12.83.1. Этиология, патогенез и эпидемиология Возбудителем эхинококкоза является Echinococcus granulosus, относящийся к классу плоских червей. В половозрелой стадии живет в тонкой кишке некоторых плотоядных животных: собаки, волка, шакала, а в стадии личинки обитает в органах и тканях крупного и мелкого рогатого скота, человека.
Половозрелый паразит состоит из головки и 3 или 4 члеников. На головке (сколексе) находится хоботок, вооруженный крючьями. По бокам головки располагаются 4 мышечные присоски. Последний половозрелый членик содержит матку, заполненную яйцами. С фекальными массами членики, заполненные яйцами, попадают в окружающую среду. Яйца эхинококка овальной формы, имеют 2 оболочки. Внутри яйца располага-
Глава 12
ется зародыш, снабженный на одном своем конце шестью крючьями.
Яйца обладают значительной устойчивостью, обычные дезинфекционные средства на них не действуют.
Заражение человека или животного происходит алиментарным путем, через пищеварительную систему. Под действием пищеварительных ферментов оболочки яйца растворяются, шестикрючный зародыш прободает слизистую оболочку кишки и с током крови или лимфы заносится в печень, которая является первым «фильтром» для зародышей эхинококка. Из зародыша развивается личиночная форма, представляющая собой эхинококковую кисту. Киста заполнена жидкостью и окружена оболочками: внутренняя или зародышевая, от которой идет размножение; хитиновая — продукт жизнедеятельности паразита, и фиброзная капсула, которая образуется как результат реактивных изменений окружающих кисту тканей органа. В полости кисты, помимо жидкости, находятся дочерние и внучатые пузыри, содержащие сколексы, из которых в последующем в кишечнике окончательного хозяина развивается ленточная форма половозрелого паразита.
|
|
Эхинококковая киста растет медленно. В процессе своего развития она смещает паренхиму органа, стремясь в каком-нибудь отделе выйти на его поверхность. Рост ее, в отличие от альвеококка, экспансивный, но эхинококк, как и альвеококк, может давать метастазы в другие органы. Средняя продолжительность жизни кисты составляет 10-20 лет, после чего может наступить ее гибель и нагноение.
Эхинококк распространен повсеместно, чаще встречается в районах с развитым скотоводством, в сельской местности, где население больше контактирует с природой.
12.8.3.2. Клиника
В клинике эхинококка печени условно выделяют 3 стадии.
Первая стадия носит название бессимптомной. В этой стадии диагноз может быть поставлен случайно при обследовании больного или во время операции по поводу другого заболевания.
|
|
Вторая стадия — клинических проявлений. Появление симптомов обычно связано с тем, что киста достигает уже значительных размеров или происходит ее быстрое увеличение, сопровождающееся натяжением, а иногда и растяжением глиссоновой капсулы. Больные жалуются на тупые или более интенсивные боли, чувство тяжести, давления, стеснения в правом подреберье.
При эхинококкозе значительно чаще, чем при альве-ококкозе, встречается аллергический синдром. Клинически он проявляемся возникновением кожной сыпи в виде крапивницы, кожного зуда; диспептическими жалобами: тошнота, рвота, отрыжка.
При объективном обследовании выявляется увеличение печени, чаще правых отделов, или, при множественных кистах, всех размеров органа.
При локализации паразитарной кисты на передне-нижней поверхности печени может определяться ви-
димое выпячивание передней брюшной стенки, а при латеральном расположении — деформация реберной дуги и ребер наподобие горба. При пальпации определяется увеличение печени. На ее поверхности могут прощупываться выпячивания, имеющие гладкую поверхность и полусферическую форму, обычно плот-ноэластической консистенции. Реже определяется симптом флюктуации.
Пальпация, как правило, безболезненная, однако боль может быть выражена при нагноении кисты или воспалении тканей вокруг нее. В некоторых случаях при поколачивании над областью расположения кисты выявляется симптом «дрожания гидатид», характерный для эхинококкоза. Для его выявления на область «опухоли» нужно положить II, III и IV пальцы левой кисти. При поколачивании короткими ударами по среднему из них крайние пальцы ощущают своеобразную вибрацию наподобие дрожания студня, которая возникает вследствие перемещения дочерних пузырей, плавающих в полости кисты.
Третья стадия характеризуется различными осложнениями.
Наиболее часто среди осложнений эхинококка
печени встречается нагноение эхинококковой
кисты. У больных внезапно появляются силь
ные боли в области припухлости, последняя уве
личивается, становится более напряженной, рез
ко болезненной при пальпации. Температура по
вышается до 40-4 ГС и принимает гектический
характер. Быстро нарастают явления интоксика
ции, сопровождающиеся потрясающим ознобом
и проливным потом. В дальнейшем может ра
звиться септическое состояние.
Возможен прорыв гнойника в плевральную или
брюшную полости, забрюшинную или околопо
чечную клетчатку. В более редких случаях наг
ноившаяся киста опорожняется наружу или в
один из соседних полых органов — желудок,
кишку, бронх.
Крайне тяжелым осложнением является разрыв
неинфицированной эхинококковой кисты. Обыч
но это происходит при поверхностно располо
женных кистах с истонченными стенками. Не
редко разрыву кисты способствует легкая трав
ма. В этих случаях содержимое кисты вместе с
дочерними пузырями изливается в брюшную
полость, вызывая диссеминацию эхинококкоза.
Данное осложнение сопровождается развитием
коллаптоидного состояния и быстрым уменьше
нием размеров прощупываемого ранее образова
ния. Иногда последнее вообще перестает опреде
ляться.
Реакция организма на попадание эхинококковой жидкости в брюшную полость в одних случаях проявляемся зудом кожи и сыпью в виде крапивницы, в других — анафилактическим шоком, который может привести к смертельному исходу. Диссеминация эхинококковых кист в последующем, как правило, приводит к развитию эхино-
Заболевания печени
коккоза брюшной полости, при котором необходимы многочисленные повторные операции
Возможен прорыв эхинококковой кисты в желч
ные протоки. В этом случае возникает приступ
наподобие желчной колики с появлением в по
следующем желтухи. Поскольку размеры ско-
лексов, попадающих в желчные протоки, неболь
шие, с током желчи они часто попадают в две
надцатиперстную кишку и далее выходят с фе
кальными массами. Поэтому желтуха, как
правило, носит транзиторный характер.
|
|
При прорыве эхинококковой кисты в плевраль
ную полость появляется клиника острого пле
врита: боли в грудной клетке, затрудненное ды
хание; перкуторно — притупление, аускульта-
тивно — ослабление дыхания. При рентгеноло
гическом обследовании обнаруживается
затемнение в плевральной полости, при пунк
ции — серозная жидкость, содержащая иногда
видимые макроскопически дочерние пузыри.
При прорыве эхинококка в бронх формируется
цистобронхиальный свищ. Возникает кашель с
мокротой, в которой могут находиться дочерние
пузыри.
12.8.33. Диагностика эхинококка печени
Клинико-лабораторные исследования: увели
чение числа эозинофилов. Эозинофилия не явля
ется надежным и постоянным признаком эхино-
коккоза, особенно если учесть, что увеличение
содержания эозинофилов наблюдается и при
других глистных заболеваниях. Кроме того, эо
зинофилия является признаком только живого
паразита; при обызвествленных или нагноив
шихся кистах, при гибели паразита этот симптом
отсутствует. Довольно постоянным при эхино-
коккозе является повышение СОЭ. По данным
различных авторов, увеличение ее наблюдается
более чем у 80% больных.
Иммунологические исследования. Наиболее
часто используется внутрикожная аллергиче
ская реакция Казопи с эхинококковым аллерге
ном. Однако имеются сообщения о вредном воз
действии на организм эхинококкового аллергена
и о недопустимости его повторного введения из-
за возможности развития анафилактического
шока. Кроме того, эта реакция не является стро
го специфичной. Реакция латекс-агглютинации
является менее опасной >для больного, ее можно
использовать при выявлении рецидивов заболе
вания. Однако она бывает положительной не в
100% случаев.
Рентгенологическое исследование бывает ин
формативным в случае обызвествления эхино
кокковой кисты, которое определяется при
обычной, обзорной, реътхенос&они» yuyu ретлте-
нографии. Обызвествлению, в большинстве слу
чаев, подвергается фиброзная капсула вокруг
умершего паразита, хотя оно может наблюдаться
|
|
и при живом паразите. Степень обызвествления может быть различной: от небольшого скопления извести в каком-либо участке капсулы до полного обызвествления последней, с образованием замкнутой кольцевидной тени. Кальцино-зу может подвергаться и содержимое кисты, что определяется по интенсивной тени не только контуров, но и всей площади кисты.
Компьютерная томография позволяет выявить
тонкие структурные изменения органов, не при
бегая к инвазивным методам исследования. Эхи
нококковые кисты выявляются на КТ в виде
округлых зон со сниженным коэффициентом аб
сорбции. Большое значение в диагностике эхи
нококковых кист имеет использование методики
т. н. усиления изображения. За 5-10 минут до
повторного исследования внутривенно вводят
йодсодержащее контрастное вещество, при этом
отмечается возрастание плотности или тени са
мой кисты, или окружающей паренхимы, что
значительно расширяет диагностические воз
можности метода.
Ультразвуковое исследование основано на ис
пользовании так называемого пьезоэлектриче
ского эффекта. При эхинококкозе печени на од
номерной эхограмме образуется «беззвучное»
пространство, которое соответствует полостям
эхинококковых кист. На двухмерной эхограмме
на фоне ткани печени отмечаются одиночные
или множественные полостные образования с
четкими, ровными контурами округлой формы.
Радиоизотопное гепатосканирование выявляет
дефекты накопления радиоактивного вещества.
Селективная ангиография: зонд вводят через
бедренную артерию по методике Сельдингера в
печеночную артерию. После введения контраста
(30-40 мл за 9-12 с) выполняется серия рентге
нограмм в течение 20-22 с. На полученных ан-
гиограммах выявляются 3 фазы: артериальная,
паренхиматозная и венозная.
При эхинококкозе в артериальной фазе определяется овальной или округлой формы бессосудистая зона, окруженная артериальннми сосудами, дугообразно смещенными и сближенными между собой по периферии кисты. В паренхиматозной фазе наблюдается эффект контрастирования, соответствующий форме и величине кис-тозного образования, и накопление контрастного вещества по периферии последнего (между фиброзной и кутикулярной оболочками). В венозной фазе наблюдается смещение иногда расширенных вен, окружающих кисту. Необходимо отметить техническую сложность исполнения селективной ангиографии, поэтому рекомендовать ее следует в тех случаях, когда с ttomohwk) более, та^остых. методов ва y дается установить локализацию, степень распространенности новообразования или характер патологического процесса.
Глава 12
8. Лапароскопия: при поверхностном расположении паразитарной кисты она видна в виде сферической формы образования с гладкой матовой поверхностью розовато-голубоватого цвета. Ткань печени в окружности кисты обычно не изменена, четко определяется граница фиброзной капсулы.
12.83.4. Лечение
Лечение эхинококкоза печени — хирургическое.
Виды операций:
Резекция печени вместе с эхинококковой ки
стой. Операция является наиболее радикальной,
но технически сложной, дает высокий процент
осложнений, поэтому применяется в основном
при краевом расположении кисты.
Цистэктомия — удаление эхинококковой кисты
вместе с фиброзной капсулой. Эта операция со
пряжена с возможностью кровотечения, так как
фиброзная капсула плотно сращена с паренхи
мой печени. Поэтому цистэктомию с полным
удалением фиброзной капсулы следует произво
дить лишь при небольших кистах, при поверх
ностном или краевом их расположении и обы
звествлении фиброзной капсулы. В остальных
случаях рекомендуется частично иссекать толь
ко те участки фиброзной капсулы, которые не
покрыты тканью печени, с последующим ушива
нием остаточной полости, при необходимости —
с дренированием последней.
Поскольку фиброзная капсула не является пара
зитарной, то удалить эхинококковую кисту мож
но в пределах хитиновой оболочки. Эта опера
ция называется эхинококкэктомия. Она может
быть открытой, со вскрытием кисты и удалением
содержимого, и закрытой. Открытая эхинокок-
кэктимия опасна возможностью попадания со
держимого кисты в брюшную полость и развити
ем эхинококкоза брюшной полости. Более целе
сообразна закрытая эхинококкэктомия, но иде
ально выполнить ее технически трудно.
Ю. И. Дедерером предложен способ полузакры
той экинококкэктомии — извлечение содержи
мого кисты вместе с оболочками через неболь
шой разрез с помощью вакуумного аспиратора.
С этой целью он использовал пылесос. Вторая
часть оперативного вмешательства должна быть
направлена на ликвидацию полости, остающей
ся после удаления кис,ты. В первую очередь, она
должна быть тщательно обработана 2% раство
ром формалина в глицерине или эфиром, что
приводит к ликвидации случайно оставленных
элементов паразита и является надежной про
филактикой рецидива заболевания.
После полного удаления паразитарной кисты и соответствующей обработки остаточной полости последняя может быть ушита наглухо, а при невозможности — тампонирована сальником или дренирована.
12.9. КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ
Является ли холангиома опухолью пече
ни?
Выделить симптомы типичного рака пе
чени:
а) снижение трудоспособности;
б) маразм;
в) похудение;
г) анорексия;
д) булемия;
е) гепаталгия;
ж) асцит;
з) плеврит;
и) желтуха;
к) отек нижних конечностей.
12.9.3. Как известно, самостоятельного диагно
стического значения в верификации рака
печени лабораторные показатели не име
ют. Определите, какой из указанных по
казателей может иметь дополнительное
значение при холангиоцеллюлярном ра
ке?
а) серомукоид;
б) альфа-фетопротеин;
в) С-реактивный протеин;
г) коэффициент де Ритиса;
д) не существует подобных тестов.
12.9.4. Эхинококкозом человек заражается:
а) при укусе зароженной собакой;
б) фекально-оральным путем;
в) при использовании в пищу печени зара
женных животных.
12.9.5. Больной 40 лет обратился к врачу поли
клиники с жалобами на боли в верхних
отделах живота. Кожные покровы обыч
ной окраски. Состояние относительно
удовлетворительное. В возрасте 20 лет
больной перенес вирусный гепатит. В на
стоящее время имеет место злоупотре
бление алкоголем. Клинически выявлены
признаки портальной гипертензии, спле-
номеглия. О чем можно думать?
а) о надпеченочном блоке;
б) о внутрипеченочном блоке;
в) о подпеченочном блоке;
г) о смешанном блоке;
д) о гиперспленизме.
12.9.6. Портальная гипертензия может наблю
даться при:
а) циррозе печени;
б) метастатическом раке печени;
в) хроническом гепатите.
г) холелитиазе.
12.9.7. Выделить клинические формы первично
го рака печени:
а) гепатома;
б) типичный рак;
в) рак-цирроз;
г) осложненный рак;
Заболевания печени
д) холангиогепатома;
е) маскированный рак;
ж) бессимптомный;
з) токсический.
12.9.8. Синдром Бадда-Киари —___________
полой вены.
Назовите основные изменения при пор
тальной гипертензш.
В поликлинику обратился больной, 36
лет, с жалобами на распирающие боли в
правом подреберье, отдающие в плечевой
пояс. Боли начались год назад, применяе
мая грелка усиливала боли. Нарушение
деятельности желудка и кишечника не
отмечается. Родился в Алтайском крае.
После окончания школы работал тракто
ристом в течение 5 лет. Последние 10 лет
живет в Москве, работает водителем гру
зовой машины. Во время работы испыты
вает чувство наличия инородного тела в
животе. Общее состояние удовлетвори
тельное, желтухи нет. При пальпации жи
вота обращает внимание значительное
увеличение печени с выбуханием по пе
редней поверхности объемного образова
ния, последнее сливается с реберной ду
гой, плотно-эластической консистенции,
безболезненное при пальпации. Перку-
торно верхняя граница печени на уровне
3 ребра. Каков предварительный диаг
ноз? На что необходимо обратить внима
ние в анамнезе больного? Какова Ваша
тактика? Что Вы считаете нужным про
извести для уточнения диагноза?
У мальчика, 12 лет, во время диспансери
зации в школе г. Тбилиси при рентгено
скопии в нижней доле правого легкого
обнаружено округлое образование, сли
вающееся с правым куполом диафрагмы.
В тубдиспансере туберкулез исключен.
Там же установлено увеличение печени
во всех измерениях с резким выбуханием
диафрагмальной поверхности. Диагнос
тирована опухоль печени. При осмотре
общее состояние ребенка хорошее, нор
мального телосложения, развитие соот
ветствует возрасту. Предъявляет жалобы
на постоянный кожный зуд, на ногах рас
чесы. При'пальпации печень диффузно
увеличена, желчный пузырь не пальпиру
ется, диспептических расстройств нет.
Каков предварительный диагноз? С чем
необходимо дифференцировать? Какие
исследования надо произвести для уточ
нения диагноза?
В приемное отделение инфекционной
больницу доставлен больной М., 41 года,
с диагнозом инфекционный гепатит. 3 го
да назад при диспансеризации на работе
была обнаружена увеличенная печень, которая не беспокоила. К врачам не обращался. 10 дней назад появились боли в эпигастрии опоясывающего характера, субфебрильная температура, стала нарастать желтуха. Появилась темная моча, обесцвеченный кал, кожный зуд, тошнота, отвращение к пище. Общее состояние оставалось удовлетворительным. При пальпацш живота обращает внимание резко увеличенная, бугристая, плотная почти каменистой консистенции печень. Живот в остальных отделах безболезненный, асцита нет, региональные лимфатические узлы не увеличены. При проведенном исследовании в инфекционном отделении болезнь Боткина исключена. Больного решено перевести в хирургическое отделение для дальнейшего обследования и уточнения диагноза, лечения. Какое заболевание заподозрено у больного? С чем необходимо дифференцировать? Какое исследование необходимо провести? Что осталось невыясненным в анамнезе заболевания и жизни больного?
12.9.13. Больной, 55 лет, поступил в инфекцион
ное отделение с жалобами на кожный зуд,
желтушность склер, кожных покровов,
общую слабость, недомогание. В течение
3 месяцев отмечает нарастающую сла
бость, недомогание, снижение трудоспо
собности, аппетита. Месяц назад появля
ется желтуха, которая имеет тенденцию к
нарастанию, тогда же и заметил измене
ния цвета мочи и кала. Острых приступов
болей не было. Обнаружено: при пальпа
ции живота определяется увеличенная
печень с наличием в правой доле плотно
го образования с бугристой поверхно
стью. Селезенка не увеличена, свободная
жидкость в брюшной полости не обнару
жена. О каком заболевании можно ду
мать? Какие дополнительные методы ис-
. следования следует применить?
12.9.14. Больной, 40 лет, поступил в хирургиче
ское отделение с жалобами на высокую
температуру — 39° С, боли в эпигастраль-
ной области, выраженную слабость, недо
могание. Заболел 2 недели назад, до этого
в течение нескольких месяцев отмечал
снижение трудоспособности, аппетита,
нарастающую слабость, недомогание. За
последний месяц похудел на 6 кг. Объек
тивно: состояние тяжелое, лихорадка,
резкая слабость, при пальпации живота
определяется увеличенная печень, высту
пающая из под края реберной дуги на 6
см. Правая доля печени болезненна, в ней
неотчетливо определяется образование.
Глава 12
Диагноз? Дополнительные методы исследования?
12.9.15. Больной, 56 лет, поступил в стационар с
жалобами на резкую слабость, тошноту,
периодически возникающую рвоту, жел-
тушность кожных покровов, увеличение
в объеме живота, одышку. 5 лет назад у
больного выявлен иостнекротический
цирроз печени. За последние 3 месяца за
болевание начало прогрессировать, со
стояние ухудшаться, проводимое лечение
эффекта не дает. Объективно: кожные по
кровы и склеры желтушные. Живот уве
личен в объеме за счет асцита, на перед
ней брюшной стенке варикозно расши
ренные вены. Пальпаторно определяется
увеличенная плотная печень, выступаю
щая из-под края реберной дуги на 5 см. В
брюшной полости — свободная жидкость,
на ногах отек. В общем анализе крови —
анемия (НЬ 90 г/л), ускорение СОЭ
(37 мм/час). Чем может быть обусловле
но прогрессивное ухудшение состояния
больного и отсутствие эффекта от лече
ния?
Больной, 58 лет, поступил в стационар с
жалобами на боли в поясничном отделе
позвоночника, общую слабость, недомо
гание. Боли появились 3 месяца назад,
был поставлен диагноз пояснично-крест-
цового радикулита, проводимое лечение
эффекта не дало, в связи с чем больной
был направлен в стационар для обследо
вания. Объективно: больной пониженно
го питания, кожные покровы серого цве
та, положение вынужденное из-за болей в
спине (лежит на боку). При пальпации
живота определяется умеренное увеличе
ние печени, перкуссия позвоночника вы
являет локальную болезненность по
ясничного отдела. На рентгенограмме по
ясничного отдела позвоночника имеется
деструкция. На скенограмме — объемный
процесс в правой доле печени. О каком
заболевании можно думать?
Больная поступает в клинику по поводу
неоднократно повторяющихся кровоте
чений из варикозно расширенных вен пи
щевода. Впервые кровотечение в виде
кровавой рвоты и мелены было за 2 года
до поступления в клинику, с повторением
через 7 недель. Больная была госпитали
зирована по поводу этого кровотечения и
после соответствующей подготовки опе
рирована: проведена спленэктомия. По
сле операции кровотечение повторялось
9 раз, сопровождалось выраженной ане-
мизацией. Функция печени все время ос
тается нормальной или очень мало нару-
шенной. О какой форме блокады портального кровообращения можно думать?
Больной, 45 лет, поступил в терапевтиче
скую клинику по поводу асцита, желтухи,
общего недомогания. За 2 года до посту
пления перенес желтуху, какую не знает, в
стационаре не лечился. Через 3 недели по
сле желтухи стал отмечать появление ту
пых болей в левом подреберье. При осмо
тре у больного выраженное желтушное
окрашивание кожных покровов и слизи
стых оболочек, спленомегалия, асцит. В
клиническом анализе крови — явления ги-
перспленизма. Какой предположительный
диагноз? Какие методы диагностики целе
сообразно использовать для подтвержде
ния диагноза? Что такое гиперспленизм?
Больную 42 лет беспокоят умеренные бо
ли в правом подреберье, усиливающиеся
в вертикальном положении. Подобные
симптомы отмечает на протяжении нес
кольких лет. Больная самостоятельно вы
явила опухолевидное образование в пра
вой половине живота. О какой патологии
следует думать прежде всего?
а) острый холецистит;
б) рак печени;
в) киста печени;
г) болезнь Кароли;
д) киста поджелудочной железы.
Больной, 44 лет, поступил в стационар с
клиникой желудочно-кишечного крово
течения, проявляющегося в виде крова
вой рвоты, мелены. Признаки кровотече
ния появились за сутки до поступления в
стационар. Состояние больного тяжелое.
Из анамнеза удалось выяснить, что боль
ной много лет злоупотребляет алкоголем.
При обследовании у больного установле
на Н-Ш стадия кровотечения (кровопо-
тери), выявлена спленомегалия. Что мо
жет служить источником кровопотери?
Между какими заболеваниями следует
проводить дифференциальный диагноз?
Больной, 43 лет, поступил в клинику с
направляющим диагнозом желудочно-
кишечного кровотечения. В приемном
покое обильная рвота «алой кровью» и
жидкий черный стул «мелена». В анам
незе болезнь Боткина. При осмотре паль
пируется большая селезенка и плотный
край печени на уровне реберной дуги.
Вами поставлен диагноз кровотечения из
варикозно расширенных вен пищевода. В
чем будет заключаться неотложная по
мощь больному? Дальнейший план об
следования больного после остановки
кровотечения?
Заболевания печени
12.9.22. Больной, 56 лет, поступил с жалобами на
слабость, повышенную усталость при вы
полнении обычной работы, умеренные 12.9.27.
тупые боли в области эпигастрия, чувство
тяжести, быстрое насыщение, несмотря
на прием небольшого по объему количе- 12.9.28.
ства пищи. Болен в течение месяца. При
объективном обследовании пальпируется
опухолевидное образование в эпига-
стрии, уходящее в правое подреберье.
Ваш предварительный диагноз? С каким
заболеванием в первую очередь нужно 12.9.29.
проводить дифференциальную диагностику? Составьте последовательность обследования больного.
Больная, 38 лет, поступила в клинику с
жалобами на слабость, желтушность
кожных покровов и склер, темную мочу,
умеренно выраженный кожный зуд. Из
анамнеза выяснено, что год назад опери
рована, произведена мастэктомия. Боль
ная сразу же госпитализирована в ин- 12.9.30.
фекционное отделение. Диагноз парен
химатозной желтухи снят. При УЗИ об- а)
наружены конкременты в желчном б)
пузыре. Предварительный диагноз? Me- в)
тоды обследования для подтверждения г)
диагноза? 12.9.31.
Больной, 49 лет, находился в течение 6
лет на диспансерном учете с гистологиче- а)
ски установленным диагнозом макроно- б)
дулярный цирроз печени. За последние 2 в)
года обострение (активность) процесса г)
наблюдается 2 раза в год. Поступил в те- д)
рапевтическое отделение с очередным
обострением, которое протекает крайне 12.9.32.
тяжело: выраженная болезненность в
правом подреберье, асцит, желтушность а)
кожных покровов, быстро нарастающее б)
снижение массы тела, высокая темпера- в)
тура. При пальпации живота определяет- г)
ся плотная, бугристая, резко болезненная д)
печень, увеличенная селезенка. Ваш диаг- 12.9.33-
ноз? Что из инструментального обследо
вания необходимо использовать для а)
уточнения диагноза? б)
У больного, 60 лет, при ультразвуковом в)
исследовании и лапароскопии обнаружен г)
опухолевидный узел диаметром 12 см с д)
тремя видимыми узлами меньшего диа- 12.9.34.
метра (2-3 см). В центральной пасти уз
лов имеется втяжение, по периферии вы- а)
раженный сосудистый венчик. Для какой б)
макроскопической формы опухоли пече- в)
ни характерна описанная картина? г)
При обследовании у больной 70 лет обна- д)
ружена гепатомегалия, асцит, увеличение
селезенки. Лапароскопический диагноз: 12.9.35.
первичный рак печени. Какое осложнение развилось у больной? У больной 42 лет без сопутствующих заболеваний — рак правой доли печени в стадии T2N0M0. Ваша лечебная тактика? Больной, 70 лет, биологический возраст не соответствует функциональному, диагностирован первичный рак печени, узловая форма, расположенный в левой доле, отдаленные метастазы отсутствуют. Ваши лечебные мероприятия? При обследовании больного 58 лет, с удовлетворительный общим состоянием на скенограмме выявлено очаговое снижение накопления радиоизотопа в V и III сегментах. Лапароскопический диагноз — массивная форма рака (первичного) печени. Узел располагается как в правой, так и в левой доле. Какое лечебное мероприятие наиболее рационально у данного больного?
К доброкачественным опухолям печени можно отнести: гемангиома; аденома; цистаденома; карцинома.
Какой путь введения цитостатиков целесообразно применять у больных: внутривенный; внутрикишечный; оральный;
эндолимфатический; локальное внутрисосудистое введение препарата.
Что является наиболее точным тестом, указывающим на рак печени: изменение функциональных проб печени; альфа-фетопротеина; увеличение простагландннов; наличие антител к гепатоцитам; определение дес-карбоксипротромбина Что вы отнесете к осложнениям рака печени?
образование желчных свищей; внутрибрюшное кровотечение; гемобилия;
механическая желтуха; развитие асцита.
По гистологическому строению опухоли печени делятся на: гепатому; холангиому; холангиогепатому; плоскоклеточный рак; опухоли, не содержащие специфических печеночные элементов. Составьте классификацию опухолей пе-
Глава 12
а) первичные;
б) вторичные;
в) доброкачественные;
г) злокачественные;
д) внеорганные.
12.9.36. Возбудителем альвеококка является:
а) клебсиела;
б) кокковая флора;
в) ленточный червь;
г) анаэробные микроорганизмы;
д) вирус.
12.9.37. Альвеококк чаще встречается в следую
щих районах:
а) Европейской зоне;
б) в Сибири;
в) Американском континенте;
г) странах Африки;
д) в Японии.
12.9.38. В цикле развития альвеококка человек
является:
а) окончательным хозяином;
б) случайным;
в) промежуточным;
г) не является хозяином;
д) развивается только в организме челове
ка.
12.9.39. Альвеококк печени макроскопически
представляет собой:
а) однокамерную кисту;
б) многокамерную кисту;
в) опухолевидное образование плотной кон
систенции.
12.9.40. Альвеококк имеет:
а) экспансивный характер роста;
б) инфильтративный;
в) не имеет роста в органе;
г) быстро растет.
12.9.41. Что является главным клиническим
признаком альвеококка печени?
а) пальпируемая киста;
б) гепатомегалия;
в) интоксикационный синдром;
г) диспептический синдром.
12.9.42. Для пальпируемого образования при аль-
веококкозе печени характерна:
а) эластичная консистенция;
б) мягкая консистенция;
в) четкие границы;
г) деревянистая, плотность;
д) резкая болезненность.
12.9.43. Возникающая при альвеококке желтуха
чаще всего является:
а) паренхиматозной;
б) гемолитической;
в) механической на почве высокого блока;
г) механической на почве обтурации тер
минального отдела холедоха.
12.9.44. К возможным осложнениям альвеокок-
коза печени не относится:
а) гемолитическая желтуха;
б) портальная гипертензия;
в) нагноение полости распада;
г) прорыв полости распада в бронх;
д) прорыв полости распада в брюшную по
лость;
е) прорыв полости распада в плевральную
полость.
12.9.45. В анализе крови при альвеококкозе ха
рактерны:
а) низкие цифры СОЭ;
б) высокие цифры СОЭ;
в) нормальная СОЭ.
12.9.46. Какой признак является характерным
для альвеококкоза на обзорной рентгено
графии печени?
а) увеличение печени;
б) наличие в печени полостного образова
ния;
в) наличие в печени объемного образования;
г) симптом •«известковых брызг»;
д) расширение желчных протоков.
12.9.47. Выберите наиболее информативные ме
тоды диагностики альвеококкоза печени:
а) биохимический анализ крови;
б) УЗИ;
в) в/в холангиография;
г) КТ;
д) лапароскопия.
12.9.48. Выберите операции, которые применимы
при альвеококкозе печени:
а) холецистпэктомия;
б) холецистоеюноанастомоз;
в) гемигепатэктомия;
г) кускование ткани альвеококка;
д) дренирование полости распада.
12.9.49. При альвеококкозе печени, осложненном
механической желтухой, наиболее целе
сообразной является операция:
а) холецистэктомня;
б) холедоходуоденостомия;
в) реканализация ткани альвеококка с холе-
дохоеюностомией на сквозном дренаже;
г) холецистостомия.
12.9.50. Возбудителем эхинококка является:
а) Alveococcus multilocularis;
б) Echinococcus granulosus;
в) стафилококк;
г) вирус.
12.9.51. Промежуточным хозяином в цикле ра
звития эхинококкка является:
а) дикие животные;
б) грызуны;
в) человек;
г) собака;
д) кошка.
12.9.52. Окончательным хозяином в цикле разви
тия эхинококка является:
а) дикие животные;
Заболевания печени
б) домашние животные;
в) человек;
г) грызуны.
12.9.53. Эхинококк печени представляет собой:
а) половозрелую форму паразита;
б) личиночную форму паразита;
в) промежуточную форму паразита;
г) яйцо, содержащее зародыш.
12.9.54. Макроскопически эхинококк печени —
это:
а) плотной консистенции опухолевидное об
разование;
б) паразитарная киста;
в) множественные паразитарные опухоли.
12.9.55. Наиболее частыми осложнениями эхино
кокка являются:
а) портальная гипертензия;
б) механическая желтуха;
в) прорыв кисты в брюшную полость;
г) прорыв кисты в плевральную полость;
д) прорыв кисты в желчные протоки;
е) нагноение кисты.
12.9.56. Рентгенологическим признаком эхино
кокка при обзорной рентгенографии пе
чени является:
а) наличие кисты;
б) симптом «известковых брызг»;
в) увеличение печени;
г) обызвествление в виде кольца;
д) наличие опухолевидного образования.
12.9.57. Выберите наиболее информативные ме
тоды диагностики эхинококка печени:
а) биохимический анализ крови;
б) УЗИ;
в) КГ;
г) лапароскопия.
12.9.58. Выберите оперативные вмешательства,
применяемые при эхинококкозе печени:
а) цистэктомия;
б) желчеотводящие;
в) эхинококкэктомия;
г) резекция печени;
д) кускование эхинококка.
12.9.59. Больной, 45 лет, житель сельской местно
сти, охотник по профессии поступил в
клинику с жалобами на наличие чувства
тяжести в правом подреберье, «что-то ме
шает». Общее состояние удовлетвори
тельное; работоспособность сохранена,
потери массы тела нет. Объективно: паль-
паторно обнаружено увеличение печени в
размерах, нижний край которой опреде
ляется на уровне пупка, В правой доле
пальпируется больших размеров образо
вание, твердой консистенции, «деревяни
стой плотности», без четких границ; без
болезненное. О каком заболевании мож-
но думать? Каков план обследования больного?
Больная, 20 лет, оперирована первый раз
в 8-летнем возрасте с диагнозом эхино
кокк печени. В последующем были пред
приняты многочисленные операции по
поводу рецидива эхинококковых кист
брюшной полости. Каковы причины воз
никновения эхинококкоза брюшной по
лости? Методы профилактики этого
осложнения?
Больной, 42 лет, поступил в клинику с на
личием интенсивной желтухи. При об
следовании выявлено образование в пе
чени, занимающее всю правую долю, по
следняя резко гипертрофирована. На ос
новании лапароскопии и биопсии
поставлен диагноз: альвеококкоз печени,
осложненный механической желтухой.
Какую операцию можно предпринять в
данном случае?
ЛИТЕРАТУРА
Альпсрович Б. И. Альиеококкоз. — Москва, 1962.
Альперович Б. И. Хирургия эхинококкоза и альвеококко-
эа печени. — Томск: Изд-во Томского ун-та, 1977.
Брегадзе И. Л., Ванцана Э. И. Хирургия паразитарных за
болеваний. — Москва: Медицина, 1976.
Гранов А. М., Петровичев Н. Н. Первичный рак печени. —
Москва, 1977. - 224 с.
Дедсрер Ю. М., Крылова Н. П. Атлас операций на печени.
- Москва, 1978.
Дейнека И. Я. Эхинококкоз человека. — Москва, 1968.
Избранные лекции по клинической онкологии. / Под. ред.
акад. РАМН В. И. Чисова, проф. С. Л. Дарьяловой. —
Москва, 2000. - 736 с.
Клиническая онкология. / Под ред. Н. Н. Блохина и Б. Е.
Петерсона. — Москва, 1971.
Лучевая терапия злокачественных опухолей. Руководство
для врачей. — Москва, 1996. — С. 461.
Пационра М. Д. Хирургия портальной гипертензии. —
Москва, 1975.
Петровский Б. В. Хирургическая гепатология. — Москва,
1972.
Петровский Б. В. с соавт. Хирургия эхинококкоза. —
Москва, 1985.
Подымова С. Д. Болезни печени. Руководство для врачей
(2 издание). - М: Медицина, 1993. 544 с.
Рак органов пищеварения. — Тюмень, 2000. — Т. 3. — 368 с.
Руководство по гастроэнтерологии. Том 2. Болезни печени
и билиарной системы. / Под ред. Ф. И. Комарова и др. —
1992. - 527 с.
Устинов Г. Г. Опухоли печени, внепеченочных желчных
путей и поджелудочной железы. Барнаул, 2001. — 224 с.
Хачатрян Р. Г., Альперович Б. И., Цхай Б. Ф. Механичес
кая желтуха (клиника, диагностика, лечение) — Томск,
1994. - 304 с.
Шерлок Ш. Джули Дж. Заболевания печени и желчных
путей. Пер. с англ. - ГЭОТАР Медицина. - 1999. - 864 с.