Факторы, определяющие выраженность желтухи

Даже при полной обструкции жёлчных путей выраженность желтухи может варьировать. Вслед за быстрым повышением уровень билирубина в сыворотке приблизительно через 3 нед начинает снижаться, даже если обструкция сохраняется. Вы­раженность желтухи зависит как от выработки жёл­чного пигмента, так и от экскреторной функции почек. Скорость образования билирубина из гема может меняться; при этом возможно образование, помимо билирубина, и других продуктов, которые не вступают в диазореакцию. Билирубин, в основ­ном неконъюгированный, может также выделять­ся из сыворотки слизистой оболочки кишечника.

При длительном холестазе кожа приобретает зе­леноватый оттенок, вероятно вследствие отложения биливердина, не участвующего в диазореакции (Ван ден Берга), а возможно, и других пигментов.

Конъюгированный билирубин, способный раст­воряться в воде и проникать в жидкости тела, вы­зывает более выраженную желтуху, чем неконъю­гированный. Внесосудистое пространство тела больше, чем внутрисосудистое. Поэтому печёночно-клеточная и холестатическая желтуха обычно более интенсивная, чем гемолитическая.

Классификация желтухи

Существует 4 механизма развития желтухи (рис. 12-5). Во-первых, возможно повышение на­грузки билирубином на гепатоциты. Во-вторых, могут нарушаться захват и перенос билирубина в гепатоцит. В-третьих, может нарушаться процесс конъюгации. И наконец, может нарушаться экск­реция билирубина в жёлчь через канальцевую мем­брану либо развиваться обструкция более крупных жёлчных путей.

Выделяют 3 типа желтухи (рис. 12-6 и 12-7): надпечёночную, печёночную (печёночно-клеточную) и подпечёночную, или холестатическую. Эти типы желтухи, особенно печёночная и холестатическая, имеют во многом сходные проявления.

Надпечёночная желтуха. Уровень общего билиру­бина в сыворотке повышается, активность сыворо­точных трансаминаз и ЩФ сохраняется в пределах нормы. Билирубин представлен в основном неконъ­югированной фракцией. В моче билирубин не выявляется. Этот тип желтухи развивается при гемоли­зе и наследственных нарушениях обмена билирубина.

Рис. 12-5. Клиническое значение нарушения различных стадий транспорта билирубина от его образования из гема до экскреции в жёлчь в составе мицелл.

Печёночная (печёночно-клеточная) желтуха (см. главы 16 и 18) обычно развивается быстро и имеет оранжевый оттенок. Больных беспокоят выражен­ная слабость и утомляемость. Печёночная недоста­точность может быть выражена в разной степени. При лёгкой печёночной недостаточности можно выявить лишь незначительные нарушения психичес­кого статуса, более выраженная печёночная недо­статочность сопровождается появлением «хлопаю­щего» тремора, спутанности сознания и комы. Не­большая задержка жидкости может проявиться лишь увеличением массы тела, при значительной задер­жке жидкости появляются отёки и асцит. Вслед­ствие нарушения синтеза печенью факторов свёр­тывания крови возможны кровоподтёки, как после венопункций, так и спонтанные. При биохимичес­ком исследовании выявляют повышение активнос­ти сывороточных трансаминаз; при длительном те­чении заболевания возможно также снижение уров­ня альбумина в сыворотке.

Рис. 12-6. Классификация желтухи.

Холестатическая желтуха (см. главу 13) разви­вается при нарушении поступления жёлчи в две­надцатиперстную кишку. Значительного наруше­ния состояния больного (помимо симптомов ос­новного заболевания) не происходит, отмечается интенсивный зуд. Желтуха прогрессирует, в сыво­ротке повышаются уровень конъюгированного би­лирубина, активность печёночной фракции ЩФ, ГГТП, а также уровень общего холестерина и конъ­югированных жёлчных кислот. Вследствие стеато­реи уменьшается масса тела и нарушается всасы­вание витаминов А, Д, Е, К, а также кальция.

Диагностика желтухи

(табл. 12-1, 12-2)

Большое значение в установлении диагноза при желтухе имеют тщательно собранный анамнез, клиническое и лабораторное обследование и био­химический и клинический анализ крови. Необ­ходимо исследование кала, которое должно вклю­чать анализ на скрытую кровь. При исследовании мочи следует исключить повышение содержания билирубина и уробилиногена. Дополнительные ме­тоды исследования — ультразвуковое исследова­ние (УЗИ), биопсию печени и холангиографию (эндоскопическую или чрескожную) — применяют по показаниям в зависимости от типа желтухи.

Таблица 12-1. Начальные этапы диагностики при желтухе

Анамнез и физическое обследование Анализ мочи, кала

Биохимические показатели сыворотки Билирубин АсАТ

ЩФ, ГГТП Альбумин

Количественное определение иммуноглобулинов Общеклинические показатели крови Уровень гемоглобина, количество лейкоцитов, тромбоцитов Мазок крови

Протромбиновое время (до и после внутримышечного вве­дения витамина К) Обзорная рентгенография грудной клетки

Рис. 12-7. Классификация желтухи и её причины.

Анамнез

Выясняют профессию больного; особенно важно установить, не связана ли работа больного с кон­тактом с крысами, которые являются переносчи­ками лептоспир (болезнь Вейля), а также с потреб­лением алкоголя.

Важное значение имеет национальная принадлеж­ность больного. Например, у выходцев из стран Средиземноморья, Африки или Дальнего Востока можно заподозрить носительство HBV и HCV.

При изучении семейного анамнеза учитывают указание на желтуху, гепатит, анемию, а также спленэктомию и холецистэктомию у близких род­ственников. Отягощённый семейный анамнез об­легчает диагностику гемолитической желтухи, на­следственной гипербилирубинемии, гепатита и желчнокаменной болезни.

Выясняют, не было ли контактов с желтушны­ми больными, особенно в яслях, лагерях, боль­ницах и школах, с больными отделений гемодиа­лиза и наркоманами. Диагностическое значение могут иметь указания на инъекции в течение пос­ледних 6 мес, например переливание крови или плазмы, взятие крови на анализ, введение нарко­тиков, постановка туберкулиновой пробы, татуи­ровки, а также зубоврачебные вмешательства. Важны также указания на употребление в пищу ракообразных, а также на поездки в регионы, энде­мичные по гепатиту. Выясняют, не принимает ли больной лекарств, которые могут вызвать разви­тие желтухи.

Наличие в анамнезе диспепсии, жёлчной коли­ки и непереносимости жиров позволяет подозре­вать холедохолитиаз.

Развитие желтухи после операций на жёлчных путях возможно при оставленных камнях, травма­тической стриктуре жёлчного протока, а также при гепатите. Причиной желтухи после удаления зло­качественных новообразований могут быть мета­стазы в печень.

Таблица 12-2. Основные показатели при наиболее частых заболеваниях, проявляющихся желтухой

	Камни в общем жёлчном протоке	Рак области дуоденаль­ного сосочка	Острый вирусный гепатит	Холестатическая ле­карственная желтуха
Анамнез	Диспепсия, предшеству­ющие колики	Без особенностей	Часто указания на кон­такт с больными, инъек­ции, переливания крови	Приём лекарств
Боль	Постоянная боль в эпи­гастральной области, жёлчная колика; воз­можно отсутствие боли	Постоянная боль в эпи­гастральной области, в спине; возможно отсут­ствие боли	Боль в области печени; возможно отсутствие боли	Боль отсутствует
Зуд	+	+	Преходящий	+
Скорость развития жел­тухи	Развивается медленно	Развивается медленно	Развивается быстро	Развивается быстро
Особенности желтухи	«Флуктуирующая» или постоянная	Развивается в большин­стве случаев, но не все­гда	Развивается быстро, за­тем медленно уменьша­ется по мере выздоров­ления	Выражена в различ­ной степени, обычно мягкая
Уменьшение массы тела	Небольшое или умерен­ное	Прогрессирующее	Небольшое	Небольшое
Обследование
Аллергические проявле­ния	Часто у тучных женщин	Старше 40 лет	Обычно у молодых лиц	Часто у пожилых женщин, у больных с психозами
Выраженность желтухи	Умеренная	Значительная	Различная	Различная, иногда сопровождается высыпаниями
Асцит		Редко при метастазах	При тяжёлом и длитель­ном течении
Печень	Увеличена, слегка болез­ненна	Увеличена, безболезнен­на	Увеличена, болезненна	Слегка увеличена
Пальпируемый жёлчный пузырь		+ (иногда)
Болезненность в области жёлчного пузыря	+
Пальпируемая селезёнка		Иногда	У 20% больных
Температура	Повышена	Не всегда	Повышена только в на­чале заболевания	Повышена в начале заболевания
Лабораторные данные
Количество лейкоцитов в крови	Увеличено или нормаль­ное	Увеличено или нормаль­ное	Уменьшено	Нормальное
Лейкоцитарная формула	Повышен процент поли­морфноядерных нейтро­филов		Увеличено количество лимфоцитов	Эозинофилия в нача­ле заболевания
Кал (цвет)	Периодически светлый	Светлый	Различный, от белого до темного	Светлый
Скрытая кровь		+
Моча: уробилиноген или уробилин	+	Нет	Отсутствует в начале заболевания, появляется в дальнейшем	Отсутствует в начале заболевания
Уровень билирубина в сыворотке, мкмоль/л	Обычно 50 - 170	Неуклонное повышение до 250 - 500	Зависит от тяжести бо­лезни	Различный
Активность ЩФ	Более чем в 3 раза выше нормы	Более чем в 3 раза выше нормы	Менее чем в 3 раза выше нормы	Более чем в 3 раза выше нормы
Активность АсАТ	Менее чем в 5 раз выше нормы	Менее чем в 5 раз выше нормы	Более чем в 10 раз выше нормы	Более чем в 5 раз выше нормы
Компьютерная томогра­фия и ультразвуковое ис­следование	Камни в жёлчных путях; возможно расширение жёлчных путей	Расширение жёлчных путей; возможно объём­ное образование	Спленомегалия	Норма

Желтуха при алкоголизме обычно сопровожда­ется такими признаками, как анорексия, тошнота по утрам, понос и небольшое повышение темпе­ратуры тела. Возможна также болезненность уве­личенной печени.

Неуклонное ухудшение общего состояния и уменьшение массы тела характерны для злокаче­ственной опухоли.

Чрезвычайно большое значение имеет характер начала заболевания. Начало с тошноты, анорек­сии, отвращения к сигаретам (у курящих), а также развитие желтухи в течение нескольких часов и её быстрое прогрессирование заставляют подозревать вирусный гепатит или лекарственную желтуху. Холестатическая желтуха развивается медленнее, часто сопровождается стойким зудом. Лихорадка с ознобами свойственна холангиту, связанному с камнями или стриктурой жёлчных путей.

За несколько суток до развития печёночно-клеточной или холестатической желтухи моча темне­ет, а кал становится светлым. При гемолитичес­кой желтухе цвет кала не изменяется.

При печёночно-клеточной желтухе существенно страдает общее состояние больного; при холеста­тической желтухе единственной жалобой может быть зуд или желтуха, а симптомы обусловлены основным заболеванием, вызвавшим обструкцию.

Мягкая персистирующая желтуха различной интенсивности позволяет предполагать гемолиз. При циррозе желтуха обычно умеренная, варьиру­ет по интенсивности и не сопровождается измене­нием цвета кала, однако при присоединении ост­рого алкогольного гепатита желтуха может быть интенсивной с обесцвечиванием кала.

Боли при жёлчной колике могут продолжаться несколько часов, реже они носит перемежающий­ся характер. Боли в спине или в эпигастральной области могут быть обусловлены раком поджелу­дочной железы.

Обследование (рис. 12-8)

Возраст и пол. Жёлчные камни чаще образуются у рожавших тучных женщин среднего возраста. Распространённость вирусного гепатита А умень­шается с возрастом, однако при вирусном гепати­те В и С эта закономерность не наблюдается. С возрастом увеличивается вероятность обструкции жёлчных путей злокачественной опухолью. Лекар­ственная желтуха у детей развивается очень редко.

Осмотр. Анемия может свидетельствовать о ге­молизе, опухоли или циррозе. При выраженном уменьшении массы тела следует подозревать опу­холь. При гемолитической желтухе кожные покро­вы бледно-жёлтого цвета, при печёночно-клеточной желтухе — с оранжевым оттенком, а при длитель­ной билиарной обструкции приобретают зелёный цвет. При раке поджелудочной железы больные часто сутулятся. У больных алкоголизмом могут на­блюдаться стигмы цирроза печени. Особое внима­ние обращают на органы, в которых может локали­зоваться источник метастазов в печень (молочные железы, щитовидная железа, желудок, толстая и прямая кишка, лёгкие), а также на состояние реги­онарных лимфатических узлов.

Психический статус. Небольшое снижение ин­теллекта с минимальными изменениями личности свидетельствует в пользу печёночно-клеточной жел­тухи. Появление печёночного запаха и «хлопаю­щего» тремора указывает на возможность разви­тия печёночной комы.

Изменения кожи. Кровоподтёки могут свидетель­ствовать о нарушениях свёртывания крови. Разви­вающаяся при циррозе тромбоцитопения может проявляться пурпурой на предплечьях, в подмы­шечных впадинах или на голенях. Другие измене­ния кожи при циррозе включают сосудистые звёз­дочки, пальмарную эритему, белые ногти и выпа­дение волос в местах вторичного оволосения.

При хроническом холестазе можно выявить сле­ды расчесов, пигментацию, вызванную избыточ­ным отложением меланина, изменение пальцев в виде барабанных палочек, ксантомы на веках (ксан­телазмы), разгибательных поверхностях и в склад­ках ладоней, а также гиперкератоз.

Пигментация и язвы на голенях появляются при некоторых формах врождённой гемолитической анемии.

Следует внимательно отнестись к узлам на коже, которые могут оказаться злокачественной опухо­лью. При множественных тромбозах вен исключа­ют рак тела поджелудочной железы. Отёки лоды­жек могут свидетельствовать о циррозе, а также об обструкции нижней полой вены опухолью печени или поджелудочной железы.

Исследование живота. Расширение околопупоч­ных вен — признак усиленного коллатерального кровообращения в системе воротной вены (обыч­но вследствие цирроза). Асцит может развиться в результате цирроза печени или злокачественной опухоли. При значительно увеличенной, бугрис­той печени велика вероятность рака этого органа. Небольшие размеры печени свидетельствуют о тя­жёлом гепатите или циррозе и позволяют исклю­чить внепечёночный холестаз, при котором печень увеличена и имеет гладкую поверхность. У боль­ных алкоголизмом жировая печень и цирроз могут вызвать её равномерное увеличение. Край печени бывает болезненным при гепатите, застойной сер­дечной недостаточности, алкоголизме, бактериаль­ном холангите и иногда при опухолях. Артериаль­ный шум над печенью указывает на острый алко­гольный гепатит или на первичный рак печени.

При холедохолитиазе возможны болезненность жёлчного пузыря и симптом Мэрфи. Пальпируемый увеличенный жёлчный пузырь, иногда видимый в правом подреберье, требует исключения рака под­желудочной железы.

Рис. 12-8. Объективные признаки при желтухе.

Брюшную полость следует тщательно исследо­вать для исключения первичной опухоли. Обяза­тельно ректальное исследование.

Моча и кал. Билирубинурия — ранний признак вирусного гепатита и лекарственной желтухи. От­сутствие в моче уробилиногена позволяет предпо­лагать полную обструкцию общего жёлчного про­тока. Длительная уробилиногенурия, при которой билирубин в моче отсутствует, свидетельствует о гемолитической желтухе.

Ахоличный стул, существующий в течение дли­тельного времени, подтверждает диагноз билиар­ной обструкции. При положительной пробе на скрытую кровь исключают рак печёночно-поджелудочной ампулы, поджелудочной железы, кишеч­ника, а также портальную гипертензию.