VII. Данные объективного обследования

I.Паспортные данные

1.Леонова Полина Владимировна 20 лет

2.Учащийся, неработающий

3.Воронежская обл., г.Воронеж, Коминтерновский р-н, ул.Хользунова,д.40,корп.А,комн.627

4.Дата начала заболевания:28.02.14г.

5.Диагноз направившего учреждения: ОРВИ

6.Клинический диагноз: Инфекционный мононуклеоз, средней степени тяжести, типичное течение.

II. Жалобы больного

На момент начала курации больная жалуется на резкие распространенные боли в горле при глотании, общую слабость, утомляемость,периодическую тупую головную боль, преимущественно в лобной области.

III. Анамнез заболевания

Считает себя больной с 1.03.14г., когда впервые почувствовала общее недомогание, сильные боли в горле, головную боль тупого характера в лобной области. В тоже время отмечает повышение температуры тела до 39^оС.

IV. Эпидемиологический анамнез

Все прививки сделаны в соответствии с национальным прививочным календарем. Проживает в общежитии, делит комнату с 2мя соседками (наличие схожих симптомов у них не отмечает),условия проживания благоприятные. Правила личной гигиены соблюдает. Гемотрансфузии отрицает. Операций и посещения стоматолога в предшествующее болезни время не было. На предшествующей заболеванию недели выезжала в Липецкую обл., где по мнению пациентки мог состояться контакт с больными людьми, со схожей симптоматикой и течением болезни.

V.Анамнез жизни

Родилась в. г. Липецке, первым ребенком по счету, в благополучной обеспеченной семье.
Росла и развивалась соответственно полу и возрасту. В физическом и психическом развитии от своих сверстников не отставала.
В настоящее время получает высшее образование, студентка 3 курса.
Наличие вредных привычек отрицает. Питание разнообразное, калорийное.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветрянка, грипп.
Наследственный анамнез не отягощен.

VI.Аллергологический анамнез

Не отягощен.

VII. Данные объективного обследования

Общее состояние средней тяжести. Состояние сознания – ясное. Положение тела активное. Телосложение правильное. Конституция астеническая. Кожа чистая, влажная, бледная. Тургор и эластичность сохранены. Видимые слизистые: язык влажный, обложен умеренным налетом, язв и трещин нет, десны бледно-розового цвета, без патологических изменений. Зев: гиперемирован, миндалины рыхлые, умеренно гиперемированы, налетов нет, язычок, задняя стенка глотки отечны. Лимфатические узлы: пальпируются латеральные и передние шейные лимфатические узлы (вокруг шейных лимфатических узлов выявляется отечность мягких тканей),подчелюстные лимфатические узлы, они умеренно болезненны, плотновато-эластической консистенции, не спаяны между собой и окружающими тканями, размеры от 2 до 3см. Опорно-двигательная система без особенностей.

Система органов дыхания

Форма грудной клетки правильная, нормостеническая, симметричная. Надключичные и подключичные ямки не выражены.
Дыхательные движения ритмичные, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Число дыханий в 1 минуту - 16, ритм правильный. Грудная клетка при пальпации безболезненна. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочной звук. Аускультативно: в легких дыхание жесткое, хрипов нет.

Система органов кровообращения

Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье слева на среднеключичной линии. Площадь ограниченная, 1,5-2см. Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются. Зон гиперестезии и зоны пальпаторной болезненности не выявлено. Тоны сердца звучные,ритмичные. АД 110/60 мм рт.ст. ЧСС 76 уд./мин. Ps 76 уд./мин. ритмичный, удовлетворительного наполнения.

Система органов пищеварения

Живот симметричен, округлой формы, видимая перистальтика отсутствует.
При поверхностной ориентировочной пальпации: живот мягкий, безболезненный. Аппетит понижен. Стул умеренный 1 раз в сутки, оформленный коричневого цвета. Диспепсических явлений, желтухи и признаков внутреннего кровотечения не обнаружено. Симптомы Менделя и Щеткина – Блюмберга отрицательные.
Печень и желчный пузырь: Нижний край печени пальпируется выступает из под края реберной дуги на 1-2 см, гладкий, эластичный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный, симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный. Селезенка не увеличена.

Мочеполовая система

Пальпация в проекции почек (в реберно-позвоночной точке) и по ходу мочеточников (мочеточниковые точки) безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание регулярное, безболезненное, моча соломенно-жёлтого цвета.

Нервно-психический статус

Ориентировка в месте, во времени и конкретной ситуации сохранена. Больной контактен. Интеллект и эмоции соответствуют возрасту. Настроение ровное. Аппетит понижен. Поведение во время осмотра адекватное. Парестезии, параличи отсутствуют. Слух, обоняние, вкус, осязание не изменены и соответствуют возрасту. Сон спокойный. Патологии черепно-мозговых нервов по данным осмотра не выявлено. Координация движений не нарушена. Менингеальные симптомы отсутствуют.

VIII. Предварительный диагноз и его обоснование:

С учетом жалоб пациента (резкие распространенные боли в горле при глотании, общую слабость, утомляемость,периодическую тупую головную боль, преимущественно в лобной области, стойкое повышение температуры до 39^оС),данных эпидемиологического анамнеза (на предшествующей заболеванию недели выезжала в Липецкую обл., где по мнению пациентки мог состояться контакт с больными людьми, со схожей симптоматикой и течением болезни), данных объективного обследования (зев: гиперемирован, миндалины рыхлые, умеренно гиперемированы; лимфатические узлы: пальпируются латеральные и передние шейные лимфатические узлы (вокруг шейных лимфатических узлов выявляется отечность мягких тканей),подчелюстные лимфатические узлы, они умеренно болезненны, плотновато-эластической консистенции, не спаяны между собой и окружающими тканями, размеры от 2 до 3см.), мы можем поставить следующий предварительный диагноз: Инфекционный мононуклеоз, средней степени тяжести, типичное течение.

IX. План лабораторно-инструментального обследования

1.Обследование на:Анти – НвsAg, НВе, RW, ВИЧ

2.ОАК

3.Б/х крови

4.ОАМ

5.ЭКГ

6.ИФА, ПЦР, бактериол. исследование(мазок из зева,носа)

7.Серологические исследования: РПГА с толир. а/г,РПГА с эритрац. диагностикумом: Реакция Пауля-Буннеля

8. УЗИ органов брюшной полости