Интуитивное и рациональное в диагнозе

В серии работ, посвященных анализу медицинской диагнос­тики, обсуждается вопрос о принадлежности ее к науке или ис­кусству [16, 17, 42, 128, 180]. Одна точка зрения исходит из ак­центирования научной обусловленности диагностической дея­тельности. По мнению И. И. Бенедиктова, число сторонников ее среди практических врачей достаточно велико [16. С. 130]. Диаг­ностика как наука стремится к строгому описанию закономер­ностей диагностической деятельности во всех случаях врачеб­ной практики. Опираясь на методы научного познания, диагнос­тика строится лишь на точно установленных фактах, воспроиз­водимых в лабораторных условиях (все, что не основывается на них, недостойно внимания диагноста), исходит из логического следования диагноза: "Рациональная медицина требует диагно­за и лечения как результата, логически вытекающего из фактов" [17. С. 32]. Достоинство научных знаний о диагностической дея­тельности заключается в возможности их накопления и переда­чи другим людям. Только научные данные могут войти в систе­му знаний или естествознания.

Другая точка зрения предполагает, что диагностика является не наукой, а искусством, доступным не каждому врачу, и что в основе его диагностической деятельности лежит интуиция. Не­которые авторы рассматривают ее как основной способ диагнос­тического познания. Так, В. Ф. Чиж полагает, что только интуи­цией врач постигает индивидуальность больного, т. е. то, что от­личает данного больного от других [16. С. 22]. Имея в виду дока­зательство существования интуиции, сторонники этой точки зре­ния обращают внимание на ряд ее проявлений в диагностичес­кой деятельности врача:

- непосредственный характер постановки диагноза, когда вы­вод предваряет посылки: врач "уже знает, что он должен делать, еще не представляя себе, как это сделать очевидным для другого врача" [17. С. 35];

- пропуск этапов, "скачкообразность", ускоренность, конспек­тивность суждений, когда наблюдается лишь заключительная, "результативная" часть диагностического процесса, а начальная и последующие стадии пропускаются: "Нередки случаи, когда врач-клиницист как бы минует один или несколько познаватель­ных этапов, обязательных для обычного, традиционно понимае­мого логического мышления, как бы "перепрыгивая" через не­сколько ступеней" [17. С. 35];

- возможность постановки диагноза на основе отдельных про­ явлений болезни, предугадать целое раньше, чем в наличии ока­жутся все его части [17, 42);

- организация хаотического многообразия впечатлений при постановке диагноза в некоторую целостность, свернутое воспри­ятие всех необходимых данных сразу [17. С. 37];

- наличие так называемых "быстрых" диагнозов или диагно­зов "первого взгляда", для которых характерны скорость, мгно­венная оценка ситуации при более или менее уверенном ответе [16, 42, 128];

- чутье, догадка, озарение в процессе постановки диагноза. "Вероятно, - пишут А. С. Попов и В. Г. Кондратьев, - интуи­ция в диагностике чаще выступает в "отрицательной" форме, т. е. в виде заключения примерно такого рода: "Здесь не то заболева­ние, о котором думают, несмотря на всю кажущуюся обоснован­ность диагноза. Здесь что-то другое". При этом врач не может сказать (по крайней мере, сразу), почему именно он не согласен с диагнозом и какое заболевание он предполагает" [128. С. 114].

Другой аргумент в пользу существования интуиции, приво­димый некоторыми авторами, - наличие в диагностической дея­тельности ситуаций, когда отсутствуют необходимые знания о ряде заболеваний или методах их распознавания и когда, тем не менее, нужно оказывать помощь больному. "В медицине много таких ситуаций, - пишут А. Ф. Билибин и Г. И. Царегородцев, - сущности которых мы не знаем. Несмотря на это, в них необхо-

димо разбираться, не дожидаясь выражения их в виде математи­ческих категорий и, главное, нужно действовать, уметь одно яв­ление отличить от другого" [17. С. 49]. Врач, устанавливая диаг­ноз, встречается с такими случаями при отсутствии основных симптомов или специфических синдромов заболевания, недоста­точно типичной картине болезни, когда на постановку диагноза ограничено время. К интуиции врач часто вынужден прибегать и тогда, когда больной человек, с которым он имеет дело, пред­ставляет собой "сложнейший узор патологических комплексов", разобраться в котором лишь путем логических заключений со­вершенно невозможно [17. С. 47].

Большинство авторов, говоря о роли интуитивного познания, полагают, что необходимо отличать факт существования интуи­ции как специфической формы познания и его объяснение в иде­алистической и материалистической философии. Если с идеа­листических позиций интуиция представляется чем-то таин­ственным и мистическим, то в материалистической философии предполагается принципиальная познаваемость ее физиологи­ческих и психологических механизмов. В некоторых работах осу­ществлена попытка указать такие механизмы. В частности, от­мечается, что интуиция возникает из впечатлений, существую­щих за порогом сознания, является результатом накопления опы­та: "...в клинической работе догадка исходит из опыта и идей, которые занимали врача ранее; всякая бессознательная акция клинического работника находится в связи с вопросами, над ко­торыми он размышлял, никто и никогда не делает открытий в области, чуждой кругу его знаний и интересов" [17. С. 41]. А. С. Попов и В. Г. Кондратьев, опираясь на психологические ис­следования О. К. Тихомирова, указывают, что интуиция может быть следствием убыстрения (автоматизированного протекания на подсознательном уровне) логического мышления, обобщения мелких, трудно учитываемых фактов [128. С. 112]. Эти же авто­ры делают попытку объяснить явление "узнавания" болезни за счет выводов по аналогии: "Если данное заболевание встречалось врачу многократно, то его картина довольно точно и подробно запечатлевается в памяти, что позволяет "опознать" это заболе­вание и в дальнейшем. Вывод возникает в результате умозаклю-

чения по аналогии. Именно этим объясняется тот факт, что не­которые опытные лица обслуживающего персонала (например, санитарки) иногда довольно точно определяют характер заболе­вания у вновь поступивших больных" [128. С. 116]. Наряду с этим, исследователи отмечают недостаточную изученность механиз­мов интуиции.

Третье решение вопроса о роли науки и искусства в диагнос­тике как области человеческой деятельности, которое в настоя­щее время принимает подавляющая часть исследователей и прак­тических работников, исходит из того, что она является одновре­менно и наукой и искусством. Подобно таким областям челове­ческой деятельности, как педагогика и литературная критика, диагностика содержит элементы и науки и искусства, представ­ляет собой "сплав науки и искусства": "Отмечая роль интуиции в клинической работе, мы одновременно подчеркиваем, что кли­ническая медицина наука. И не изучая грамматики медицины, питающих ее научных дисциплин, их методов, невозможно стать врачом-клиницистом" [17. С. 38].

Неправомерность выделения только научной диагностики обусловлена тем, что при этом сужаются возможности осуществ­ления диагностической деятельности известными с точки зре­ния современного уровня развития науки знаниями, тогда как врачу нужно оказывать больному помощь и в случае еще не изу­ченной болезни. Поэтому в диагностике эффективной может быть не только точность науки, но и неточность искусства: "В медицине есть все: и точность науки и неточность искусства. Но эта "неточность" по-своему важная и имеет принципиальное зна­чение, делая ее (медицину), как ни парадоксально, более совер­шенной" [17. С. 16]. С другой стороны, как отмечает И. И. Бене­диктов, опора при постановке диагноза только на научные дан­ные фактически приводит к игнорированию роли опыта в диа­гностической деятельности [16. С. 130]. И наконец, в случае, ког­да ненаучное признается несущественным и даже несуществую­щим, возникает непреодолимая грань между научной и ненауч­ной медициной.

Признание диагностики только искусством, интуиции един­ственным методом распознавания болезней также приводит к

неприемлемым выводам. Во-первых, в практической деятельно­сти врача отражается все, что накопило человеческое общество в процессе своей деятельности к настоящему моменту, и без пере­дачи опыта по постановке диагноза, которая возможна только благодаря науке, невозможно подготовить врача. Во-вторых, большинство авторов, признавая интуицию приемлемым мето­дом постановки диагноза, отмечают, что она не гарантирует от ошибок, обращают внимание па особую важность различения диагноза по интуиции, например диагноза "первого взгляда", поставленного опытным врачом и врачом, не имеющим доста­точного опыта, считают необходимым осуществление практичес­кой проверки интуитивных диагнозов [16, 17, 42 и др. ].

Говоря о нецелесообразности представления диагностики либо как науки, либо как искусства, в основе которых соответ­ственно лежат либо методы научного познания, либо интуиция, исследователи отмечают, что интуиция, будучи специфической формой познавательной деятельности человека, является сред­ством познания не только в области искусства, но и науки. В свою очередь, логическому компоненту принадлежит значительная роль не только в науке, но и в искусстве, Поэтому в вопросе о роли науки и искусства в диагностической деятельности "пра­вильным будет среднее между этими двумя крайними мнения­ми" [16. С. 23]. Врачу свойственно мыслить как логически, так и интуитивно.