены (рис. 10-63 и 10-64) [28, 125, 128, 143, 178].

Обычно ТВПШ выполняют для остановки кро­вотечения из варикозно-расширенных вен пище­вода или желудка. Однако, прежде чем прибег­нуть к этому методу лечения, необходимо убедить­ся в безуспешности других методов, в частности склеротерапии и введения вазоактивных препа­ратов [58]. При продолжающемся кровотечении результаты оказываются неблагоприятными. Про­цедуру проводят под местной анестезией после премедикации седативными препаратами. Под контролем УЗИ выявляют бифуркацию воротной вены. Через яремную вену катетеризируют сред­нюю печёночную вену, и через этот катетер про­водят иглу в ветвь воротной вены. Через иглу ус­танавливают проводник и по нему вводят кате­тер. Иглу извлекают и определяют градиент давления в воротной вене. Пункционный канал расширяют баллоном, после чего выполняют ан­гиографию. Затем вводят металлический баллон­ный расправляющийся стент Palmaz либо само­расправляющийся металлический стент Wallstent (42—68), имеющий диаметр 8—12 мм [73]. Диа­метр стента подбирают таким образом, чтобы гра­диент портального давления оказался ниже 12 мм рт.ст. Если портальная гипертензия сохраняется, параллельно первому можно установить второй стент [571. Всю процедуру выполняют под контролем УЗИ. Она длится 1—2 ч. ТВПШ не мешает в последующем трансплантации печени.

Рис. 10-63. ТВПШ. Между воротной и печёночной веной установлен расправляющийся металлический стент, созда­ющий внутрипеченочный портосистемный шунт.

Рис. 10-64. ТВПШ. Портальная венография выявила порто-печёночный шунт, смещения стента нет (указано стрелкой).

ТВПШ — технически сложное вмешательство. При достаточном опыте персонала его удаётся вы­полнить в 95% случаев [127|. Тем не менее, по дан­ным одного исследования, технические трудности, ранний рецидив кровотечения, стенозирование и тромбоз шунта потребовали повторного ТВПШ в период одной госпитализации больного в 30% слу­чаев [58]. В 8% случаев даже после повторного вме­шательства остановить кровотечение не удалось.

Летальность при установлении стента составля­ет менее 1%, а летальность за 30 сут — от 3% до 13% [74]. Вмешательство может осложниться кровотечением — внутрибрюшным, билиарным или под капсулу печени. Возможно смещение стен­та, а стент Wallstent приходится расправлять до прежнего состояния с помощью петли [132].

Часто развивается инфекция, которая может привести к смерти. Следует профилактически вво­дить антибиотики [II]. При нарушении функции почек и после внутривенного введения большого количества контрастного вещества может разви­ваться почечная недостаточность. Стальная сетка стента может повреждать эритроциты и вызывать внутрисосудистый гемолиз [134]. При ошибочной установке стента в правую печёночную артерию развивается инфаркт печени [81]. Гиперспленизм после шунтирования сохраняется [133].

Стеноз и окклюзия стента. Низкий градиент дав­ления между воротной и печёночной веной спо­собствует развитию окклюзии. Наиболее важная причина закрытия стента — низкий кровоток по нему. Важно контролировать проходимость стента в динамике. Это можно делать путём обычной пор­тографии или допплеровского [82] и дуплексного УЗИ [56], которые дают полуколичественную оцен­ку функционального состояния шунта. Окклюзия шунта часто приводит к рецидиву кровотечения из варикозно-расширенных вен.

Ранняя окклюзия стента наблюдается в 12% слу­чаев, обычно бывает обусловлена тромбозом и свя­зана с техническими трудностями при его установ­ке [58]. Поздние окклюзии и стеноз связаны с чрез­мерными изменениями интимы участка печёночной вены, соединённого со стентом [28]. Чаще они встре­чаются у больных группы С по Чайлду. Стеноз и окклюзия стента развиваются у трети больных в течение 1 года и у двух третей в течение 2 лет [82]. Частота этих осложнений зависит от эффективнос­ти диагностики. При окклюзии стента его ревизию производят под местной анестезией. Можно рас­ширить просвет стента путём чрескожной катете­ризации либо установить другой стент [74].

Остановка кровотечения. ТВПШ приводит к сни­жению портального давления приблизительно на 50%. Если кровотечение вызвано портальной ги­пертензией, то оно останавливается независимо от того, локализуется ли кровоточащая вена в пище­воде, желудке или кишечнике. Это особенно важно при кровотечениях, не останавливающихся после склеротерапии и возникающих на фоне сниженной функции печени. ТВПШ более эффективно сни­жает частоту рецидивов кровотечения, чем склеротерапия [21], однако его влияние на выживаемость незначительное [92, 127]. Частота рецидивов кро­вотечения через 6 мес составляет от 5% [134] до 19% [73], а через 1 год - 18% [127].

Энцефалопатия после ТВПШ. Наложение несе­лективного портосистемного шунта бок в бок вы­зывает уменьшение портального кровоснабжения печени, поэтому после ТВПШ функция печени ухудшается [85]. Неудивительно, что частота раз­вития энцефалопатии после этого вмешательства почти такая же (25-30%), как после хирургичес­кого портокавального шунтирования [138]. У 9 из 30 больных с установленным стентом отмечено 24 эпизода печёночной энцефалопатии, и у 12% они возникли de novo [134]. Риск развития печёночной энцефалопатии зависит от возраста больного, груп­пы по Чайлду и размеров шунта [124[. Энцефало­патия наиболее выражена в течение первого меся­ца после операции. При спонтанном закрытии стента она уменьшается. Её можно уменьшить ус­тановлением в функционирующий внутрипеченоч­ный стент другого стента меньшего размера. Рези­стентная энцефалопатия является показанием к трансплантации печени [85].

Гипердинамический тип кровообращения, свой­ственный циррозу, после ТВПШ усугубляется. Увеличиваются сердечный выброс и объём цирку­лирующей крови [5|. Возможен застой крови во внутренних органах. Если больной страдает сопут­ствующим заболеванием сердца, возможно разви­тие сердечной недостаточности.

Другие показания. Внутрипеченочный стент, ус­танавливаемый при ТВПШ, представляющий со­бой портосистемный шунт, наложенный конец в бок, позволяет уменьшить асцит у больных груп­пы В по Чайлду. В контролируемых исследовани­ях, однако, он оказался не более эффективным, чем традиционные методы лечения, и не увеличи­вал выживаемость [79].

При гепаторенальном синдроме ТВПШ улучшает состояние больных и повышает их шансы дождать­ся трансплантации печени [13, 102].

ТВПШ эффективно при асците и хроническом синдроме Бадда—Киари [103].

Выводы. ТВПШ — действенный метод останов­ки острого кровотечения из варикозно-расширен­ных вен пищевода и желудка при неэффективнос­ти склеротерапии и вазоактивных препаратов. Его применение при рецидивирующем кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода, веро­ятно, должно быть ограничено случаями печёночно-клеточной недостаточности, при которых пла­нируется трансплантация печени.

Метод технически сложен и требует определён­ного опыта. Стойкому лечебному эффекту препят­ствуют такие осложнения, как окклюзия стента и развитие печёночной энцефалопатии. ТВПШ — более простой метод лечения и вызывает меньше осложнений, чем хирургическое наложение портосистемного шунта. Можно ожидать, что ослож­нении в отдалённом периоде после установки стен­та будут аналогичны наблюдаемым при хирурги­ческом наложении шунтов.

Трансплантация печени

При циррозе печени и кровотечении из варикоз­но-расширенных вен причиной смерти может быть не сама кровопотеря, а печёночно-клеточная недо­статочность. В этих случаях единственным выхо­дом является трансплантация печени. Выживаемость после трансплантации не зависит от того, проводи­лась ли ранее склеротерапия или портосистемное шунтирование (61). Выживаемость после склеротерапии с последующей трансплантацией печени выше, чем только после склеротерапии (рис. 10-65) |3|. Это, возможно, объясняется тем, что в центры трансплантации направлялись больные с меньшей степенью риска. Неостанавливаемое кровотечение из варикозно-расширенных вен и терминальная стадия заболеваний печени являются показанием к трансплантации этого органа [39].

Наложенный ранее портокавальный шунт техни­чески затрудняет трансплантацию, особенно если при этом проводились манипуляции на воротах печени. Спленоренальные и мезентерикокавальные шунты, а также ТВПШ не являются противопока­занием к трансплантации печени.

После трансплантации большинство гемодина­мических и гуморальных изменений, вызванных циррозом, подвергается обратному развитию [99]. Кровоток по непарной вене нормализуется мед­ленно, что свидетельствует о медленном закрытии коллатералей воротной вены.