Результаты и осложнения

Успешно установить эндопротез удаётся у 85% больных. Неудачи связаны с невозможностью про­ведения проводника через область стриктуры. Стриктуры в области ворот печени вызывают зат­руднения чаще, чем обструкция дистального отде­ла общего жёлчного протока [17]. У 65—70% боль­ных возможно полное устранение обструкции жёл­чных протоков, у 15% удаётся достичь частичной декомпрессии. Серьёзные осложнения возникают у 3% больных и включают кровотечение и перито­нит вследствие подтекания жёлчи. Летальные ис­ходы редки. К ранним осложнениям также отно­сятся септицемия и выпот в плевральную полость. Поздние осложнения включают закрытие просве­та эндопротеза с развитием холангита и рециди­вом желтухи, а также смещение эндопротеза и выход его из общего жёлчного протока.

Показания к чрескожному эндопротезированию жёлчных путей

Оптимальным способом уменьшения обструкции жёлчных путей у больных с неоперабельным ра­ком является ЭРХПГ с эндоскопической установ­кой эндопротеза. При её безуспешности или не­возможности эндоскопического доступа произво­дят чрескожную установку эндопротеза. Существует возможность комбинированного подхода, при кото­ром после чрескожной катетеризации стриктуры эндоскопическая установка эндопротеза произво­дится ретроградно по проводнику, введённому в двенадцатиперстную кишку. При этом летальность и частота осложнений сравнительно велики [18]. Метод чрескожной установки сетчатых металли­ческих эндопротезов по катетеру 7 F позволит от­казаться от более сложного комбинированного способа эндопротезирования [46].

Чрескожное эндопротезирование наряду с бал­лонной дилатацией можно применять при сте­нозе билиодигестивного анастомоза у больных, у которых хирургическое вмешательство неже­лательно.

Чрескожная чреспечёночная баллонная дилатация

Чрескожная чреспечёночная баллонная дилата­ция успешно применяется при лечении доброка­чественных стриктур общего жёлчного протока [12] (см. главу 32).

Рис. 29-20. Установка эндопротеза Кари—Кунса чрескож­ным чреспечёночным доступом.

Резектабельность опухолей

Рак поджелудочной железы и холангиокарцино­ма в воротах печени редко резектабельны, однако такую возможность следует оценить, особенно у больных среднего и молодого возраста.

С помощью УЗИ и КТ можно с высокой точно­стью предсказать нерезектабельность рака подже­лудочной железы [7] на основании таких критери­ев, как наличие метастазов в печень, распростра­нение опухоли, степень вовлечения сосудов и лимфатических узлов (см. главу 33). Достоверность диагноза зависит от аппаратуры и опыта исследо­вателя. При лапароскопии выявляют метастазы в печень и диссеминацию опухоли по брюшине. В каждой клинике существует свой диагностический подход. Ангиография не всегда информативна при оценке резектабельности опухоли. Однако она бывает полезна для хирургов при планировании операции.

У больных с холангиокарциномой для оценки резектабельности можно применять различные методы визуализации, в том числе холангиогра­фию, УЗИ, КТ, печёночную артериографию и портографию (см. главу 34).

Выбор между хирургическими и нехирургическими способами паллиативного лечения обструкции жёлчных путей у больных со злокачественными опухолями

По данным контролируемых рандомизирован­ных исследований, чрескожное эндопротезирова­ние и хирургическое наложение обходного анас­томоза имеют сходные результаты [8]. Установка эндопротеза эндоскопическим методом по срав­нению с чрескожным эндопротезированием [65] и паллиативным билиодигестивным анастомозом [63] сопровождается меньшей летальностью и частотой осложнений. Недостатком пластмассовых проте­зов является постепенное закрытие их просвета, однако продолжительность жизни больных раком часто меньше, чем срок службы эндопротезов.

При выборе метода лечения руководствуются довольно расплывчатыми клиническими критери­ями. Обычно нехирургическое эндопротезирова­ние применяют у пожилых больных в тяжёлом со­стоянии. Молодым больным с относительно удов­летворительным состоянием может быть выполнена операция, особенно если диагноз морфологичес­ки не верифицирован. Для верификации диагноза прибегают к цитологическому исследованию жёл­чи, соскобов со слизистой оболочки жёлчных пу­тей, материала щёточной биопсии.

Выбор между эндоскопическим и чрескожным доступом (табл. 29-1)

Практически у каждого больного с подозрением на механическую желтуху возможно исследование жёлчных путей с помощью ЭРХПГ или ЧЧХГ. В крупных специализированных центрах врачи вла­деют обоими методами; перед вмешательством на жёлчных путях хирургу необходимо иметь холан­гиограммы. Методом выбора является ЭРХПГ. ЧЧХГ применяют в случае неудачного проведения ЭРХПГ или при непроходимости большого сосоч­ка двенадцатиперстной кишки. Иногда необходи­мо применение обоих методов, например при вы­явленной с помощью ЭРХПГ стриктуре в области ворот печени и отсутствии контрастирования внут­рипеченочных жёлчных протоков. ЧЧХГ приме­няют для определения анатомии протоков; при не­обходимости производят раздельное контрастиро­вание протоков правой и левой долей печени. Методы не конкурируют, а скорее дополняют друг друга. Оба метода в настоящее время используют довольно часто. ЭРХПГ позволяет выполнить па­пиллосфинктеротомию и сравнительно безопасное дренирование общего жёлчного протока.

Чрескожная холецистостомия

Чрескожную пункцию жёлчного пузыря с уста­новкой дренажной трубки производят под конт-

Таблица 29-1. Сравнение ЧЧХГ и ЭРХПГ

	ЧЧХГ	ЭРХПГ
По сложности метода	Простой	Сложный
Продолжительность, мин	15-30	15-60
Сложности, обусловленные анатомическими особенностями	Немного	Много
Стоимость	Низкая	Высокая
Осложнения, %	5 (подтекание жёлчи, холангит, кровотечение)	5 (панкреатит, холангит)
Успешное проведение, %:
общий показатель		80-90
при расширении протоков
при нормальной ширине протоков
контрастирование протока поджелудочной	-
железы
Установка эндопротеза, %:
в целом
стриктура проксимального отдела
стриктура дистального отдела

ролем ультразвука в режиме реального времени или при рентгеноскопии. Метод успешно применяют при остром калькулезном и бескаменном холеци­стите у больных, которым хирургическое вмеша­тельство производить рискованно и у которых имеется необходимость в срочных лечебных ме­роприятиях [72]. Используют прямой чрезбрюшинный или чреспечёночный доступ. В последнем слу­чае место прокола стенки жёлчного пузыря будет прикрыто печёночной тканью. Если предполага­ется удаление камней жёлчного пузыря, предпоч­тение отдают чрезбрюшинной холецистостомии [11]. Чреспечёночный прокол используют при дре­нировании жёлчного пузыря у больных с эмпие­мой, а также при непосредственном растворении жёлчных камней (см. главу 31).

Интраоперационная и послеоперационная холангиография

При холецистэктомии необходимость в интрао­перационной холангиографии возникает только у больных с признаками холедохолитиаза [4]. К ним относятся желтуха в анамнезе, расширение жёлч­ных протоков, определяемые на ощупь камни, а также повышение уровня билирубина в сыворотке, активности ЩФ или ГТТП сыворотки крови. Пос­ле осмотра общего жёлчного протока следует про­вести холангиографию при высоком пиковом на­пряжении с концентрированным контрастным ве­ществом [67].

Остатки подвергшихся некрозу и отторжению тканей выявляются как дефекты наполнения, ме­нее чётко очерченные, чем камни. За камни мож­но принять пузырьки воздуха. Контрастное веще­ство иногда маскирует небольшие камни.

Лапароскопическое УЗИ при лапароскопической холецистэктомии позволяет выявить камни обще­го жёлчного протока [57] и тем самым избежать интраоперационной холангиографии.

Перед удалением Т-образного дренажа в после­операционном периоде проводят контрольную хо­лангиографию, с осторожностью вводя контраст­ное вещество. В процессе его введения возможно поступление компонентов жёлчи и содержащихся в ней бактерий в кровь, особенно у больных с об­струкцией жёлчных путей.

Интраоперационные и послеоперационные холан­гиограммы часто бывают крайне низкого качества из-за плохого контрастирования внутрипеченочных жёлчных протоков, участка общего жёлчного про­тока, проходящего внутри стенки двенадцатипер­стной кишки, или области сфинктера. При иссле­довании жёлчных путей не следует использовать контрастное вещество высокой плотности. Необ­ходим контроль за правильностью проведения при­цельной съёмки и экспозиции.