Морфологическое исследование

Некоторые изменения обусловлены непосред­ственно холестазом и зависят от его длительности. Морфологические изменения, характеризующие те или иные заболевания, сопровождающиеся холес­тазом, приведены в соответствующих главах.

Макроскопически печень при холестазе увеличе­на, зелёного цвета, с закруглённым краем. На позд­них стадиях видны узлы на поверхности.

При световой микроскопии наблюдается выражен­ный билирубиностаз в гепатоцитах, клетках Купффера и канальцах зоны 3 (рис. 13-7). Могут выяв­ляться «перистая» дистрофия гепатоцитов (обус­ловленная. по-видимому, накоплением жёлчных кислот), пенистые клетки, окружённые скоплени­ями мононуклеарных клеток. Некрозы гепатоци­тов, регенерация и узловая гиперплазия выраже­ны минимально.

В портальных трактах зоны 1 обнаруживается пролиферация дуктул (рис. 13-8) вследствие мито­генного влияния жёлчных кислот. Гепатоциты пре­вращаются в клетки жёлчных протоков и формиру­ют базальную мембрану. Реабсорбция компонен­тов жёлчи клетками протоков может сопровождаться образованием микролитов.

При обструкции жёлчных протоков изменения гепатоцитов развиваются очень быстро. Признаки холестаза выявляются через 36 ч. Вначале наблю­дается пролиферация жёлчных протоков, позднее развивается фиброз портальных трактов. Пример­но через 2 нед степень изменений в печени уже не зависит от продолжительности холестаза. Жёлчные озёрца соответствуют разрывам междольковых жёлчных протоков.

При восходящем бактериальном холангите вы­являются скопления полиморфноядерных лейко­цитов в жёлчных протоках, а также в синусоидах.

Фиброз развивается в зоне 1. При разрешении холестаза фиброз подвергается обратному разви­тию. При расширении фиброза зоны 1 и слиянии участков фиброза смежных зон зона 3 оказывает­ся в кольце соединительной ткани (рис. 13-9 и 13-10). Взаимоотношение печёночной и порталь­ной вен на ранних стадиях заболевания не изме­нено, при билиарном циррозе нарушено. Продол­жающийся перидуктальный фиброз может вести к необратимому исчезновению жёлчных протоков.

Отёк и воспаление зоны 1 связано с жёлчно-лим­фатическим рефлюксом и образованием лейкотрие­нов. Здесь же могут формироваться тельца Мэллори. В перипортальных гепатоцитах при окраске орсеином выявляется медьсвязывающий белок.

Антигены HLA I класса в норме экспрессиру­ются на гепатоцитах. Сообщения об экспрессии на гепатоцитах антигенов HLA II класса противо­речивы. Эти антигены отсутствуют на поверхнос­ти гепатоцитов у здоровых детей, но выявляются у некоторых больных с ПСХ и аутоиммунным пора­жением печени [55].

Рис. 13-7. В расширенных канальцах и в гепатоцитах видна жёлчь. См. также цветную иллюстрацию на с. 772.

Рис. 13-8. Обструкция жёлчного протока. Расширение пор­тальных трактов и пролиферация дуктул (указаны стрел­кой), баллонная («перистая») дистрофия окружающих ге­патоцитов (В). Окраска гематоксилином и эозином, х40. См. также цветную иллюстрацию на с. 772.

При длительном холестазе формируется билиар­ный цирроз. Поля фиброзной ткани в портальных зонах сливаются, приводя к уменьшению размеров долек. Мостовидный фиброз соединяет портальные тракты и центральные участки (см. рис. 13-10), раз­вивается узловая регенерация гепатоцитов. При би­лиарной обструкции истинный цирроз формирует­ся редко. При полном сдавливании общего жёлчного протока раковой опухолью головки поджелудочной железы больные умирают раньше, чем развивается узловая регенерация. Билиарный цирроз, связанный с частичной билиарной обструкцией, формируется при стриктурах жёлчных протоков и ПСХ.

Рис. 13-9. Неустранённая обструкция общего жёлчного про­тока. Пролиферация жёлчных протоков и фиброз порталь­ных трактов, сближение соседних трактов между собой. Накопление жёлчных пигментов в центрозональных облас­тях. Дольковое строение печени сохранено. Окраска гематоксилином и эозином, х67.

Рис. 13-10. Билиарный цирроз. При малом увеличении вы­являются перинодулярный отёк и частично слившиеся узлы — характерные признаки билиарного цирроза. Окраска гематоксилином и эозином, х15. См. также цветную иллюст­рацию на с. 772.

При билиарном циррозе печень имеет большие размеры и более насыщенный зелёный цвет, чем при других видах цирроза. Узелки на поверхности печени чётко очерчены (не имеют вида «съеденных молью»). При разрешении холестаза фиброз пор­тальных зон и скопления жёлчи медленно исчезают.

При электронной микроскопии изменения жёлч­ных канальцев неспецифичны и включают дила­тацию, отёк, утолщение и извитость, потерю мик­роворсинок. Наблюдаются вакуолизация аппарата Гольджи, гипертрофия эндоплазматического рети­кулума, пролиферация лизосом, содержащих медь в соединении с белком. Везикулы вокруг каналь­цев, содержащие жёлчь, придают гепатоцитам «пе­ристый» вид при световой микроскопии.

Все указанные изменения носят неспецифичес­кий характер и не зависят от этиологии холестаза.

Изменения других органов. Селезёнка увеличена и уплотнена вследствие гиперплазии ретикулоэн­дотелиальной системы и увеличения числа моно­нуклеарных клеток. На поздней стадии цирроза печени развивается портальная гипертензия.

Содержимое кишечника объёмное и имеет жир­ный вид. При тотальной обструкции жёлчных пу­тей наблюдается обесцвечивание кала.

Почки отёчны, окрашены жёлчью. В дисталь­ных канальцах и собирательных трубочках обна­руживаются цилиндры, содержащие билирубин. Цилиндры могут быть обильно инфильтрированы клетками, канальцевый эпителий разрушен. Вы­ражены отёк и воспалительная инфильтрация со­единительной ткани. Формирования рубцов не наблюдается.