Кровоснабжение головного мозга (ГМ)

Кровоснабжение (КС) ГМ осуществляется двумя парами сосудов головы – сонная артерия (каротидный бассейн) и позвоночная артерия (вертебро-базиллярный бассейн).

Магистральные артерии головы – крупные сосуды, экстракраниальные, вступают в полость черепа и делятся на мозговые артерии. Они образуют на основании мозга Вилизиев круг.

Формируется две разных артериальных системы по принципу кровоснабжения. В паутинной оболочке артериальная сеть покрывает наружную поверхность полушарий → короткие и длинные артерии → в кору и подлежащее белое вещество. На подкорковом и стволовом уровне → ветви, кровоснабжают подкорковые узлы. Смежная зона – на стыке, ранимая. В области ствола – две позвоночных артерии → базиллярная артерия → ствол ГМ, ламинарный кровоток. При поражении – кровоснабжение за счет другой артерии компенсируется.

Внутримозговые артерии образуют сосудисто-капиллярную сеть. Кровь оттекает в поверхностную сеть вен, из подкорковой области – в глубокие вены ГМ → потом в синусы → во внутреннюю яремную вену и частично наружную яремную и через венозное позвоночное сплетение.

Общая сонная артерия – отходит справа от безымянной артерии, слева – от дуги аорты. На уровне С2-С3 делится на внутреннюю и наружную сонные артерии (уровень верхнего края щитовидного хряща).

Внутренняя сонная артерия – делится на экстракраниальные и интракраниальные сосуды. Проходит через твердую оболочку мозга и делится на внутримозговые сосуды:

1. глазничная артерия,

2. средняя мозговая,

3. передняя мозговая,

4. задняя соединительная (соединяет два бассейна).

Вилизиев круг – базиллярная артерия → задняя соединительная → внутренняя сонная → передняя мозговая → передняя соединительная.

Позвоночная артерия – ветвь подключичной артерии. Входит в костный канал в поперечных отростках до С1 → огибает С1 → полость черепа. Эти изгибы предохраняют от пульсации крови. Но там чаще всего развиваются стенозы и тромбозы.

В полости черепа отделяется нижняя задняя мозжечковая артерия (кровоснабжает часть продолговатого мозга и мозжечка). Затем две позвоночных артерии → базиллярная артерия → конечная ветвь – задняя мозговая артерия (также ветви: лабиринтная, нижняя и верхняя передние мозжечковые артерии).

Особенности КС ГМ: ГМ требует много энергии → должно быть стабильно высокое КС. Самое высокое потребление глюкозы и кислорода в ГМ: 20% всего кислорода и до 70% глюкозы. ГМ требует в 10 раз больше кислорода, чем поперечно-полосатые мышцы. При выключении кровотока на несколько секунд – повреждение ГМ, если больше 5 мин. – некроз.

1) должен быть постоянный уровень объемного кровотока,

2) должно быть непрерывное поступление крови – это обеспечивается особенностями строения сосудов ГМ:

- экстракраниальные артерии эластического типа,

- внутримозговые артерии – мышечный тип,

- сопротивление сосудов преодолевается с помощью каротидного синуса – рефлекторные изменения тонуса артерий.

Механизмы регуляции мозгового кровообращения:

1. миогенный (реакция мышц сосудов, зависит от строения),

2. невральный/неврогенный (благодаря сосудистой иннервации),

3. нейрогуморальный (действие гормонов),

4. метаболический (реакция сосудов на накопление углекислоты),

5. саморегуляция (все вышеперечисленное в соответствии с функциональной и метаболической потребностью).

3) возможность коллатерального кровотока – система анастомозов (Вилизиев круг, кольцо Захарченко (бульбарное кольцо), анастомозы, соединяющие два бассейна – глазная артерия).

Уровни коллатерального кровоснабжения:

1- внечерепной,

2- внутричерепной:

- Вилизиев круг,

- Анастомозы между артериями на поверхности мозга,

- Анастомозозирующая внутримозговая капиллярная сеть.

Внутренняя сонная артерия кровоснабжает:

- кора лобных долей,

- кора теменных долей,

- кора височных долей,

- подкорковое белое вещество,

- подкорковые узлы,

- внутренняя капсула.

Если поражение артерии на экстракраниальном уровне – за счет заместительного КС может и не быть патологических симптомов.

Если интракраниальное поражение – возникает разобщение Вилизиева круга → обширные очаги поражения → массивная неврологическая симптоматика → вплоть до смерти.

Развиваются общемозговые симптомы:

- головная боль,

- рвота,

- нарушение сознания,

- психомоторное возбуждение,

- отек ГМ → вторичный стволовой синдром.

В 1/3 случаев может возникнуть оптико-пирамидный синдром:

1. слепота на стороне поражения,

2. парезы на другой стороне,

3. может быть нарушение чувствительности.

Передняя мозговая артерия: ветвь внутренней сонной. Ее ветви:

1) глубокие: кровоснабжают:

- переднее бедро внутренней капсулы,

- часть подкорковых ядер,

- часть гипоталамуса,

- часть боковых желудочков.

2) поверхностные: кровоснабжают:

- медиальная поверхность лобной, теменной долей,

- парацентральная долька,

- орбитальная поверхность лобной доли,

- верхняя часть центральной извилины,

- большая часть мозолистого тела.

При поражении:

1) спастический парез конечностей на другой стороне: проксимальный парез руки и дистальный ноги,

2) может быть монопарез стопы,

3) может быть нарушение мочеиспускания, других тазовых функций,

4) оральные автоматизмы,

5) хватательные рефлексы,

6) нарушение психики (снижение критики и памяти).

При поражении средней мозговой артерии: она кровоснабжает наибольшую часть больших полушарий ГМ, наружную поверхность и белое вещество: передние и задние ножки внутренней капсулы, часть подкорковых ядер.

При поражении:

1) контрлатеральный гемипарез,

2) гемианестезия,

3) гемианопсия,

4) если левое полушарие – то + афазия,

5) если правое - + синдромы анозогнозии,

6) при тотальном поражении – нарушение сознания, кома,

7) при выключении корковых ветвей – гемиплегии (неравномерные) на другой стороне, преимущественно брахиофациальная зона,

8) при нарушении кровообращения корковых ветвей:

- центральный парез мимической мускулатуры и парез в руке, в ноге – меньше,

- чувствительность – аналогично,

- если поражение слева – то + моторная афазия, частично сенсорная афазия, апраксия,

- если справа – то + астереогноз.

9) при поражении задней ветви средней мозговой артерии - теменно-височно-угловой синдром:

- гемианопсия,

- гемигипестезия,

- астереогноз,

- левое полушарие поражено – сенсорная афазия, апраксия, акалькулия, пальцевая агнозия.

При поражении задней мозговой артерии: тотального инфаркта практически не бывает, так как много анастомозов. Она отходит от базиллярной артерии.

1) Поверхностные ветви КС кору и белое вещество затылочно-теменной области и задний медиобазальный отдел височной области.

2) Глубокие ветви КС часть зрительного бугра, задний отдел гипоталамуса, часть подкорковых ядер, зрительный венец.

При поражении:

1) корковые ветви – верхняя квадрантная или гомонимная гемианопсия, может быть зрительная агнозия,

2) левое полушарие – алексия и сенсорная афазия,

3) медиобазальные отделы височных долей – расстройства памяти,

4) глубокие ветви – таламический синдром (таламические боли на другой стороне, гемигипестезия, гиперпатия, гемиатаксия, гемианопсия),

5) может быть альтернирующий синдром с поражением красного ядра (нижний и верхний синдромы).

При поражении основной артерии: поражение моста, очень тяжелое, вплоть до смерти:

1. расстройство сознания, кома,

2. параличи черепно-мозговых нервов (III-VII),

3. параличи конечностей,

4. нарушение мышечного тонуса,

5. горметонические судороги, ригидность, атония,

6. двусторонние патологические рефлексы,

7. нарушение жизненно-важных функций.

При поражении на уровне продолговатого мозга: синдром Валленберга-Захарченко, синдром Бабинского-Ножотте. Тромбоз основной артерии → синдром Мийара-Гублера, Вебера, верхний и нижний синдромы красного ядра. Поражение парамедиальных артерий – синдром Джексона.

Позвоночная артерия: КС продолговатый мозг и часть шейного отдела спинного мозга и мозжечок. При поражении – пятнистость (очаги могут быть и на отдалении).

Симптомы:

- альтернирующие синдромы,

- вестибулярные нарушения,

- расстройства статики и координации,

- зрительные и глазодвигательные нарушения,

- дизартрия.

Классификация сосудистых заболеваний ГМ:

1) Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК):

- преходящие НМК (отличаются от острых тем, что будет регресс симптоматики менее, чем через 24 часа. Если больше 24 часов – малый инсульт). Две формы: транзиторные ишемические атаки и гипертонические кризы (ГК),

- если ГК длительный и сопровождается отеком ГМ, то говорят об острой гипертонической энцефалопатии,

- мозговой инсульт:

• ишемический (не тромботический, тромботический, эмболический, гемодинамический, лакунарный),

• геморрагический (внутримозговое кровоизлияние, в оболочки мозга),

• смешанный,

В зависимости от локализации кровоизлияния в оболочки различают:

1- эпидуральная гематома,

2- субдуральная,

3- субарахноидальная,

4- смешанная: субарахноидально-паренхиматозная, паренхиматозно-субарахноидальная.

2) Хронические нарушения мозгового кровообращения (ХНМК):

- начальные проявления НМК,

- дисциркуляторная энцефалопатия (1, 2 и 3 стадии).

В диагнозе нужно указать основное заболевание, локализацию очага поражения, характер и локализацию изменения сосуда, дать характеристику клинических симптомов.

Кровоснабжение (КС) спинного мозга (СМ): от внутричерепной части позвоночной артерии отходит три нисходящих сосуда: передняя спинномозговая артерия и две задних. Осуществляют КС верхнешейного сегмента СМ.

Остальной СМ – из внекраниальных сосудов позвоночной артерии, ветви подключичной артерии, аорты, подвздошной артерии.

Сосуды входят в СМ с передними и задними корешками – корешковые артерии (передние и задние). Каждая передняя корешковая артерия делится на восходящую и нисходящую ветви по длине СМ – непрерывная артериальная сеть. Каждая задняя тоже делится на соответствующие ветви: образуется две задних спинномозговых артерии, по задней поверхности СМ.

Самая крупная – артерия Адамкевича (от аорты): входит в позвоночный канал с одним из нижних грудных корешков. Она КС нижнегрудной отдел СМ и люмбально-сакральный отдел.

По длине СМ три бассейна: артерия Адамкевича, внутричерепные ветви и средний бассейн – от ветвей подключичной артерии и аорты.

У 15% людей артерия Адамкевича отходит выше – в среднегрудном отделе, может КС весь грудной отдел; а люмбально-сакральную область КС дополнительная корешковая артерия – ДеПрош-Гаттерона. Поражение ее – чаще встречается, чем нарушение спинального кровотока других локализаций.

По поперечнику СМ – центральный бассейн (передняя спинномозговая артерия): она КС большую часть СМ:

- передние рога,

- переднюю серую спайку,

- основание задних рогов,

- прилегающие участки боковых и передних столбов.

При нарушении: синдром Преображенского: паралич соответственно уровню поражения, нарушение поверхностной чувствительности по проводниковому типу и тазовые нарушения.

Задний бассейн (задняя спинномозговая артерия): КС:

- задние столбы СМ,

- часть задних рогов.

При поражении: нарушение глубокой чувствительности – сенситивная атаксия.

Передний бассейн: при поражении мелких ветвей страдают краевые участки передних и боковых столбов – спастический паралич и мозжечковая атаксия.