Портосистемное шунтирование

(рис. 10-60)

Портосистемное шунтирование выполняют с це­лью снижения давления в воротной вене, поддер­жания общего печёночного и, в частности, порталь­ного кровотока и, самое главное, для снижения риска печёночной энцефалопатии, осложняющей портальную гипертензию. Ни один из существую­щих в настоящее время методов шунтирования не позволяет полностью достичь этой цели. Выживае­мость больных определяется функциональным ре­зервом печени, так как после шунтирования печёночно-клеточная функция ухудшается.

Портокавальное шунтирование

В 1877 г. Экк [38] впервые выполнил портока­вальное шунтирование на собаках; в настоящее время это наиболее эффективный метод уменьше­ния портальной гипертензии.

Воротную вену соединяют с нижней полой ве­ной либо конец в бок с перевязкой воротной вены, либо бок в бок, не нарушая её непрерывности. Дав­ление в воротной и печёночной венах снижается, а в печёночной артерии увеличивается кровоток.

Соединение конец в бок, вероятно, обеспечива­ет более выраженное снижение давления в ворот­ной вене, составляющее примерно 10 мм рт.ст. Технически эту операцию выполнить проще.

В настоящее время портокавальный шунт накла­дывают редко, поскольку он часто осложняется энцефалопатией. Уменьшение печёночного крово­тока ухудшает функцию печени. Это затрудняет в последующем трансплантацию этого органа. К на­ложению портокавального шунта по-прежнему при­бегают после остановки кровотечения, при хоро­шем функциональном резерве печени, при отсут­ствии возможности наблюдать за больным в специализированном центре или если имеется риск кровотечения из варикозно-расширенных вен же­лудка. Оно показано также на начальных стадиях ПБЦ, при врождённом фиброзе печени с сохран­ной функцией гепатоцитов и обструкции воротной вены в области ворот печени.

После портокавального шунтирования уменьша­ется вероятность асцита, спонтанного бактериаль­ного перитонита и гепаторенального синдрома.

При оценке показаний к шунтированию важное значение имеют указание в анамнезе на кровоте­чение из варикозно-расширенных вен пищевода, наличие портальной гипертензии, сохранность во­ротной вены, возраст моложе 50 лет, отсутствие в анамнезе эпизодов печёночной энцефалопатии, принадлежность к группе А или В по Чайлду. У больных старше 40 лет выживаемость после опе­рации ниже и в 2 раза повышается частота разви­тия энцефалопатии.

Рис. 10-60. Варианты портосистемного шунтирования для устранения портальной гипертензии.

Мезентерикокавальное шунтирование

При мезентерикокавальном шунтировании шунт из дакронового протеза вшивают между верхней брыжеечной и нижней полой веной (рис. 10-61).

Рис. 10-62. Дистальный спленоренальный шунт. Перевяза­ны вены, через которые заполняются варикозно-расширен­ные вены пищевода: венечная вена желудка, правая желу­дочная вена, правая желудочно-сальниковая вена. Нaлoжeн спленоренальный шунт с сохранением селезёнки. Возмо­жен ретроградный кровоток по коротким желудочным ве­нам. Кровоток по воротной вене сохраняется.

Техника операции проста. Просвет воротной вены не закрывается, но кровоток по ней становится незначительным. Со временем часто происходит окклюзия шунта, после которой возможны реци­дивы кровотечения [36]. Мезентерикокавальный шунт не усложняет трансплантацию печени в пос­ледующем.

Селективное «дистальное» спленоренальное шунтирование (рис. 10-62)

При селективном спленоренальном шунтирова­нии пересекают варикозно-расширенные вены в области желудочно-пищеводного перехода, в резуль­тате кровь направляется через короткие желудочно-селезёночные вены в селезёночную вену, анастомозированную с левой почечной. Предполагалось, что кровообращение в воротной вене при этом со­хранится, но, как оказалось, этого не происходит.

Предварительные результаты операции были удов­летворительными; смертность составляла 4,1%, час­тота развития энцефалопатии — 12%, 5-летняя вы­живаемость — 49%. В последующем в более круп­ном рандомизированном исследовании у больных с алкогольным циррозом печени установлено, что смертность и частота развития энцефалопатии при этом не отличаются от аналогичных показателей при неселективном спленоренальном шунтировании. При неалкогольном циррозе получены более благопри­ятные результаты, особенно в тех случаях, когда ва­рикозное расширение вен желудка являлось основ­ной проблемой [94]. Кроме того, применение этого метода оправдан при кровотечении из варикозно-расширенных вен при шистосомозе, нецирротичес­кой портальной гипертензии с расширенной селезё­ночной веной. Операция не мешает проведению в последующем трансплантации печени.

Техника дистального спленоренального шунтиро­вания сложна, и хирургов, владеющих ею, немного.