2015-04-01
8840
Механическая желтуха — патологический синдром, обусловленный нарушением оттока жёлчи из желчных протоков в двенадцатиперстную кишку и, как правило, сопровождающийся пожелтением кожи и склер глаз, потемнением цвета мочи и обесцвечиванием кала, а также повышением содержания билирубина в крови и моче.
Классификация. Механическая желтуха является лишь одной из форм желтух. Желтухи бывают 3 типов:
1) Гемолитическая, обусловленная значительно ускоренным разрушением эритроцитов крови и, соответственно, гемоглобина за счет патологической работы селезенки или рассасывания обширных гематом;
2) Паренхиматозная, возникающая при нарушении функции печеночных клеток (чаще – при гепатитах или циррозе печени), что приводит к тому, что скапливающийся в крови билирубин не усваивается гепатоцитами и не выделяется ими в желчные протоки;
3) Механическая, или обтурационная, вызванная наличием органического препятствия на пути желчи от печеночной клетки к просвету двенадцатиперстной кишки.
Этиология и патогенез. Наиболее частые причины механической желтухи — желчнокаменная болезнь, злокачественные опухоли, а также рубцовая стриктура желчного протока или большого дуоденального сосочка (БДС) двенадцатиперстной кишки. Эти процессы при их локализации в магистральном желчном протоке (общем желчном, общем печеночном или долевом) приводят к затруднению оттока желчи в двенадцатиперстную кишку. Следствием этого является повышение давления желчи (желчная гипертензия) в протоках, расположенных выше места обструкции. В результате эти протоки расширяются в диаметре, а в кровь из желчи, находящейся под повышенным давлением, проникают билирубин, желчные кислоты и другие составные части желчи. Поскольку в желчных протоках находится билирубин, уже прошедший через печеночную клетку и присоединивший к себе остаток глюкуроновой кислоты (так называемый, прямой билирубин), то и в кровь при желчной гипертензии попадает в большей степени прямой билирубин (билирубин-глюкуронид). Повышенное количество билирубина, циркулирующее в крови, через почки попадает в мочу и окрашивает ее в темно-желтый цвет. Если в двенадцатиперстную кишку перестает поступать желчь, кал уже не окрашивается желчными пигментами и становится серого землистого цвета. Но значительно более важным следствием отсутствия желчи в кишке является нарушение усвоения организмом жирорастворимых витаминов, в частности, витамина К, что приводит к значительному нарушению образования в печени протромбина и нарушению свертывания крови. Если желчная гипертензия существует достаточно долго, на фоне застоя желчи возможно развитие воспаления желчных путей – холангита, что представляет серьезную угрозу жизни пациента. Кроме того, при этом резко нарушается функция гепатоцитов с развитием в них дистрофических и дегенеративных процессов, возможно развитие билиарного цирроза печени.
Механическая желтуха чаще встречается у женщин, но пр� опухолевой обструкции желчных путей преобладающий пол — мужской.
Жалобы на желтушность кожных покровов и склер, обесцвеченный стул, мочу цвета пива, кожный зуд, боли в животе. Боли при обтурации желчных протоков камнями локализованы в правой подреберной области, носят спастический характер, резкие, иррадиируют в спину, в правую лопатку и подмышечную область и, как правило, предшествуют желтухе. Желтуха обычно появляется спустя 1–2 дня после разрешения печеночной колики. Боли при опухолях головки поджелудочной железы, БДС, желчных протоков локализованы в эпигастральной области, причем боли тупые, иррадиируют в спину и, как правило, появляются уже на фоне пожелтения склер глаз и кожи. В некоторых случаях опухолевая обструкция протекает без болей и проявляет себя жалобами на желтуху, кожный зуд, потемнение мочи и обесцвечивание кала. Температура тела у больных с механической желтухой при отсутствии острых воспалительных явлений обычно нормальная. Но при длительном застое желчи в желчевыводящих протоках возможно инфицирование желчи и развитие их воспаления – холангита, который сопровождается значительным повышением температуры и ознобом.
Анамнез. При расспросе нередко можно узнать, что ранее у больного уже были подобные приступы болей в правом подреберье, которые сопровождались пожелтением склер, кожи, потемнением мочи, но указанные явления купировались или под действием лечения, или самостоятельно. Такая картина преходящей желтухи характерна для так называемых «вентильных» камней холедоха, которые то полностью перекрывают его просвет, то восстанавливают отток желчи, перемещаясь в более широкий отдел протока. Возможна также миграция мелких камней из холедоха в двенадцатиперстную кишку, результатом чего также является купирование желтухи. Желтуха, обусловленная опухолью, как правило, постепенно нарастает и не имеет тенденции к уменьшению.
Обследование больного. Кожные покровы окрашены в желтый цвет, постепенно принимающий землистый оттенок. Но еще раньше, чем кожа, желтушными становятся склеры глаз и слизистая оболочка нижней поверхности языка. На веках можно обнаружить отложения холестерина (ксантома) в виде четко очерченных желтоватых образований, размерами приблизительно 6 мм, выступающих над поверхностью кожи. Выявляют расчесы кожи, гематомы в местах незначительных травм. Печень увеличена, особенно значительно при опухолях желчных путей. При опухолях головки поджелудочной железы в правой подреберной области пальпируют безболезненный растянутый желчный пузырь (симптом Курвуазье). При обструкции камнями желчный пузырь обычно не пальпируется вследствие его склеротических изменений на фоне желчнокаменной болезни. Пальпация печени также болезненна, могут быть положительными симптомы Ортнера и Мерфи.
Диагностика. Биохимический анализ крови выявляет увеличение содержания билирубина больше 20 мкмоль/л; причем в основном за счет прямой фракции (билирубина-глюкуронида). Активность щелочной фосфатазы повышена.
Инструментальные исследования:
1. УЗИ. Желчные протоки расширены. При обтурации БДС диаметр общего желчного протока превышает 0,8–1 см. Могут быть выявлены конкременты в желчном пузыре. Достоверность определения камней в общем желчном протоке невысока. При опухоли головки поджелудочной железы или псевдотуморозном панкреатите размеры органа увеличиваются.
2. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ) показана при сомнительных результатах УЗИ в случаях, когда предполагается обтурация внепеченочных желчных путей. Для канюлирования общего желчного протока и протока поджелудочной железы используют фиброволоконный дуоденоскоп. После введения в проток рентгеноконтрастного вещества выполняют серию снимков. Применяя эту методику, можно диагностировать опухоли поджелудочной железы небольших размеров. Возможно цитологическое исследование эпителия и содержимого протока поджелудочной железы.
3. Чрескожная чреспеченочная холангиография показана при обтурации желчных путей в области ворот печени: определяют состояние внутрипеченочных протоков, протяженность их окклюзии. Под местной анестезией через кожу и ткань печени под контролем УЗИ в один из расширенных внутрипеченочных протоков проводят длинную тонкую иглу для введения контрастного вещества.
4. Рентгеновская или магнитно-резонансная томография позволяет определить конкременты в желчных протоках и объемные очаги поражения в печени, головке поджелудочной железы, а также точно оценить степень расширения желчных протоков.
5. Релаксационная дуоденография. Это рентгеноконтрастное исследование двенадцатиперстной кишки в условиях ее медикаментозного расслабления. Рентгенологический признак индуративного панкреатита или злокачественной опухоли поджелудочной железы, прорастающей в двенадцатиперстную кишку — симптом Фростберга (деформация внутреннего контура нисходящей части двенадцатиперстной кишки в виде зеркально отраженной цифры «3»). Может быть выявлен дивертикул двенадцатиперстной кишки в области БДС.
6. Сканирование печени с радиоактивным изотопом золота или технеция, спленопортографию и целиакографию применяют довольно редко, при опухолях и паразитарных поражениях печени для определения возможности ее резекции и объема операции.
Лечение. При механической желтухе основной задачей является снятие билиарного блока, то есть восстановление оттока желчи из желчных протоков в кишку и ликвидация тем самым желчной гипертензии. Поскольку причиной этого билиарного блока является механическое препятствие (камень протока, опухоль или рубцовая стриктура), то и метод восстановления оттока желчи должен быть хирургическим. Однако до выполнения операции необходимо проведение предоперационной подготовки, включающей инфузионную дезинтоксикационную терапию, коррекцию водно-электролитного баланса, нормализацию свертывания крови (введение витамина К).
Операции при механической желтухе могут быть радикальными и паллиативными. Радикальные операции не только восстанавливают отток желчи в кишку, но и устраняют основную причину заболевания (удаляют камень из протока, удаляют опухоль, расширяют рубцово-суженный просвет протока). Паллиативные операции, выполняемые, как правило, при запущенных опухолях, не излечивают больных от основного заболевания, а лишь облегчают их состояние путем формирования анастомозов между системой желчных путей и желудочно-кишечным трактом, ликвидируя желчную гипертензию и проявления желтухи.
Вид радикальной операции по восстановлению естественного пассажа желчи зависит от причины механической желтухи. При закупорке общего желчного протока камнем выполняют холедохолитотомию или эндоскопическую папиллосфинктеротомию с перемещением камня из холедоха в кишку. При механической желтухе опухолевой этиологии наиболее распространенной радикальной операцией является панкреатодуоденальная резекция. При рубцовой стриктуре терминального отдела холедоха чаще всего выполняют эндоскопическую папиллосфинктеротомию, но если стриктура имеет протяженность более 1,5-2 см, то выполняют один из видов билиодигестивных анастомозов – холедоходуоденоанастомоз и др.
У крайне тяжелых больных возможно вначале формирование наружного желчного свища путем чрескожной пункции желчного пузыря или расширенного внутрипеченочного протока с введением в них дренажной трубки. А затем, после устранения холестаза и улучшения состояния больного возможно выполнение радикальной операции.
