Сопоставление методов измерения МОК

Сравнению термодилюционных, ультразвуковых, импедансометрических и иных методик между собой в различных клинических условиях посвящено большое количество исследований. Однако, поскольку с начало 70-х до середины 90-х годов абсолютным эталоном считалась термодилюция, оценка точности других методов целиком зависела от совпадения или несовпадения их результатов с данными термодилюции.

Значительное количество работ посвящено сравнительному анализу термодилюции с уль­тразвуковыми, в частности допплеровскими, методами измерения МОК. Итоги разноре­чивы: одни авторы подчеркивают достоверные различия [398, 717, 1333, 1389, 1390, 1633 и др.], другие находят хорошее совпадение результатов [416, 799, 1173, 1177, 1181, 1252, 1325, 1533 и др.]. Интересен вывод о том, что воспроизводимость измере­ний МОК путем чрезпищеводной допплерографии превышает данный показатель термо­дилюции [994].

В попытке систематизировать спектр мнений мы обобщили данные 26 сопоставлений у взрослых пациентов в табл. 5. Обращает на себя внимание очень большой разброс значе­ний коэффициента корреляции — от 0,25 до 0,98. Интересно, что, несмотря на концентра­цию усилий зарубежных разработчиков и исследователей почти исключительно на ультра­звуковом направлении неинвазивного измерения МОК, данные таблицы демонстрируют отсутствие положительной динамики: значимой корреляции между R_xy и годом публикации нет (R=-0.16). Увеличение числа парных исследований п (т.е. рост опыта) также не улуч­шает результатов (R =0,14).

Таблица 5

КОРРЕЛЯЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ОПРЕДЕЛЕНИЯ МОК МЕТОДАМИ ТЕРМОДИЛЮЦИИ И ЭХОСОНОГРАФИИ

Контингент, условия, методика	N/n1	0 2 "XT	ДЗ(M±а)	Год, источник
Пациенты БИТ, СД	60/110	0,94	-	1983, [783]
Пациенты БИТ, СД	16/16	0,88-0,92	0,48-0,52	1984, [1282]
Кардиохирургический БИТ, СД	26/26	0,85	0,78	1984, [1119]
Нехирургический БИТ, СД	54/54	0,94	0,78	1984, [1119]
Пациенты БИТ на ИВЛ, СД	26/26	0,96	0,45	1985, [937]
Кардиохирургия, ТЭД	16/372	0,975	-	1986, [994]
Кардиохирургия, ТЭД	23/-	0,85	0,16 ± 0,81	1987, [609]
Пациенты БИТ, СД	38/145	0,58	0,51±1,6	1987, [523]
Кардиохирургия, ТЭД	47/923	0,91	-	1990, [1173]
Пациенты БИТ, СД	38/76	0,9	0,69 ± 1,55	1990, [1632]
Кардиохирургия, ТЭД	11/106	-	-1+1,8	1991, [1448]
Кардиоваскулярная хирургия, ТЭД	35/35	0,65	-	1991, [1078]
Хирургия аорты,ТЭД	42/489	0,94	-	1991, [1174]
Кардиохирургия, ТТД	17/86	0,63	0,21+1,71	1991, [1389]
Кардиоваскулярная хирургия, ТПД	20/238	0,76	-0,13+0,79	1991, [1351]
Кардиохирургия, ТТД	9/-	0,25	-1,7 ± 1,67	1992, [717]
Сосудистая хирургия, ТЭД	12/-	-	-0,86	1992, [1301]
Кардиохирургия, ТЭД	16/140	0,52	-0,37 ± 1,7	1993, [1332]
Внесердечная хирургия, ТТД	30/250	0,84	-0,25 ± 0,88	1994, [1177]
Кардиохирургия, ТЭД	63/109	0,94	0,41 ± 0,83	1994, [488]
Кардиохирургия, ТЭЭ	8/120	0,71	0.2±1.3	1994, [1183]
Пациенты БИТ, ТЭД	10/50	0,93	-	1998,[927]
Кардиохирургия, ТЭД+ТЭЭ	33/38	0,98	-0,01+0,56	1998, [1175]
Кардиохирургия, ТЭД	45/82	0,82-0,87	-	1999, [1186]
Пациенты БИТ, ТЭД	10/145	-	0,01 ± 0,48	1999, [258]
Больные ОИМ, АЦД	55/51	0,94	-	1999, [776]

¹ — коэффициент линейной корреляции Пирсона;

²— N — число объектов исследования; n — количество синхронных измерений;

³— различие результатов (МОКт-МОКэ), среднее ± стандартное отклонение,

л*мин ^-1.

Обозначения методов: АЦД — автоматизированная цветная допплерография; СД — супрастернальноя допплерография: ТПД — транспульмонольная допплерогрофия (датчик в ЛА): ТТД — транстрахеальная допплерография: ТЭД — трансэзофагеальная допплерография: ТЭЭ — трансэзофагеальная эхосонография.

В отношении импедонсометрии (здесь и долее в настоящем разделе, если не оговорено иное, речь идет о наиболее распространенной за рубежом торакальной методике) мнения также различны: одни авторы подчеркивают значительные ошибки реографического определения МОК [355, 429, 520, 805, 1047, 1305, 1513, 1522, 1652], другие, напротив, находят хорошее совпадение данных [398, 399, 551,1176, 1384, 1423, 1556, 1633], в том числе в детской практике [1128] и в эксперименте [806, 1424]. Убедительными представляются результаты W.C. Shoemaker и соавт. [1383], чьи данные оказались максимальными по объему среди вооб­ще всех сравнительных исследований. На материале 2192 синхронных измерений МОКи и МОКт у 680 больных самых разных категорий в условиях операционной и БИТ была выявлена очень тесная корреляция (R_xy-0,85 при среднем различии результатов 0,124 л • м^-2•мин^-1). Авторы особо подчеркивают возможность применения импедансометрии там, где катетериза­ция ЛА обычно считается неуместной.

Интересная идея выдвигается в исследовании [333], касающемся точности торакальной реографии: авторы предлагают начальную индивидуальную калибровку реографии по термодилюционному эталону с тем, чтобы затем можно было пользоваться уже только корректированны­ми данными неинвазивного метода.

Сводка значений коэффициента линейной корреляции между результатами импедансометрических и термодилюционных измерений, полученных 16 группами авторов в различных услови­ях, приведена в табл. 6. Связь коэффициента корреляции R_xy с годом публикации и числом пар­ных измерений и здесь также недостоверна (R_xy', соответственно — 0,31и 0,05).

Таблица 6

КОРРЕЛЯЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ОПРЕДЕЛЕНИЯ МОК МЕТОДАМИ ТЕРМОДИЛЮЦИИ И ИМПЕДАНСОМЕТРИИ
Контингент и условия	М/п2	D ' "XY	Год,источник
Взрослые тяжелые больные	16/391	0,83-0,9	1986, [236]
Собаки	10/20	0,91	1988, [1423]
Взрослые после АКШ	10/33	0,77	1988, [1423]
Свиньи	-/86	0,87	1990,[806]
Взрослые; нейрохирургич. БИТ на фоне ИВЛ	6/-	0,91-0,93	1990, [399]
Свиньи	8/35	0,92	1990, [1424]
Взрослые перед операциями и в БИТ	56/416	0,61	1990, [1633]
Взрослые перед большими операциями	10/-	0,88	1990, [551]
Дети	-/-	0,88-0,94	1991, [1128]
Взрослые после АКШ	50/-	0,49-0,67	1993, [1305]
Взрослые, больные сепсисом на фоне ИВЛ	19/242	0,36	1993, [1652]
Взрослые во время операций	50/-	0,84	1994, [1176]
Взрослые пациенты БИТ	68/842	0,86	1994, [1384]
Взрослые во время абдоминальных операций	8/157	0,6	1996, [471]
Взрослые во время операций и в БИТ	680/2192	0,85	1998, [1383]
Взрослые во время АКШ	31/155	0,92-0,94	1998,[437]

¹ — коэффициент линейной корреляции Пирсона;

²— N — число объектов исследования; n — количество синхронных измерении.

Данные немногочисленных исследований факторов, влияющих на совпадение результатов из­мерения МОК методами термодилюции и импедансометрии, суммированы в табл. 7. Видно, что противоречия касаются не только спектра значимых моментов, на и направленности влия­ния многих из них.

Таблица 7

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА СОВПАДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИЗМЕРЕНИЯ МОК МЕТОДАМИ ТЕРМОДИЛЮЦИИ И ИМПЕДАНСОМЕТРИИ

Факторы, условия	Характер влияния
Тахикардия	МОКи # МОКт при ЧСС>180 [1423] или >150 мин -1[236]
Низкая вариабельность ритма сердца (колебания мех. систолы < 40 мс)	МОКи -> МОКт [1566]
Выраженные нарушения ритма сердца	МОКи # МОКт [1423]
Низкий МОК	МОКи >МОКт[399]
Высокий МОК	МОКи <МОКт [399] МОКи>МОКт [1424]
Высокое ОПСС	МОКи<МОКт [520]
Низкое САД	МОКи<МОКт[520]
Высокое САД	МОКи < МОКт [236]
Избыток внесосудистой воды в легких	МОКи # МОКт [470]
Сепсис	МОКи # МОКт [236]
Ближайшие ч после операций на сердце	МОКи < МОКт [520, 1513, 1566]
Манипуляции в брюшной полости	МОКи ^ МОКт [471]
Электромагнитные помехи в операционной	МОКи#МОКт [1176]
Работа кардиостимулятора	МОКи#МОКт[520]
ИВЛ	МОКи#МОКт [1305]: МОКи-> МОКт [1566]; Нет влияния [236]
Высокое внутригрудное давление	МОКи < МОКт [399]
Эндотрахеальная трубка	МОКи#МОКт[1305]
Наличие дренажей	МОКи # МОКт [1305]
Металлический предмет в грудной клетке	МОКи # МОКт [236]
Очень жирная кожа	МОКи # МОКт [236]

Авторы работы [236] нашли, что при хорошем качестве реосигнала совпадение МОКи с МОКт не уступает воспроизводимости МОКт в одной серии измерений. Более того, в од­ном из последних исследований, где использовалась тетраполярная интегральная реография [884], воспроизводимость ее данных оказалась даже существенно лучше, чем у термодилюции: 0,46 л • мин^-1против 1,05 л•мин ^-1 при общем среднем различии результатов 0,25 л •мин ^-1

Ряд исследователей проводят "тройное" сопоставление термодилюции, эхосонографии и импедансометрии.

Так, по экспериментальным данным F.G. Spinale и соавт. (1990, [1424]), включающим по 35 попарных измерений у свиней в условиях инотропной стимуляции изопротеренолом (0,5 мкг • кг^-1 • мин^-1) или баллонной окклюзии нижней полой вены, импедансный метод дает хо­рошее совпадение как с термодилюцией, так и с эхосонографией: коэффициент линейной кор­реляции между МОКи и МОКт составил 0,92, а между максимумом первой производной от импедонса по времени (dZ/dt_max) и фракцией укорочения ЛЖ — 0,88. Среднее различие меж­ду МОКи и МОКт оказалось равным -0,02±0,37 л • мин^-1 Работа D.H. Wong и соавт. (1990, [1633]) включает 416 измерений МОКи и 446 измерений МОКэ (супрастернальная допплерография), выполненных попарно с МОКт в качестве эталона у 68 пациентов БИТ. Подгруппы составили больные на ИВЛ, после крупных сердечно-сосу­дистых операций, пациенты с аритмиями и сепсисом. Совпадение с эталоном результатов МОКи оказалось несколько более высоким: коэффициент корреляции составил 0,61, а среднее раз­личие результатов МОКи - МОКт=-0,67± 1,72 л•мин^-1 (для МОКэ, соответственно, 0,5) и -0,79±1,95л •м ин^-1).

В исследовании G. Castor и соавт. (1994, [398]), охватывающем в общей сложности 339 син­хронных измерений МОК во время анестезии и в условиях БИТ, импедансометрический метод также продемонстрировал существенно более высокую степень совпадения с термодилюционным по сравнению с супрастернальной допплерографией: среднее отклонение МОКи от МОКт варьировало от -2,2 до 1,4%, тогда как для МОКэ соответствующий показатель оказался в пределах от -16 до -32%. Данные МОКэ и МОКт достоверно различались (р = 0,0001) во всех сериях измерений. (Результаты этой работы оспариваются, впрочем, на основании пре­тензий методического характера [1106].)

Интересно, что высокая степень корреляции между самими МОКи и МОКэ продемонстриро­вана в группах больных как с митральной регургитацией, так и безданной патологии [1556]; по данным работы [777], однако, супрастернальная допплерография систематически завышает значения УОК по сравнению с импедансометрией. Итак, результаты попарного сравнения с термодилюционным эталоном говорят в пользу импедансометрического, а не эхосонографического метода измерения МОК. Признанием надеж­ности импедансометрии может служить и факт ее выбора в качестве триггера для автоматичес­кого наружного дефибриллятора [810]; показана необходимая для этого способность метода фиксировать быстрые изменения режима кровообращения [1102]. Впрочем, сегодня, когда с ростом опыта критическая оценка термодилюции преврати­лась из ретроградства в авангардизм, речь обычно идет уже не о "неточности" допплеро- или реографии, а о том, что в определенных условиях их результаты не могут считать­ся взаимозаменяемыми с результатами термодилюции [400, 1522, 1652]. Накопление данных о методических ошибках самой термодилюции и понимание отсутствия истинного "золотого стандарта" [470] привели к тому, что сегодня говорят уже не о точности изме­рения МОК вообще, а о "термодилюционном", "импедансном", "допплеровском" и т.п. МОК как различных параметрах, каждый из которых имеет право на существование в современной клинике в качестве независимого эталона [1039, 1455]. Не случайно в публикациях 90-х годов данные МОКи иногда сравнивают лишь с МОКэ [667, 777, 1556]; в качестве референтных методов измерения МОК используют также прямой метод Фика [850,1520], радионуклидную вентрикулографию [355, 421], магнитно-резонансную то­мографию [1125] или определение кровотока в аорте контактным электромагнитомет­ром [722, 762].

Кроме того, вопрос о точности методов осложняется естественными флуктуациями МОК в пре­делах стабильного гемодинамического режима [1573], достигающими 8-12% в течение1ч [1321].

Наконец, сравнивая методы измерения МОК, нельзя не принимать во внимание уровень их агрессивности. Если катетеризация ЛА представляет высокоинвазивную процедуру, ульт­развуковое исследование может быть не- или "полуинвазивным" (в случае TEE), то импедансометрия выгодно отличается полным отсутствием какой-либо угрозы для пациента. Тем самым она оптимально вписывается в контекст современных тенденций, предполагающих уход от инвазивных методов даже в таких по определению инвазивных областях медицины, как анестезиология и интенсивная терапия [400]. Помимо изменившегося отношения к ка­тетеру Swan-Ganz, примером такого подхода является внедрение методики оценки преднагрузки по скорости подъема давления в периферической вене на фоне раздувания манжетки, наложенной проксимальнее [1409]; показатель коррелирует не только с давлени­ем в правом предсердии, на и с ДЗЛА и, таким образом, представляет менее инвазивную альтернативу ЦВД [1510]. Предпринимаются попытки перейти и к неинвазивной оценке преднагрузки ЛЖ: показано, что определяемая эхосонографически т.н. корректированная длительность потока (FTc) — лучший ее индикатор, чем ДЗЛА [977], а последний показа­тель также предложено косвенно оценивать допплерографически [1471]. Такая оценка преднагрузки и волемического статуса, естественно, вызывает пока разноречивые мнения [752, 776, 1350].

С целью изучения динамики подходов к измерению МОК в клинических исследованиях, мы проанализировали базу данных Churchill Livingstone Electronic Library of Anesthesia (1996), поставляемую на лазерном CD и содержащую более 40 000 ссылок и рефератов публика­ций1966-1996 гг. Предметом поиска, первый этап которого дал итог в 1051 единицу, были работы, включавшие данные о МОК и использованном методе его измерения. До 1980 г. малое количество работ и почти полное господство термодилюции не позволяли проследить устойчивых тенденций. Наиболее подробно представленным оказалось десятилетие1984-1994 гг., к которому относятся данные табл. 8. Под собирательным названием "другие мето­ды" понимаются рентгеновская и радионуклидная кардиография, возвратное вдыхание СО в замкнутом контуре, разведение красителя, прямой метод Фика и другие редко применямые в клинике технологии.

Таблица 8