Резекция печени

После резекции печени синтез ДНК в клетках печени усиливается, оставшиеся гепатоциты уве­личиваются в размерах {гипертрофия), учащаются митозы {гиперплазия). Человек может выжить пос­ле удаления 90% неизменённой печени.

Операбельность при ГЦК невелика и колеблет­ся от 3 до 30%. Успех резекции зависит от размера опухоли (диаметром не более 5 см), её локализа­ции, особенно по отношению к крупным сосудам, наличия прорастания в сосуды, наличия капсулы, других опухолевых узлов и их количества (табл. 28-4, 28-5). При множественных опухолевых узлах отмечаются высокая частота рецидивов и низкая выживаемость [67,69].

Цирроз не является абсолютным противопока­занием для проведения резекции печени, но обус­ловливает более высокую операционную леталь­ность и большую частоту послеоперационных ос­ложнений [45]. Операционная летальность при наличии цирроза достигает 23% (при отсутствии цирроза она составляет менее 3%). Операция про­тивопоказана больным группы С по Чайлду и при желтухе. При рассмотрении показаний к резекции печени учитывают также возраст и общее состоя­ние больных.

Для поиска отдалённых метастазов выполняют рентгенографию грудной клетки, КТ или МРТ го­ловы (рис. 28-16), а также изотопную сцинтигра­фию костей.

Изучение сегментарного строения печени улуч­шило результаты её резекции. Ультразвуковой кон­троль в ходе операции также способствовал повы­шению её эффективности [74]. Левую долю отно­сительно легко резецировать. Резекцию правой доли выполнить сложнее. При небольших опухо­лях можно ограничиться сегментэктомией, более крупные опухоли требуют удаления трёх сегмен­тов или целой доли. В этих случаях важно, чтобы функция печени была адекватной. Послеопераци­онный прогноз лучше, если резекция выполнена в

Таблица 28-4. Результаты резекции печени при ГЦК

* Американцы китайского происхождения.

Таблица 28-5. Факторы, определяющие успех ре­зекции печени при ГЦК

Размер менее 5 см Поражение одной доли Наличие капсулы

Отсутствие прорастания в сосуды Начальные стадии цирроза

Относительно молодой возраст и хорошее общее состо­яние больных

пределах здоровой ткани печени, отсутствуют опу­холевые тромбы в печёночной или воротной вене и нет видимых внутрипеченочных метастазов 1155].

Вероятность рецидива ГЦК в оставшейся ткани печени в течение 2 лет составляет 57%. В Испании продолжительность жизни при ГЦК увеличилась с 12,4 мес в контрольной группе нелеченых боль­ных до 27,1 мес после резекции печени; в случаях, когда размер опухоли не превышал 5 см, продол­жительность жизни была ещё больше [18]. Резуль­таты последних исследований свидетельствуют о том, что выживаемость в течение 1 года после ре­зекции печени составляет 55—80%, а 5-летняя вы­живаемость — 25—3996.

Трансплантация печени

Результаты трансплантации печени обычно не­удовлетворительные (см. главу 35). Если больной выживает после операции, часто наблюдаются ре­цидивы и метастазы, чему способствует проводи­мая с целью профилактики отторжения трансплан­тата иммунодепрессивная терапия. Трансплантацию выполняют в случаях, когда резекция невозмож­на: при тяжёлом циррозе, множественных и круп­ных опухолевых узлах с поражением обеих долей печени и центрально расположенных опухолях. Неудивительно, что состояние больных после трансплантации печени хуже, чем после её резек­ции; после резекции трансплантацию печени вы­полнять не следует. Трансплантация эффективна при одиночных небольших (диаметром не более 5 см) нерезектабельных опухолях и наличии не бо­лее трёх опухолевых узлов (диаметром не более 3 см). Общая 4-летняя выживаемость со­ставляет 75%, а выживаемость больных без реци­дивов — 83%. Результаты трансплантации значи­тельно хуже у HBsAg-положительных больных [28]. При циррозе печени прогноз плохой [481.

Наилучших результатов удаётся достичь у боль­ных, у которых ГЦК была выявлена при профилак­тическом обследовании или после трансплантации, произведённой по другим показаниям. С 1963 г. трансплантация печени по поводу ГЦК была выполнена более чем у 300 больных [45]. Годичная и 5-летняя выживаемость при этом составляли соот­ветственно 42—71 и 20—45%. Частота рецидивов до­вольно высока и достигает 65%. Она зависит от размеров опухоли. При опухолях диаметром менее 5 см продолжительность жизни составляет 55±8 мес, в то время как при более крупных опухолях— 24±6 мес [174].

Рис. 28-16. Магнитно-резонансная томограмма головы боль­ного с ГЦК. Виден крупный метастаз в затылочной доле мозга.