2015-06-10
402
Подчеркивается необычность речевой продукции, когнитивное соскальзывание.
Странная речевая продукция выражается в использовании плохо понимаемых или вообще не понимаемых окружающими выражений, или неадекватных ситуации высказываний. Имеется в виду использование выражений и слов, имеющихся в лсоваре, но не использующихся в данной среде общения. Когда Вы приезжаете в страну, язык которой хорошо знаете, и начинаете говорить со среднестатистическими рядовыми жителями на "классическом" языке. Они вас не понимают, так как в обычном обиходе используют местный слэнг, или же, наоборот, в общении с людьми, говорящими "классическим" языком, разговариваете с ними и применяете сленговые выражения.
Ряд других исследователей шизотипического личностного расстройства также приходят к заключению о целесообразности выделять несколько его субтипов.
Так, например, Claridge et al (1996), используя вопросник O-LIFE Mason`a et al. (1995), обнаруживают, что у пациенток/пациентов встречаются четыре компонента шизотипии. Эти компоненты по-разному выражены в каждом конкретном случае и определяют субтип нарушения:
1) Компонент необычных переживаний. Устанавливается при ответах на вопросы: "Ваши мысли иногда настолько сильно проявляются, что Вы способны их слышать?"; "Вы когда-нибудь чувствовали, что обладаете особой, магической силой?".
2) Компонент когнитивной дезорганизации. Устанавливается при ответах на вопросы: "Вы когда-нибудь чувствовали, что Ваша речь трудна для понимания, что Ваши слова и фразы не имеют смысла?"; "Несмотря на все Ваши усилия сконцентрироваться, не относящиеся мысли проскальзывают в Ваше сознание?"
3) Компонент интровертивной ангедонии. Устанавливается при ответах на вопросы: "Вы чувствуете близость к вашим друзьям, знакомым, родственникам?" (Здесь отрицательный ответ показывает наличие компонента). "Чувствуют ли себя люди лучше, если они отстраняются от эмоциональной вовлеченности с другими?".
4) Компонент импульсивной неконформности. Устанавливается при ответах на вопросы: "У Вас возникала иногда сильная потребность сломать или разрушить какие-то вещи?"; "Вам обычно свойственно среднее настроение, не слишком повышенное и не слишком сниженное?" (Здесь положительный ответ показывает отсутствие компонента). "Следует обратить внимание на то, что, в отличие от первых трех компонентов, клинически близких к шизофрении, четвертый компонент относится, скорее, к личностным чертам аффективного спектра.
Пациенты с шизотипическим личностным расстройством в стрессовых ситуациях могут переживать психические расстройства психотического уровня. Эти психозы продолжаются кратковременно: от нескольких минут до нескольких часов, обычно менее 24 часов. Микропсихотические эпизоды, таким образом, настолько кратковременны, что не соответствуют критериям короткого психотического расстройства по DSM-IV.
У пациентов с шизотипическим расстройством, кроме того, наблюдается повышенный риск развития нарушений настроения (депрессия, дистимия) тревожных расстройств (социальная фобия, генерализованное тревожное расстройство).
Ego защиты при шизотипическом расстройстве в целом примитивны, за исключением нарцисстических. Они включают: проекцию, отрицание (полное игнорирование внешней реальности, которое замещается фантазиями), мышление по желанию. Пациенты используют реконструкцию реальности в соответствии с их внутренними нуждами, что приводит к нереалистическим убеждениям, сверхценным идеям, иллюзиям и галлюцинациям. Возможна идеализация, когда внешние объекты видятся исключительно с хорошей стороны и наделяются всевластием. Используется расщепление с разделением объектов на "только хорошие" или "только плохие". При этом возможна внезапная переоценка, когда плохие объекты становятся хорошими и наоборот. Характерно избегание интимности, аутистический уход в ситуациях конфликта.
Benjamin (1993) предложил гипотезу, согласно которой шизотипические пациенты в детстве воспитывались и наказывались родителями в соответствии с формулой "делай как я говорю, а не как я делаю". Это относится к разнообразным ситуациям бытового характера: курение, употребление алкоголя, режим питания, слэнг, стиль одежды и др. Например, родитель, систематически употребляющий чипсы перед обедом, наказывает ребенка, когда он делает то же самое. Benjamin считает, что поведение родителей и/или других авторитетных для ребенка людей может способствовать формированию и длительному сохранению нарушенного чувства реальности, что включает магическое мышление. Риск такого развития имеет место, когда взрослые создают впечатление, что всегда знают, чем занимается ребенок, даже когда он находится вне их поля зрения: на улице, в соседней комнате, в гостях у других детей.
Магическое мышление является одним из признаков шизотипического личностного расстройства, оно сочетается с "мышлением по желанию" (wishful thinking), верой в ясновидение, чувством предвидения, периодически возникающим чувством потери своего физического Я (деперсонализация), когнитивным аутизмом. У шизотипических пациентов могут развиваться идеи отношения, подозрительность, т.е. признаки параноидного личностного расстройства.
Шизотипические личности обнаруживают шизоидные качества, например, им свойственен особый уплощенный психоэмоциональный стиль жизни, однако, в добавление к этому они проявляют выраженную эксцентричность, которая является наиболее отличительной характеристикой данного личностного расстройства. Они в большей степени, чем лица, относящиеся к другим нарушениям кластера А (параноидным и шизоидным), подвержены психотическим декомпенсациям с генерализованной тревогой, нарушениями мышления и поведения столь выраженными, что мешают их жизненным целям и профессиональным амбициям.
Vangaard (1979), наблюдая лиц с шизотипическим расстройством, обратил внимание на то, что у них практически всегда присутствуют признаки ипохондрии. Автор считает, что различные ипохондрические симптомы имеют психологический символический смысл. Обнаруживаются любопытные отношения между соматическими ипохондрическими проявлениями и "общим уровнем комфорта" пациентов. Если межличностные отношения пациента/пациентки улучшаются, соматические симптомы ослабевают. Если в области межличностных отношений появляется угроза, ипохондрические переживания продолжаются или усиливаются и служат для пациентов бегством от реальности. "Выделяемая" для ипохондрических фиксаций зона может символизировать какого-нибудь человека, в котором пациент очень нуждается, но относится амбивалентно. Такой человек оказывается как бы вмурованным в ту или иную часть тела пациента. Метафора "мои родители постоянно сидят на моей шее" приобретает физические свойства в болевых ощущениях в области шеи.
Stone (1985) обнаруживает, что шизотипическое личностное расстройство чрезвычайно резистентно к интерпретативной терапии. Лучшие результаты получаются при использовании неинтенсивных форм поддерживающей психотерапии. Несмотря на значительные функциональные нарушения, шизотипические пациенты/пациентки редко нуждаются в госпитализации. Их состояние может улучшиться в связи с реабилитационными подходами, включающими поведенческую терапию.
Применение психофармакологических подходов бывает эффективным, но должно ограничиваться малыми дозами нейролептиков (по нашим наблюдениям предпочтительно атипичных), с целью смягчения тяжелых и задерживающихся продуктивных симптомов, включая тревогу, идеи отношения, обсессии и компульсии.
Goldberg et al (1986) находят, что психофармакологическое лечение положительно влияет на деперсонализационные расстройства и симптомы соматизации.
Частота шизотипического расстройства в общей популяции составляет около 3%. Для женщин более характерно проявление позитивных симптомов.
Шизотипические характеры находят свое отражение в произведениях художественной литературы, кинофильмах. Примерами таких образов могут быть "Иствикские ведьмы", персонажи известного американского фильма, снятого по одноименному роману Джона Апдайка, персонажи киноверсии "Семейства Адамс" (телевизионное шоу 1960-тых, киноверсия 1991, 1993).
Литература
Benjamin,L. (1993) Interpersonal Diagnosis and Treatment of Personality Disorders. New York. Guilford.
Clairidge, J., McCreery, C., Mason, O. et al. (1996) The Factor Structure of "Schizotypal" Traits: A Large Replication Study. British Journal of Clinical Psychology. 35, 105-115
Fairbairn,W. (1952) Psychoanalytic Studies on Personality. London. Tavistock.
Guntrip,H. (1968) Schizoid Phenomena. Object Relations and the Self. London. Hogarth Press.
Robins,L. (1966) Deviant Children Grown-up: a Sociological and Psychiatric Study of Sociopathic Personality. Baltimore. Williams. Wilkins.
Schneider, K. (1966) Klinische Psychopathologie. Stuttgart. Georg Thieme.
Stone,M. (1985) Schizotypal Personality: Psychotherapeutic Aspects. Schizophrenia Bull. 11, 576-589.
Vangaard,T. (1979) Borderlands of Sanity. Copenhagen. Munksgaard.
АНТИСОЦИАЛЬНОЕ
ЛИЧНОСТНОЕ РАССТРОЙСТВО
Базисной характеристикой антисоциального личностного расстройства (АЛР) является пренебрежение и нарушение прав других людей. Эти особенности пронизывают психику и поведение. Диагноз АЛР, согласно DSM-IV-TR, требует достижения 18-летнего возраста и ему должно предшествовать в анамнезе наличие Нарушения Поведения (Conduct Disorder) до 15-летнего возраста. АЛР включает постоянно повторяющееся нарушение основных прав других, соответствующих возрасту социально-этических норм или правил.
Специфическое поведение, типичное для Нарушения Поведения, разделяется на четыре категории:
(1) агрессия по отношению к людям и животным;
(2) разрушение собственности;
(3) лживость или воровство;
(4) серьезные нарушения принятых правил.
В DSM-III-R приводятся признаки, типичные для нарушения поведения. К ним относятся:
1. Кражи, которые совершаются подростками более, чем однократно. Воровство предметов домашнего обихода, их продажа или обмен скрываются от окружающих без попыток признания в содеянном.
2. Частые побеги из дома с невозвращением на ночь (по крайней мере, 2 раза). Это может быть однократный побег, из которого дети, подростки сами не возвращаются. Уходы или побеги из дома не объясняются, или трактуются нерационально. "Не пришел домой, так как забыл, а когда спохватился, было уже поздно. Думал, что накажут", – говорят в таком случае подростки-дромоманы. Мысли о возможных переживаниях родителей и угрызения на этот счет отсутствуют. Создается впечатление, что в структуре их поведения большое значение имеет импульс, который выражается в желании уйти и не приходить домой. Объяснение, что они не возвращаются из-за страха наказания, отражает только частично значимость происходящих только в период ухода событий. "Пусть меня накажут потом, а сейчас я покайфую". Уход из дома совершается под влиянием импульса, который они не могут вербализовать. Охватывающие их желания близки к драйвам. Иногда дромомания может быть единственным признаком нарушения. Кроме желания уйти из дома и вырваться "на свободу", другие симптомы отсутствуют. Чаще всего это уход на одну ночь и недалеко: к кому-то из сверстников, в подвал дома, на чердак и т.п.
3. Частое вранье. Обманывают не для того, чтобы избежать наказания, а безо всякой причины, без надобности, без смысла и мотивации. Иногда обман вызван стремлением произвести положительное впечатление, обратить на себя внимание. Вранье носит кратковременный, сиюминутный характер, так как быстро раскрывается.
4. Целенаправленные поджоги бумаги, писем в почтовых ящиках, каких-то предметов на улице, в общественных местах. Вред и социальная опасность таких действий для них неочевидны.
Стремление к поджогам, присущее лицам с Нарушением Поведения, связано не столько с желанием смотреть на пламя, сколько с получением удовольствия от реакции на это окружающих, проявляющих беспокойство, бегающих и гасящих огонь.
5. Частые, необоснованные отсутствия в школе. Когда дети не приходят на занятия, они обманывают родителей так, что последние уверены в их пребывании в школе. Вместо этого они уезжают в какой-нибудь район города, так как там спокойнее, где их никто не узнает и не сообщит родителям. Они бесцельно шатаются по городу, проявляют элементы поведения, о которых сказано выше, вступают в контакты с такими же, как они антисоциальными сверстниками. Даже находясь в стенах школы, они не приходят на уроки, или опаздывают на них, предпочитая находиться в каких-то подсобных помещениях. Родители, неосуществляющие за такими детьми строгого контроля, часто оказываются в полном неведении. В качестве примера можно привести двенадцатилетнего подростка, которого привозят на скорой помощи с отравлением кокаином. Мать не понимает, как это могло произойти, если, с ее слов, мальчик постоянно занят, ходит в школу, занимается баскетболом, несмотря на наличие у него "незначительных проблем" и приводов в полицию. Позднее выясняется, что подросток все придумал, он ничем не занят, в школу не ходит, баскетбол игнорирует. Таким детям тяжело высидеть урок, у них затруднена концентрация внимания, но, тем не менее, они успевают схватить какую-то информацию на лету.
6. Склонность к кражам и грабежам. Они стараются проникнуть в квартиры и другие помещения с целью украсть или разрушить что-нибудь, например, утащить что-то из чужой машины. Канадские исследователи изучали причины выбора родителями частной школы. В большинстве случаев это было связано не с более высоким уровнем образования, а с исключением контактов с детьми с антисоциальными расстройствами, обучающимися в государственных школах.
7. Сознательное, целенаправленное разрушение чужой собственности без получения каких-либо дивидендов для себя.
8. Жестокие действия по отношению к животным, сопровождающиеся получением удовольствия.
9. Сексуальная агрессивность, принимающая различные формы от приставания до попыток принуждения к сексуальным контактам.
10. Использование в драках оружия, чаще холодного, более, чем один раз.
11. Частая инициация драк с попыткой драться с более слабыми или младшими по возрасту. Стремление запугать, заставить платить деньги.
12. Похищение не принадлежащей им собственности с применением насилия. Вступление в контакты с другими сверстниками с антисоциальным поведением, образование групп, которые терроризируют участок города, улицу.
13. Физическая жестокость по отношению к людям, особенно находящимся в инактивном, беспомощном состоянии, например, алкогольном опьянении. Нападения на инвалидов, коллективные нападения на бездомных, на представителей определенной субкультуры, которая им не нравится.
Анализ антисоциальных детей и подростков показывает наличие у них ряда признаков, характерных для "височного" типа личности, одного из признаков синдрома Икара (Wiklund, 1978) который включает:
– Очарование огнем у людей с височной акцентуацией, которое сопровождается стремлением смотреть на огонь, камин, горящие угли.
– Полеты во сне, парение в воздухе. Эти сновидения сопровождаются не страхом, а приятным чувством.
– Хорошо развитая способность воспринимать запахи. Пациенты/пациентки не только тонко улавливают запахи, но и придают им большое, особое значение, поскольку со многими из них увязываются значимые эмоциональные события в жизни. Запахи стимулируют появление приятных эмоциональных состояний.
– Стремление добиться чего-то, какой-то цели, вдохновения.
Начиная с раннего возраста, у таких детей не формируются эмоциональные позитивные отношения с родителями и сиблингами. Происходят бессознательные попытки дистанцироваться от родителей, уходить от близкого контакта с ними, даже от прикосновений. Они очень трудно социализируются, несмотря на попытки и стремления родителей. Адекватные происходящему переживания отсутствуют. Какая-то часть эмоций не проявляется в достаточной мере, и, прежде всего, это касается сопереживания, раскаяния. Они умеют быть убедительными в разговоре, их вербальные функции достаточно хорошо развиты. Это используется при необходимости защитить себя от последствий своих антисоциальных поступков и выражается в старании выгородить себя, свалить вину на других, чтобы избежать ответственности. Незнающие их люди могут быть введены в заблуждение, поскольку они способны произвести на окружающих хорошее впечатление, что не удается по отношению к родным и близким, людям, которые их хорошо знают.
Нарушение поведения разделяется на три группы: мягкое, умеренное и тяжелое. Мягкое нарушение включает незначительное число признаков, и сопровождается причинением минимального вреда окружающим. Умеренная тяжесть подразумевает наличие большого количества признаков Нарушения; тяжелая – криминалитет, выраженный вред другим людям, частые и долгие уходы из дома и т.д.
Описывают групповой тип Нарушения Поведения с проявлением нарушений в процессе групповой активности; агрессивно-одиночный тип и смешанные, недифференцированные типы.
Плохое обращение с детьми в настоящее время рассматривается в большей степени не как частная изолированная проблема, а как один из признаков общего нарушения воспитания в контексте других семейных проблем, таких, как антисоциальное поведение, алкоголизм родителей (Wolfe, 1991).
Исследования физического насилия над детьми и пренебрежения ими показывают, что такое сочетание часто приводит к развитию агрессивности, злобы, и антисоциальных проявлений у детей.
Egeland и Stroufe (1981), Rogeness et al. (1986) находят, что Нарушение Поведения развивается из длительных переживаний злости и агрессивности.
Main и George (1985) устанавливают, что физическое насилие над детьми может приводить к двум формам нарушений: у одних детей развивается аутизация и избегание, у других – страх, злоба и агрессивность.
В развитии Нарушения Поведения имеет значение передающийся из поколения в поколение негативный цикл. Однако такая динамика не предопределена. Она может быть первична, если окружающая ребенка среда изменится в положительную сторону, например, в случаях благоприятного влияния приемных родителей, хорошей школьной обстановки.
Rutter (1989) пришел к заключению, что положительная эмоциональная ситуация в школе, заботливое отношение учителей, отсутствие формализма в школьном воспитании профилактирует развитие антисоциальности у детей, находящихся в ситуации реального риска. Такие дети в три раза чаще, по сравнению с детьми, воспитывающимися в семьях с насилием и не имеющих благоприятных условий в школе, успешно строят свою жизнь и удачно выбирают брачных партнеров.
Werner и Smith (1982) считают, что взаимодействие факторов риска и защитных факторов представляет баланс между "силой личности и силой социальной среды". Под силой личности авторы понимают конституциональные факторы, которые особенно важны в младенческом периоде и детстве, в то время как социально-межличностные приобретают нарастающее влияние в подростковом возрасте.
Образец антисоциального поведения, свойственный Нарушению Поведения, может продолжаться во взрослом возрасте и диагностируется как АЛР.
Tonry, Ohlin, Farrington (1990) полагают, что до сих пор многое остается неясным в Нарушении Поведения, в частности, наличие его субтипов; факторы риска, вовлеченные в развитие; семейные и другие средовые воздействия, которые ведут к более благоприятным исходам. В целом, создается впечатление, что для развития Нарушения Поведения имеет значение аккумуляция факторов риска и взаимодействие между ними в большей степени, чем воздействие какого-нибудь отдельного специфического фактора.
В ранние годы развития Нарушения Поведения наибольшее значение имеет семейная среда. По мере того, как дети растут и выходят за пределы семьи, влияние сверстников, школы, общества приобретает все большее значение. Получение более конкретных данных требует исследования близнецов и адаптированных детей.
В настоящее время раннее начало Нарушения Поведения обычно связывают с плохим прогнозом. Профилактика, очевидно, должна, прежде всего, фиксироваться на возможно более раннем возрастном периоде, желательно дошкольном. Необходимы лонгитюдные исследования перехода антисоциального поведения в подростковом возрасте к подобному поведению во взрослом.
Нарушение Поведения может быть результатом плохого обращения с детьми, физического и психического насилия, хотя эти же негативные ситуации приводят к формированию и других расстройств.
В 1960 годы в литературе появился новый термин "battered child syndrome", относящийся к психическим нарушениям подвергаемого физическому насилию ребенка (Kempe с соавт., 1962). С этого времени исследования в этой области концентрировались на следующих вариантах: физическое насилие, сексуальное насилие, эмоциональная травматизация, пренебрежение ребенком.
Green (1978), анализируя состояние детей, испытавших на себе прямое насилие и другие формы плохого обращения, обнаруживает большое количество суицидных попыток и самоповреждений. Сравнительные исследования детей, подвергшихся физическому и психическому насилию, проводимые Allen, Tarnowski (1989), выявили наличие у них высокого уровня депрессии, безнадежность и низкую самооценку.
Kaufman (1991) устанавливает у детей, подвергшихся длительному плохому обращению, признаки Большого Расстройства Настроения.
В то же время в работах Kendall-Tackett с соавторами (1993) содержатся данные о том, что дети, подвергшиеся сексуальному насилию, наряду со страхом, признаками посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), уходом в себя, проявляют жестокость, делинквентность, сексуальную расторможенность, регрессивное поведение.
Deblinger et al. (1988), MсLeer (1988) находят, что от 21% до 48% сексуально травмированных детей имеют признаки, достаточные для диагностики ПТСР по критериям DSM-III-R.
Тем не менее, большинство подвергшихся насилию детей, не становится делинквентными, а большинство делинквентных подростков и взрослых не испытывали в детстве сексуального насилия.
По данным Widom (1989), делинквентность у подростков, подвергшихся насилию в детстве, составляет 20-30%.
В исследовании Moffitt et al (2002) подчеркивается, что диссоциальные личности приобрели от родителей навыки социализации в детском возрасте. Автор называет их "дозой социализации", ограниченной социализацией. В дальнейшем в подростковом периоде кто-то из окружающих нанес им травму, оставшуюся в их психической структуре психологический шрам, на фоне которого последовала абсорбция псевдовзрослых паттернов поведения антисоциальных сверстников. Таким образом, привитая антисоциальность наложилась на социализированную основу. В таких случаях общение с антисоциальными подростками носит, обычно, временный характер и продолжается только в течение подросткового периода. Часть взрослых, когда-то вовлеченных в антисоциальность и неявляющаяся в данный момент по-настоящему антисоциальной, подавляет такое поведение в отношении к близким людям.
По мнению Robins (1991), АЛР обычно начинается как Нарушение Поведения в возрасте 8 лет, проявляя себя в разнообразных нарушениях поведения, и достигает полностью развернутой клинической картины в конце двадцати и начале тридцати лет.
Время начала развития АЛР определяется возрастом возникновения первых детских симптомов. В редких случаях сообщается о регистрации таких симптомов до пятилетнего возраста, а также в возрасте 11 лет. При раннем возникновении симптомов выявляется частое спонтанное выздоровление (Robins, 1978).
Только 26% детей (данные Robins, 1978) с критериями АЛР обнаруживают признаки АЛР во взрослом периоде жизни. Здесь регистрируется следующая закономерность: вероятность перехода "Нарушения Поведения" во взрослое АЛР нарастает с увеличением симптомов нарушения поведения, от 18% с минимумом трех симптомов до 46%, при наличии, по крайней мере, шести симптомов нарушения поведения.
АЛР обнаруживается у около 3% мужчин и 1% женщин в общей популяции. Среди общего числа заключенных количество мужчин с АЛР составляет около 75%.
Stone (1993) считает, что имеет место тенденция к более частой диагностике АЛР у мужчин и пограничного личностного расстройства у женщин.
В США АЛР среди всех личностных расстройств отводится второе место. Первое принадлежит ПЛР. В Соединенном Королевстве ПЛР менее популярно и, соответственно, первое место занимает АЛР. Интересно, что, в отличие от других личностных расстройств, исследования АЛР значительно в большей степени фокусируются не на клинике, а на вопросах эпидемиологии, судебно-психиатрических проблемах, социальных и политических факторах. Социальные и политические условия последнего периода существования СССР могли приводить к "диагностике" лиц, выступавших с критикой коммунистической идеологии и системы, как страдающих "психопатией", или шизоидной психопатией, а в худшем случае-шизофренией. Термин антисоциальный был запрещен к употреблению и часто ошибочно заменялся термином "асоциальный".
Согласно DSM-III (1980), диагноз личностного расстройства возможен только в тех случаях, когда характерологические черты типичны для функционирования индивидуума в течение длительного времени и не ограничиваются дискретными эпизодами заболевания. "Проявления личностного расстройства, в общем, распознаваемы в подростковом периоде или ранее и продолжаются в течение большей части взрослой жизни, хотя они часто становятся менее очевидны в среднем или пожилом возрасте…". АЛР является единственным личностным расстройством, для которого специфически требуется начало в детстве – три симптома до 15-летнего возраста с их дальнейшей продолжительностью. Согласно правилам диагностики АЛР, необходимо, чтобы в течение не менее пяти последовательных лет у пациента присутствовали симптомы нарушений.
Robins et al. (1991) подчеркивают необходимость наличия некоторых симптомов в возрастном периоде от 18 до 25 лет, для получения уверенности в отсутствии длительного перерыва между симптомами как до 15 лет, так и во взрослом периоде. Robins et al. (1978) считают, что АЛР должно соответствовать трем критериям, чтобы входить в категорию "психиатрического нарушения":
(1) симптомы имеют высокую корреляцию друг с другом, создавая конкретный синдром и не являясь совокупностью различных типов девиаций;
(2) наличие генетического компонента;
(3) расстройство возникает и распознается в каждом обществе, невзирая на то, какой является его экономическая система.
В результате пересмотра критериев АЛР в DSM-III-R (1987), по сравнению с DSM-III (1980), были существенно изменены симптомы Нарушения Поведения раннего возраста, в то время как симптомы, характерные для взрослых, в основном остались прежними. В обеих версиях диагноз требовал наличия трех атрибутов из возможных 12-ти для возраста до 15 лет и четырех атрибутов из возможных девяти (DSM-III) или 10-ти в (DSM-III-R). Количество детских атрибутов осталось тем же, но их содержание было изменено за счет расширения роли детской агрессивности: вместо одного симптома-драки из 12-ти возможных, было введено 5 добавочных симптомов, относящихся к агрессивности. К ним относились: использование оружия, жестокость по отношению к животным, жестокость к людям, принуждение других к сексу и кражи с конфронтацией с жертвой. Поджоги были выделены как отдельный от других форм вандализма симптом.
Нарушение Поведения включало расширение различных форм агрессии и вандализма, случайные сексуальные связи, нарушение правил поведения дома и в школе, исключение из школы, делинквентность, академическую неуспеваемость, злоупотребление веществами, изменяющими психическое состояние. К взрослым симптомам был добавлен лишь один – "отсутствие угрызений совести", с целью усилить психологические характеристики дефицитарности, которая является центральной проблемой АЛР. Это изменение не было случайным, оно было связано непосредственно с появившимся пониманием недостаточности обоснования диагноза АЛР исключительно на наблюдаемых объективно нарушениях поведения (Millon, 1981).
В контексте DSM-IV-TR АЛР диагностируется, начиная с 18 лет на основании ряда признаков, четырех из которых достаточно для постановки диагноза:
1. Неспособность находиться в состоянии сколько-нибудь длительного "рабочего поведения". Это касается и производственной деятельности и обучения. Безработица при реальной возможности найти работу для таких людей – привычное состояние. Часто повторяющиеся прогулы не связаны ни с болезнью, ни с конкретными семейными обстоятельствами. Многочисленные увольнения совершаются без реальных планов устроиться на другом месте. Причины ухода или увольнения могут быть различными, но они поверхностны. Зачастую конкретная причина отсутствует. Такой человек может сказать: "Надоело, нечего там делать". Отношение к работе носит специфический характер. Поначалу они неплохо справляются со своими обязанностями, придерживаются дисциплины, но только в течение короткого промежутка времени. Как только происходит привыкание к обстановке, мотивация к труду утрачивается, становится скучно, возникают дисциплинарные и производственные нарушения, которые повторяются все чаще и чаще. Происходят конфликты, вызванные стремлением ввести в заблуждение и обмануть окружающих. Факты совершенного нарушения скрываются, вина "сваливается" на других.
