Синдром портальной гипертензии — одно из проявлений гипердинамического типа кровообращения с повышением сердечного выброса и уменьшением периферического сопротивления. При этом синдроме значительно изменяется активность вегетативной нервной системы. Вовлечение множества гормональных факторов указывает на возможность фармакологического воздействия на те или иные проявления портальной гипертензии. Теоретически давление (и кровоток) в воротной вене можно уменьшить путём снижения сердечного выброса, уменьшения притока крови путём вазоконстрикции внутренних органов, дилатации вен внутренних органов, снижения внутрипеченочного сосудистого сопротивления или, наконец, хирургического портокавального шунтирования (рис. 10-66). Следует стремиться сохранить кровоснабжение печени и её функцию, поэтому более предпочтительны методы снижения давления путём уменьшения сосудистого сопротивления, чем путём уменьшения кровотока.
Рис. 10-65. Результаты трансплантации печени при циррозе в зависимости от наличия или отсутствия кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода в анамнезе [43].
|
|
Снижение сердечного выброса
Снижения сердечного выброса можно достичь, блокируя b1-адренорецепторы миокарда. Частично такой эффект даёт пропранолол. Метопролол и атенолол — кардиоселективные блокаторы — уменьшают давление в воротной вене менее эффективно, чем пропранолол.
Снижение кровотока по воротной вене
Применение вазопрессина, терлипрессина, соматостатина и пропранолола, вызывающих сокращение сосудов во внутренних органах, уже обсуждалось.
Портальные и внутрипеченочные вазодилататоры
Гладкие мышцы воротной вены содержат a1-адренорецепторы. Вероятно, портосистемные коллатерали уже расширены максимально, мышечный слой в них развит слабо. Они слабее, чем крупные вены, реагируют на сосудорасширяющие стимулы. Значительное сокращение сосудов портальной системы вызывает серотонин, действуя через S2-рецепторы. Чувствительность коллатералей к серотонину может быть повышена. Ингибитор серотонина кетансерин вызывает при циррозе снижение портального давления [166]. Его широкому применению в качестве гипотензивного препарата препятствуют побочные эффекты, в том числе энцефалопатия.
При циррозе печени можно воздействовать также на тонус мышц венозной стенки. На изолированной перфузируемой печени показано, что повышение сосудистого сопротивления в воротной вене можно снижать вазодилататорами, в том числе простагландином Е1 и изопреналином [9]. По-видимому, их действие направлено на сократительные миофибробласты. Снижение портального давления возможно при приёме нитроглицерина, 5-изосорбида динитрата или мононитрата и, вероятно, обусловлено системной вазодилатацией. Кроме того, эти препараты вызывают небольшое снижение внутрипеченочного сопротивления в изолированной печени |90| и при циррозе [98].
|
|
Рис. 10-66. Давление в воротной вене можно снижать путём снижения артериального давления, висцеральной вазоконстрикции, дилатации вен воротной системы и снижения внутрипеченочного сосудистого сопротивления.
Показано, что верапамил — блокатор кальциевых каналов — уменьшает градиент давления в воротной вене и внутрипеченочное сопротивление [70]. Однако это его действие не удалось доказать при назначении больным циррозом печени. При алкогольном циррозе повышена активность симпатической нервной системы. Внутривенное введение больным с алкогольным циррозом печени клонидина — агониста a-адренорецепторов центрального действия — приводило к снижению постсинусоидального сосудистого сопротивления [95]. Снижение системного артериального давления ограничивает применение этого препарата.