Вакцины против гепатита В готовят из поверхностной оболочки вируса (HBsAg), которая не является заразной.
Плазменную вакцину производят из плазмы носителей гепатита В. Она высокоэффективна в профилактике гепатита В в группах высокого риска и абсолютно безопасна.
HBsAg экспрессируют в клетках дрожжей. Получающаяся в итоге рекомбинантная дрожжевая вакцина свободна от человеческой плазмы. Она так же безопасна и эффективна, как плазменная вакцина [74].
Вакцины эффективны в профилактике гепатита В у гомосексуалистов, часто меняющих партнёров (рис. 16-22) [75], больных отделений гемодиализа [22], с синдромом Дауна и других умственно отсталых больных [34], медицинских работников [24], детей, рождённых от HBsAg-положительных матерей [74, 84], и восприимчивых к гепатиту жителей Аляски [54].
Таблица 16-7. Контингент, подлежащий вакцинации против гепатита В
Хирурги и стоматологи, а также студенты-медики
Сотрудники больниц и лабораторий, контактирующие с кровью
Больные и сотрудники онкологических, гематологических, гепатологических, нефрологических, психиатрических отделений
Больные с психическими расстройствами
Случайный контакт с HBsAg-положительной кровью
Тесные семейные и половые контакты с HBsAg-положительными носителями
Дети, рождённые от HBsAg-положительных матерей
Дети при осуществлении расширенной программы иммунизации
Наркоманы
Мужчины-гомосексуалисты
Лица, направляющиеся в районы высокого риска
Таблица 16-8. Профилактика гепатита у лиц, имевших случайный контакт с кровью, которая могла быть инфицированной
• Проверяют донорскую кровь на HBsAg, а также кровь лиц, имевших контакт с кровью, на HBsAg и анти-НВс.
• Вводят одномоментно 0,06 мл/кг гипериммунного глобулина и первую дозу вакцины против гепатита В.
HBsAg | Анти-НВс | Дальнейший комплекс мероприятий в отношении имевшего контакт с кровью | ||
Имевшие контакт с кровью | + | + | Не требуется (имеется стойкий иммунитет) | |
Донор | + | Продолжают курс вакцинации | ||
— | Не требуется, либо продолжают вакцинацию, если в дальнейшем существует угроза заражения | |||
Рис. 16-22. Эффективность вакцины против гепатита В. Результаты исследования двойным слепым методом эффективности вакцинации против гепатита В у 1083 мужчин-гомосексуалистов. Случаи заболевания у получивших плацебо (а) и вакцину (б) на протяжении более 735 сут. Стрелками указаны моменты первой и второй инъекций.
Таблица 16-9. Вакцинация против гепатита В в Гамбии [30]
Количество | |
Вакцинированные | |
В грудном возрасте | |
В другом возрасте | |
Через 4 года | |
Предотвращение гепатита | 84% |
Профилактика носительства | 94% |
Вакцинация младенцев в Гамбии позволила предотвратить гепатит В у 84% из них и предупредить хроническое носительство у 94% (табл. 16-9) [30, 83]. 12-летнее наблюдение вакцинированных в Сенегале младенцев показало, что у 81% из них, которым в школьном возрасте была введена дополнительная доза вакцины, имелись анти-HBs. Эффективность вакцинации составила 88% [19].
Здоровым людям рекомбинантную вакцину вводят в дозе 10 мкг (1 мл) внутримышечно дважды с интервалом 1 мес с последующей ревакцинацией через 6 мес после первого введения (рис. 16-23). Это обеспечивает достаточную выработку антител по крайней мере у 94% вакцинированных.
Вакцину обычно вводят внутримышечно в область плеча. Внутрикожное введение эффективно, хотя титры образующихся при этом антител ниже, чем при внутримышечном введении [87].
Предварительное тестирование. Вакцинация нецелесообразна у лиц с наличием анти-HBs или анти-НВс.
Целесообразность предварительного тестирования для экономии вакцины зависит от распространённости сывороточных маркёров HBV в популяции.
Изолированное обнаружение в сыворотке анти-HBs не обязательно свидетельствует о наличии иммунитета к гепатиту В. Обнаружению анти-НВс в сыворотке придаётся большее значение, так как этот маркёр позволяет выявить не только инфицированных, но и лиц, имеющих иммунитет.
Продолжительность защитного эффекта вакцинации. Длительность достигнутого иммунитета не установлена; возможно, протективный эффект сохраняется и после того, как концентрация анти-HBs-антител снижается до подпорогового уровня. Иммунная память обеспечивает длительную защиту [77]. Однако при сохранении угрозы заражения следует проводить ревакцинацию через 5—7 лет после первого курса. Уровни антител в момент повторной вакцинации дают хорошее представление о продолжительности сохранения адекватного титра антител [20].
Рис. 16-23. Использование вакцины против гепатита В. Три инъекции приводят к сероконверсии приблизительно у 93% вакцинированных молодых здоровых людей через 8 мес после вакцинации.
Выработка антител (табл. 16-10)
Обеспечение длительного иммунитета зависит от выработки антител, которая наблюдается у 85—100% молодых здоровых людей. Титр анти-HBs следует определять через 1—3 мес после окончания основного курса вакцинации.
Если пиковый уровень анти-HBs не превышает 10 МЕ/л, считают, что ответ отсутствует. В этих случаях вакцина не оказала протективного действия.
При недостаточном ответе пиковые уровни анти-HBs составляют 10—100 ME/ л, а через 5—7 лет у таких лиц анти-HBs перестают выявляться. Адекватной выработки антител у них можно достичь путём повторной вакцинации двойной дозой вакцины.
При хорошем ответе максимальный уровень анти-HBs составляет 100 МЕ/л и выше и иммунитет обычно длительный.
Недостаточное образование антител может быть обусловлено замораживанием вакцины или введением её в ягодичную область, а не в область дельтовидной мышцы. Оно наблюдается также у пожилых и у лиц с иммунодефицитом, в том числе ВИЧ-инфицированных [18]. При вакцинации в этих случаях следует использовать дозу 20 мкг.
Выявлена связь между недостаточным ответом и гаплотипом системы гистосовместимости (HLA), в частности В8, SC01, DR3 [62].
Приблизительно у 5—10% здоровых людей выработка антител в ответ на вакцинацию отсутствует или является незначительной. У некоторых из них ревакцинация приводит к хорошему ответу [21].
Таблица 16-10. Причины отсутствия выработки антител в ответ на введение вакцины против гепатита В
Возраст старше 50 лет
Наличие сопутствующего заболевания
ВИЧ-инфицированность
Генетические особенности (HLA-B8)
Введение вакцины в ягодицу
Замороженная вакцина
Причина неизвестна
Показания (табл. 16-7) [60, 61]
Необходимость в вакцинации зависит от вероятности заражения гепатитом В. Вакцинация является обязательной для медицинского персонала, находящегося в тесном контакте с больными гепатитом В, особенно для сотрудников отделений гемодиализа, гепатологических, онкологических отделений, отделений для больных гемофилией, а также отделений для гомосексуалистов с заболеваниями мочеполовой системы. Вакцинацию необходимо проводить сотрудникам пансионатов для умственно отсталых больных [34]. Хирурги и стоматологи, их ассистенты, студенты-медики и работники лабораторий, постоянно контактирующие с кровью, подлежат вакцинации. Вакцинировать следует также медицинских работников, выезжающих в страны с высокой распространённостью гепатита В.
Больные с острым гепатитом В отличаются высокой контагиозностью; лица, вступающие с ними в половой контакт, подлежат иммунизации вакциной и гипериммунным глобулином. Вакцинировать следует лиц, имеющих половые и семейные контакты с вирусоносителем, после предварительного серологического исследования на наличие антител к HBV.
Гомосексуалистов, ведущих беспорядочную половую жизнь, перед вакцинацией необходимо обследовать на наличие HBsAg и анти-НВс. При отсутствии таковых их вакцинируют. Такой же подход принят в отношении наркоманов.
Детей, рождённых от HBsAg-положительных и особенно от HBeAg-положительных матерей, необходимо вакцинировать сразу после рождения. Одновременно им также вводят иммуноглобулин [39].
Даже в странах с низким уровнем носительства необходимо обследовать на HBsAg всех беременных женщин, а не только имеющих высокий риск носительства. По возможности тестирование следует проводить на 14-й неделе беременности и дополнительно при родах у тех женщин, в отношении которых не проводился стандартный пренатальный контроль [32].
В отношении медицинских работников, имевших случайный парентеральный контакт с кровью, которая могла быть инфицированной, необходим специальный подход (см. табл. 16-8) [24].
Внедрение вакцинации против гепатита В повлияло на его эпидемиологию в США [5]. Общая заболеваемость осталась относительно постоянной, однако изменилась её структура [56]. Снизилась заболеваемость среди гомосексуалистов, что отчасти объясняется изменением стиля жизни (см. рис. 16-22). Увеличилось число инъекционных нар команов, и в связи с этим повысилась частота заражения лиц, находящихся в бытовых и половых контактах с наркоманами. Этим можно отчасти объяснить возросшую заболеваемость гепатитом среди лиц с гетеросексуальными контактами. Отмечается снижение частоты заражения медицинских работников, что, вероятно, связано с их обязательной вакцинацией против гепатита В. В целом статистические данные не могут вызвать удовлетворения. ВОЗ настаивает на проведении обязательной вакцинации грудных детей против гепатита В [35]. Она уже осуществляется в 75 странах с высокой эндемичностью, и есть надежда, что к 1997 г. обязательную вакцинацию проведут в странах с низкой эндемичностью. У детей возможна горизонтальная передача HBV, поэтому следует проводить ревакцинацию в возрасте 10-12 лет. Таким образом, защиту от гепатита В необходимо обеспечить до того, как человек определится относительно сексуальной ориентации, станет наркоманом либо решит быть медицинским работником. Вакцинировать следует также лиц, не относящихся к группе повышенного риска, которые составляют примерно 32% заболевших гепатитом В.
В Китае, Италии, Корее, на Тайване, в Малайзии, Сингапуре, Гонконге, Саудовской Аравии, Испании и США массовую вакцинацию новорождённых проводят независимо от того, инфицирована ли мать HBV. В число этих стран также необходимо включить Австралию и Великобританию, где вероятность инфицирования HBV детей и новорождённых небольшая. Организационные вопросы, в частности высокая стоимость препарата, препятствуют всеобщей вакцинации в рамках Расширенной программы иммунизации ВОЗ. Вакцины, поставляемые по правительственным контрактам в развивающиеся страны по низким ценам, следует применять и в развитых странах. Так, в Италии проводят обязательную вакцинацию новорождённых и подростков в возрасте 12 лет, обязательное скрининговое обследование беременных, а в группах риска осуществляют бесплатную вакцинацию.
Другие вакцины
Наиболее простую вакцину получают из HBsAg-содержащей инактивированной теплом плазмы, что основано на оригинальном наблюдении Кругмана, который доказал защитное действие прокипячённой HBsAg-положительной инфицированной сыворотки против гепатита В [22]. Эта вакцина, хотя и недостаточно очищена, обладает высокой иммуногенностью и недорогая.
Полипептидные вакцины состоят из специфических иммуногенных антигенных детерминант HBsAg. До настоящего времени не доказана их способность эффективно стимулировать выработку антител. Кроме того, их выпуск неэкономичен.
ripe-S-локус. Этот локус важен для элиминации HBV (см. рис. 16-14). Проходят исследование рекомбинантные дрожжевые вакцины, содержащие npe-S-локус (пре-S1 и npe-S2) [43]. Их можно применять при отсутствии эффекта от стандартной вакцины.