О синдроме Бадда—Киари следует думать прежде всего при появлении асцита в сочетании с увеличением печени и её болезненностью у больного со склонностью к тромбозу, страдающего раком печени или прилежащих к ней органов, а также у женщин, принимающих пероральные контрацептивы. Установление диагноза и определение прогноза, выбор правильной тактики лечения возможны только в случае правильно установленного уровня обструкции сосуда. С этой целью используют рентгенологический и другие методы визуализации.
Необходимо исключить сердечную недостаточность и констриктивный перикардит. Наличие напряжённого асцита само по себе может вызвать повышение давления в яремных венах и смещение верхушки сердца. Миксома предсердий также служит источником диагностических ошибок.
Для исключения цирроза печени прибегают к её биопсии. Содержание белка в асцитической жидкости при циррозе ниже, чем при синдроме Бадда—Киари.
Редкой причиной асцита является тромбоз воротной вены; при этом отсутствуют желтуха и выраженное увеличение печени.
Рис. 11-13. На компьютерной томограмме без контрастирования определяются хвостатая доля печени (указана стрелкой) и соседние участки паренхимы со сниженным кровоснабжением.
Рис. 11-14. На МР-томограмме при синдроме Бадда-Киари видны негомогенная печень (П), аорта (А) и нижняя полая вена (В). Увеличенная хвостатая доля (указана стрел кон) сдавливает с боков нижнюю полую вену.
У больных с тромбозом нижней полой вены определяется расширение вен брюшной стенки без признаков асцита. При окклюзии почечной вены обнаруживают выраженную альбуминурию. Тем не менее возможно сочетание тромбоза нижней полой и печёночных вен.
Дифференциальный диагноз с метастазами в печень проводят на основании клинической картины и данных биопсии печени.
Прогноз
Острая форма синдрома обычно приводит к печёночной коме и смерти больного. Возможно распространение тромбоза на воротную и брыжеечные вены с развитием инфаркта кишечника. Продолжительность жизни больных с длительно текущим ограниченным процессом при проведении симптоматической терапии достигает нескольких лет [9].
Прогноз определяется этиологией синдрома, распространённостью окклюзии и возможностью её устранения. Множественный тромбоз сосудов разного калибра обычно обнаруживают у больных с тромбофилией, например вследствие эритремии. При этом могут поражаться нижняя полая и воротная вены.
Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода обычно приводит к смерти больного.
Продолжительность жизни больных с хроническим течением синдрома составляет месяцы и даже годы (до 22 лет).
Эффект медикаментозной терапии непродолжительный.
Лечение
В раннем периоде роль фибринолитической терапии не установлена. В отдалённые сроки у больных со склонностью к тромбозу можно применять антикоагулянты.
У больных с эритремией или тромбоцитозом для снижения концентрации гемоглобина и количества тромбоцитов используют кровопускания или цитостатические препараты.
Лечение асцита включает диету с ограничением натрия, диуретики и парацентез. В тяжёлых случаях необходимость неуклонного повышения доз сильных диуретиков в конечном счёте приводит к гибели больного от истощения или почечной недостаточности. При наблюдении за 19 такими больными, несмотря на лечение диуретиками и диетой, в течение 3,5 лет погибли 17 больных [42]. Однако при более лёгком течении эффект терапии может развиваться постепенно и со временем интенсивность лечения уменьшается. У некоторых больных проводят перитонеовенозное шунтирование по Ле Вину, хотя шунт часто закрывается.
Определение сроков хирургического лечения представляет немалые трудности. С одной стороны, возможно дальнейшее развитие системы коллатеральных сосудов, а с другой — отдалённые результаты терапии настолько неудовлетворительны, что с течением времени шансы больного на благополучный исход операции снижаются.
Искусственные портокавальные анастомозы
Портокавальные анастомозы формируют у больных с клинически выраженным синдромом Бадда—Киари и нормальной проходимостью воротной вены. Их накладывают с целью снижения давления в сосудах печени. При этом изменяется направление кровотока по воротной вене, которая становится путём оттока крови от печени.
Наложение анастомозов оправдано только у больных с сохранённой синтетической функцией печени |39[. В целом ею результаты неудовлетворительны, ччо объясняется тромбозом шунтов, особенно у больных с нарушениями в системе крови. По статистическим данным, у больных с нормальной проходимостью анастомозов 5-летняя выживаемость составляет 87%, при тромбозе шунта она снижается до 39% [33]. Вероятность тромбоза возрастает при длительно текущем процессе.
При портокавальных анастомозах отмечается постепенное ухудшение функции печени, в связи с чем становится необходимой трансплантация печени |39].
Вследствие увеличения хвостатой доли печени давление в подпечёночном отделе нижней полой вены начинает расти и может превысить давление в воротной вене. Давление в нижней полой вене более 20 мм рт.ст, является препятствием для операции наложения анастомоза. Массивная хвостатая доля печени создаёт анатомическую преграду, затрудняя доступ к воротной вене. Чрескожная установка металлического расправляющегося стента в нижнюю полую вену и уменьшение таким образом её сдавления хвостатой долей печени в предоперационном периоде способствуют более длительному сохранению проходимости наложенного анастомоза 118].
При одновременной окклюзии нижней полой и воротной вен функционирование шунтов невозможно; при этом трансплантация печени возможна только у больных с проходимой брыжеечной веной.
Наложение портокавального анастомоза бок в бок — эффективный и надёжный, хотя технически сложный метод [32].
Наложение мезентерикокавального шунта. Некоторым хирургам удаётся достигнуть хороших результатов. Такой шунт не препятствует трансплантации печени в дальнейшем.
Мезентерикоатриальный анастомоз накладывают у больных с обструкцией нижней полой вены. Анастомоз между верхней брыжеечной веной и правым предсердием накладывают с помощью сосудистого трансплантата (рис. 11-15) f24].
Чреспредсердная мембранотомия. Возможно хирургическое устранение соединительнотканных перегородок в просвете нижней полой вены путём их рассечения или разрыва пальцем.
Трансъюгулярное внутрипеченочное портокавальное шунтирование с помощью стентов (ТВПШ) применяют при остром тромбозе печёночных вен и у больных, у которых возможно введение катетера в печёночную вену [31 ]. У больных с синдромом Бадда—Киари в отдалённом периоде существует высокая вероятность тромбоза шунта.
Рис. 11-15. Ангиограмма при синдроме Бадда—Киари. Декомпрессия портального русла с помощью мезентерикоатриального шунтирования (указано стрелкой).
Чрескожная баллонная ангиопластика
Чрескожную баллонную ангиопластику применяют у больных с соединительнотканными мембранами в просвете нижней полой вены (рис. 11-16— 11-18), а также при обструкции печёночных вен после трансплантации печени [51]. Балонная ангиопластика играет особенно важную роль у больных с изменённым надпечёночным отделом нижней полой вены. Как правило, проводят многократные дилатации [28], после которых возможна установка металлических стентов [49]. Обычно стентирование выполняют при неудачной ангиопластике.
Рис. 11-16. Печёночная венограмма при синдроме Бадда— Киари, развившемся вследствие обструкции правой печёночной вены. Давление в правой печёночной вене составляет 24 мм рт.ст, дистальнее и 7 мм рт.ст, проксимальнее места обструкции.
Баллонная ангиопластика имеет большое значение при обструкции нижней полой вены [25].
Трансплантация печени
Трансплантация печени показана больным в терминальной стадии заболевания печени при неэффективности лекарственного лечения и ангиопластики. В связи со склонностью таких больных к тромбозу синдром Бадда—Киари часто рецидивирует. Необходимо назначение антикоагулянтов в ранние сроки после операции [3, б]. Исходы операции такие же, как при наложении портокавальных анастомозов при других заболеваниях. К концу первого года после операции в живых остаются 86% больных, через 3 года — 76% [39]. Выбор метода хирургического лечения следует проводить в соответствии с ведущим в картине болезни симптомом. У больных с преобладанием признаков портальной гипертензии показаны вмешательства по снижению давления в венозной системе печени. При преобладании печёночно-клеточной недостаточности показана трансплантация печени [36].
Веноокклюзионная болезнь описана в главе 18.
Рис. 11-17. Рентгенограмма того же больного (см. рис. 11-16). Баллон, раздутый в суженном участке правой печёночной вены, расправляет его.