Восстановительное обучение при локальных поражениях мозга

Настоящая работа посвящена проблеме восстановления высших корковых функций, нарушающихся при заболеваниях головного моз­га (травматического, сосудистого и др.происхождения).

Поражения коры головного мозга человека могут привести к тяжелым нарушениям важнейших психических процессов таких, как речь и мышление, письмо и чтение, память и конструктивная дея­тельность и т. д. Независимо от формы дефекта и степени его выра­женности нарушения психических процессов неизбежно ведут к тя­желому страданию деятельности человека, нередко изменяют его личность, глубоко травмируют всю психическую сторону жизни, нарушая тем самым нормальную жизнь человека и взаимоотноше­ния с окружающими его людьми,выключают его из общения, интел­лектуальной жизни и труда.

Рост сердечно-сосудистых заболеваний, а также последствия второй мировой войны поставили медицину всего мира, психологию, физиологию и другие, смежные с ними науки, перед необходимостью решения проблемы восстановления высших психических функций после поражения мозга как в теоретическом, так и в практическом аспекте.

Этот важнейший вопрос современной медицины, нейропсихологии и физиологии имеет, по крайней мере, две стороны, нуждающиеся в ближайшем рассмотрении и решении: это организационная сторо­на и научно-методическая.

Что касается первой стороны вопроса восстановления функций, то в настоящее время повсюду — и в нашей стране, и в целом ряде зарубежных стран(Польша, Чехословакия, Болгария, ГДР, Англия, Франция, Чили, США и др.)функционирует и развертывается ши­рокая сеть специализированных восстановительных центров, а проб­лема реабилитации больных с поражениями мозга становится одной из центральных проблем практической и научной медицины.

Вторая же сторона вопроса, касающаяся теоретических и мето­дических основ восстановления, до сих пор остается менее продви­нутой и нуждается в разработке. Настоящая работа и ставит в ка­честве своей общей задачи дальнейшую разработку научных основ и принципов восстановительного обучения больных с локальными поражениями мозга, разработку наиболее эффективных путей и методов восстановления речи, речевых процессов и счета,изучение психологических механизмов распада и восстановления функций.

Восстановительное обучение является одной из важнейших обла­стей относительно новой области знания — нейропсихологии, нахо­дящейся на стыке многих современных наук, и,прежде всего, невро­логии и физиологии; оно имеет большое теоретическое и практиче­ское значение.

Одной из причин недостаточной разработанности теории и мето­дов обучения больных с поражениями мозга является, с нашей точки зрения, длительное игнорирование этой области знания со стороны психологии. Долгое время практика и научно-методическая сторона восстановления речи и речевых процессов была преимущественно предметом внимания логопедии, которая сыграла значительную роль в становлении и развитии методического аспекта восстановитель­ного обучения речи. Однако, существенным недостатком логопеди­ческого подхода к афазии нередко было упрощенное перенесение в эту область методов сурдопедагогической практики, что нередко замещало разработку теории и научных методов восстановительного обучения больных с локальными органическими поражениями моз­га. Нет сомнения в том, что восстановление высших психических процессов, его теория и методы, должно стать предметом психоло­гии, изучающей строение, законы развития и распада высших пси­хических функций, и, в первую очередь, предметом нейропсихологии, и что вне этого научная основа восстановительного обучения не мо­жет быть создана. Педагогическая нейропсихология (восстанови­тельное обучение), как одна из основных областей нейропсихоло­гии, в содружестве с логопедией, неврологией и лингвистикой и должна решать основные вопросы теории и методов восстанови­тельного обучения.

Восстановительное обучение стало предметом пристального внимания психологии и психологов лишь в период второй мировой войны и первые годы после нее. В настоящее время снова возрос интерес к этой области знания со стороны психологии.

Другой не менее важной причиной недостаточной разработан­ности этой области знания явилось укоренившееся на долгие годы в медицине мнение о невозможности восстановления высших психи­ческих функций, исходившее из известного факта необратимости тех разрушений, которые вызываются в нервных клетках патологиче­ским процессом: нервные клетки не регенерируют, а замещаются рубцом. Этот ложный взгляд на компенсаторные возможности че­ловеческого мозга имеет свою историю.Он уходит своими корнями в историю длительной борьбы различных теоретических школ, разра­батывавших учение о локализации высших психических функций и вопросы о возможности их компенсации.

Проблема восстановления функций, как свидетельствует история развития этой проблемы,всегда находилась в тесной зависимости от развития учения о локализации психических функций и от тех представлений о природе и строении психической функции, которые господствовали в соответствующую эпоху.

Учение о локализации, развитие психологических воззрений на психическую функцию, а вместе с ними и воззрение на возможности восстановления функций при их нарушении, прошли долгий и слож­ный путь борьбы различных теоретических школ.

Одной из первых и долгое время существовавших была теорети­ческая концепция,рассматривавшая мозг человека, как агрегат отдельных «центров», в которых локализуются психические функции любой сложности. Эта школа возникла на рубеже XVIII и XIX сто­летия и получила свое наибольшее развитие в первой четверти XIX века и продолжала господствовать и в первой четверти XX сто­летия. Теория «узкого локализационизма» исходила из представле­ний ассоционизма, которые были ведущими в психологии того вре­мени и которые рассматривали психическую функцию как связь от­дельных чувственных элементов. Идея четкой дифференцированности коры мозга исходила в тот период в основном из клинических наблюдений в неврологии. Непосредственным толчком к развитию идей узкого локализационизма в тот период послужили открытия известнейших неврологов того времени — Брока и Вернике (1861; 1872 гг.).

Основная идея школы «узкого локализационизма», касающаяся приурочивания психической функции любой сложности к узкому ограниченному участку мозга, была глубоко ошибочной. Исходя из этой ложной концепции о мозговых механизмах высших психических функций, сторонники этого учения считали, что «радикальные пора­жения «центров» мозга ведут к некомпенсируемым дефектам. С по­зиций «узкого локализационизма» возможности восстановления функций не существует.

Не лучшим образом был решен вопрос о возможностях и путях восстановления функций,нарушающихся при поражениях мозга, и другой научной школой, вступившей в борьбу с учением об узком локализационизме и на долгое время сменившей эту школу. Появле­ние антилокализационистского учения было подготовлено дальней­шим развитием естественных наук, бурным развитием клинической неврологии, отходом от механистических положений классического ассоционизма в психологии, которая стала рассматривать психи­ческую функцию,как целостное явление (гешталатпсихология, би­хевиоризм). Эти представления в психологии нашли свое отражение в антилокализационном учении. Сначала идеи этого учения появи­лись в физиологии (К. Лешли и др.), а позже они проникли в кли­нику.

Сторонники учения «антилокализационизма» считали, что эф­фект поражения мозга зависит от массы мозга. Что касается вос­становления функций, то одни из сторонников этой теории считали, что компенсация возможна путем прямого замещения нарушенной части мозга, в силу их эквивалентности, другие же —возможности компенсации оценивали очень низко, считая, что людям с поражениями мозга нужно создавать упрощенную среду, что и является единственным путем и средством компенсации их дефектных функций.

Трудности,с которыми встречались исследователи, были связаны, в основном, с отсутствием в психологии адекватного психологиче­ского анализа высших психических функций,адекватного представ­ления об их строении и развитии.

Коренной пересмотр основных позиций, происшедший за послед­ние десятилетия в советской психологии и физиологии, вставших на путь диалектического материализма,произвел существенные сдвиги в учении о строении высших психических функций, их мозговых механизмах, и в учении о восстановлении функций.

Современная психология, отказавшись от представлений о пси­хических функциях как механическом суммировании отдельных элементов, выдвигает и обосновывает представление о психических функциях как о целом, свойства которого не могут быть выведены из суммы частей, хотя его «целое» и состоит из этих частей. С пози­ций современной психологии психическая функция рассматривается, с одной стороны, как сложная рефлекторная деятельность, сложным образом и тесно связанная с мозгом, как со своим материальным субстратом, а с другой — как функция, возникшая в ходе общест­венно-исторического развития (Л.С. Выготский,А.Р. Лурия, А.Н. Леонтьев и др.).

Л.С. Выготский, дав блестящий анализ и критику позиции сто­ронников«эквипотенциальное» коры (К. Лешли, К. Гольдштейн и др.), выдвинул и обосновал новый взгляд на строение психических функций и их связь с мозгом, показав, что они являются продуктом интегральной деятельности дифференцированных иерархически свя­занных между собой центров, и они никогда не связаны с работой одного какого-либо центра, либо с работой мозга в целом.

Созданная П.К. Анохиным теория функциональных систем раз­вивает дальше представления о сложном строении высших психиче­ских функций и их связи с мозгом на основе исследований по ком­пенсаторным приспособлениям организма. Эти исследования пока­зали, что компенсация нарушенных функций может наступать лишь благодаря мобилизации большого числа физиологических компонен­тов, которые могут быть расположены в самых различных частях центральной нервной системы и рабочей периферии. Однако все эти части объединены на основе решения общей задачи, на основе полу­чения конечного приспособительного эффекта. (П.К. Анохин, 1969 г.). Детальное изучение конкретных форм работы этих функ­циональных систем показало, что каждая часть таких систем вносит в них специфический вклад, а вся система,благодаря этому, полу­чает регулятивные свойства, присущие ей как целому.Функцио­нальные системы, раз сложившись, ни в чем не обнаруживают своей составной природы, функционируют, как единое целое и характери­зуются устойчивостью. Они позволяют достигнуть постоянного, инвариантного эффекта варьирующими средствами (Н.А. Бернштейн). Эти два свойства дали основание рассматривать эти систе­мы, как своеобразные «функциональные органы»,прижизненно складывающихся психических функций, и представляют собой спе­цифические отправления этих органов. (Л.Н. Леонтьев).

Это принципиальное положение о прижизненном формировании функциональных систем, их высокая пластичность согласуется с клиническими данными. В многочисленных исследованиях А.Р. Лурия и его сотрудников было показано, что локальное поражение определенных участков мозга ведет не к выпадению функции, а к дезинтеграциифункциональных систем,наступающей вследствие нарушения одного из ее звеньев.

Таким образом, создание П.К. Анохиным теории функциональ­ных систем, которые он выдвигает, как основные структурные еди­ницы мозга, идея А.Н. Леонтьева о функциональных системах, как «функциональных органах» психических процессов, разработка тео­рии о прижизненном формировании высших психических функций (Л.С. Выготский, А.Н.Леонтьев), учение о «присвоении» индиви­дуумом общественного опыта как о способе формирования психи­ческих процессов человека, исследования А.Р. Лурия о дезинтегра­ции психических функций, наступающей при поражениях мозга и т. д. —все это легло в основу новых представлений о психиче­ских функциях и их связи с мозгом.

На основе новых представлений о структуре, развитии и распаде психических функций,появилось и новое учение о локализации функ­ций в коре мозга. Новый системный принцип локализации функций предполагает не фиксированные «центры», а динамические системы, элементы которых сохраняют свою строгую дифференцированность и играют специализированную роль в единой деятельности.

Все это обеспечило и новые представления о возможностях и пу­тях восстановления функций. Проблема восстановления получает, наконец, возможность создания научной основы.

В годы Великой Отечественной войны советскими психологами в содружестве с физиологами и неврологами было создано новое учение о восстановлении функций, предусматривающее перестройку функциональных систем при помощи специально организованного обучения (Б.Г. Ананьев, П.К. Анохин, Э.С.Бейн, А.В. Запорожец, Л.В. Занков, В.М. Коган, А.Р. Лурия, А.Н. Леонтьев и др.).

Несмотря на те успехи, которые сделали психология, физиоло­гия, неврология и др. за последние десятилетия, в проблеме восста­новления и восстановительного обучения до сих пор остается много нерешенных вопросов. В частности,до сих пор нет еще однозначного решения вопроса о классификации афазий, нет достаточно полного психологического анализа структуры нарушения таких психических процессов, как понимание, нарушение которого может проявляться по-разному и идти в разных синдромах при разных формах афазии, недостаточно изучена патология такой формы речи, как активное развернутое высказывание,которое также может оказаться нару­шенным и проявляться в разной форме, в зависимости от механизма, лежащего в основе его нарушения. В одних случаях нарушение этой формы речевой деятельности, как показали наши исследования, яв­ляется центральным дефектом, возникающим вследствие наруше­ния «моторной программы»речевого высказывания, и тогда это на­рушение обуславливает одну форму афазии,известную как эффе­рентную моторную афазию. В других случаях дефекты активного высказывания возникают вследствие нарушения внутренней речи либо в звене,обеспечивающем создание общей смысловой програм­мы высказывания, либо в звене,обеспечивающем переструктуриро­вание грамматики смысла в грамматику слов и предложений (Л.С. Выготский), и тогда мы имеем дело с двумя видами уже другой фор­мы афазии, так называемой, динамической.

Изучение этого вопроса имеет существенное значение для теории порождения речи,разрабатываемой в последнее время лингвистами. Требуют дальнейшего изучения и вопросы методов восстановитель­ного обучения, связи их с современными представлениями о строе­нии и распаде психических функций, необходима дальнейшая раз­работка общих принципов восстановительного обучения и т. д. Эти и ряд других вопросов получают определенное отражение в настоя­щем исследовании.

Однако, в центре внимания нашего исследования находятся во­просы восстановления функций.

Настоящее исследование и представляет собой попытку дальней­шей разработки теоретических и методических основ восстанови­тельного обучения, попытку психологического обоснования воз­можности восстановления высших психических функций. Это ста­новится тем более необходимо в связи с тем, что многие зарубеж­ные исследователи,исходя из ошибочных методологических пози­ций, до сих пор считают возможности восстановления весьма огра­ниченными, и в качестве главной задачи обучения выдвигают задачу приспособления больного к дефекту, а не задачу восстановления пострадавшей функции.

От утверждения возможности восстановления функций до полу­чения практического эффекта лежит большой путь, требующий спе­циального изучения патогенеза психических функций, теоретическо­го и экспериментального изучения путей и методов восстановитель­ного обучения, их психологического обоснования. Эти задачи также стали предметом нашего исследования.

Необходимость работы в этом направлении представляется нам очевидной, в связи с возросшим интересом во всем мире к практиче­скому аспекту этой проблематики,выразившемуся в развертывании специализированных центров по реабилитации больных с речевыми и другими нарушениями. Квалифицированное ведение восстановительного обучения нуждается в теории и методах обучения, которые отражали бы современное состояние неврологии, психологии и фи­зиологии.Поэтому, каждая работа, сделанная в этом направлении, будет иметь практическую ценность. Настоящая работа выполнена таким образом, что она может служить и практическим пособием по восстановлению речи (и речевых функций) и счета. Сфера практи­ческого приложения данного исследования более широкая, чем толь­ко восстановительное обучение и топическая диагностика заболева­ний головного мозга. Можно указать и такие области, как обучение детей в нормальной и аномальной школе, обучение иностранному языку, биологическое моделирование и т.д.

Теоретическое значение проблем, затронутых в диссертации, за­ключается в дальнейшем развитии представлений о строении и рас­паде высших психических функций, их связи с мозгом, в развитии учения о системной локализации психических функций в коре мозга.

Вопросы восстановления речи, имеющие место в диссертации, могут представить интерес для теории речевой деятельности, для проблемы порождения и понимания речи,разрабатываемой совре­менной лингвистикой, для проблемы классификации афазий и при­роды их возникновения, которая до сих пор не получила однознач­ного решения, для психологии речи. Материал, полученный в дис­сертации, указывает на решающие значения речи в формировании высших психических процессов и в регуляции их протекания. Эта роль речи обнаруживается всякий раз, как только мы имеем дело с нарушением восприятия — акустического, зрительного, зритель­но-пространственного,с нарушением слухо-речевой памяти, счета и счетных операций и т. д.

Так,нарушения акустического, зрительного и оптико-пространст­венного восприятия углубляются, если они идут совместно с наруше­ниями речи (сензорная,амнестическая, семантическая афазия, оптико-мнестическая алексия). В случаях же, когда нарушение зритель­ного восприятия идет на фоне сохранной речи, как это бывает при оптической агнозии, опора на речь может сыграть решающую роль в восстановлении процесса восприятия. Эта тесная связь речи и ее организующая роль четко обнаруживается при нарушении и вос­становлении числа и счета.Понятие числа и процесс счета страда­ют наиболее тяжело в случаях, когда нарушаются интимные связи речи и зрительно-пространственных представлений,связи речи и по­нятия о числе и т. д. Эти и другие факты говорят в пользу важней­шей функции речи — функции, организующей протекание психиче­ских процессов и их совместную деятельность.

Настоящее исследование направлено на дальнейшую разработку идеи, выдвинутой в свое время советскими психологами (физиоло­гами и неврологами), перестройки функциональных систем как ос­новного и наиболее научно обоснованного пути восстановления функций.

Автор показывает, что во всех случаях нарушений высших пси­хических функций вследствие очаговых поражений мозга, требует­ся специальное, как правило,длительное восстановительное обу­чение.

Восстановление пострадавшей функции путем ее перестройки и создания новой функциональной системы возможно лишь с учетом и знанием современных представлений о строении и развитии выс­ших психических функций, их системной локализации, с учетом тео­рии о прижизненном формировании высших корковых функций и т. д.

В формировании психической функции в онтогенезе принимают участие много различных афферентирующих систем. Многие из афферентаций в процессе развития уходят в«запасный фонд», за счет редукции эффекторных концов, и на первое место выступает веду­щая афферентация (П.К. Анохин, 1935, 1968). Автор пытается по­казать на представленном в работе материале, что восстановитель­ное обучение с целью эффективности восстановления функций долж­но опираться на это положение и использовать именно эти «резерв­ные» эфферентации для замещения звена, выпавшего из целостной структуры психического процесса.Так, например, метод «озвучен­ного чтения», разработанный нами и применяемый на практике обу­чения, включает сохранную акустическую афферентацию при нару­шении как устной речи, так и чтения в их кинестетическом звене (афферентная моторная алексия) и позволяет не только восстано­вить способность чтения за счет замены дефектной кинестетической афферентации акустическим восприятием, но и создать условия для восстановления кинестетических ощущений, благодаря слуховой стимуляции их (с помощью«озвученного чтения» больной, который одновременно слушает текст (с помощью магнитофона), видит его и произноситуслышанное и увиденное), получает новые возможности для восстановления нарушенных функций.При сочетании с другими приемами метод «озвученного чтения» позволяет восстановить чте­ние при его нарушении в звене оптического восприятия:оптическое восприятие буквенных знаков уточняется при одновременном вклю­чении сохранного акустического восприятия и проговаривания, а также и более высокого уровня процесса чтения — понимания.

Восстановление не всегда идет по этому пути: нередко с помощью определенных методов,адекватных природе дефекта, создается новая функциональная система,использующая не только «резервный фонд» афферентации, но и включающая новые афферентации, кото­рые прежде непосредственно не участвовали в осуществлении на­рушенной функции. Например, функция движения руки успешно включается в процесс чтения,ощупывание буквы — в опознание звука, ощущение от движений глаз вниз и вверх —для восстанов­ления понимания значения предлогов «под» и «над», нарушающего­ся при семантической афазии и т. д.

Однако восстановительное обучение не отвечало бы современ­ным знаниям о строении высших психических функций и их связи с мозгом, и не отвечало бы тем требованиям, которые к нему предъ­являются — преодоление дефекта — если бы оно не учитывало сложного уровня построения психической функции. Поэтому,этот путь межсистемной перестройки функции, путем замещения одного звена в структуре функции другим, должен тесно переплетаться с внутрисистемной перестройкой, предусматривающей в одних случа­ях перевод пострадавшей функции на более низкий и менее произ­вольный уровень с дальнейшей целью восстановления более высо­ких уровней функции, либо перевод функции, наоборот, на более вы­сокий уровень протекания, требующий включения сознания и т. д.

Так,при восстановлении устной экспрессивной речи, можно при­бегать вначале к опоре на автоматизированно протекающие формы речи, а при восстановлении понимания значения логико-грамматиче­ских структур речи, делать грамматический анализ смысла пред­метом сознания больного.

Анализ того, что именно нарушено в функциональной системе и какие сохранные звенья могут быть привлечены к ее перестройке, диктует необходимость строго дифференцированного подхода к вос­становлению одних и тех же корковых функций,при разных по структуре дефектах. Мы попытались показать, что каждая форма нарушения функции требует свою, адекватную ее структуре, мето­дику восстановления.

Центральной задачей восстановительного обучения является создание оптимальных условий и наиболее эффективной методики восстановления для каждой формы нарушения функции.

Пути оптимизации обучения могут быть разными. Мы попыта­лись положить начало разработке такого пути в восстановительном обучении, который смог бы обеспечить восстановление нарушенной функции в активной форме ее предъявления. Вопрос о переносе навыков речевой коммуникации в широкие (бытовые, трудовые и т. д.)условия является, с нашей точки зрения, важнейшим вопро­сом проблемы реабилитации. Практика обучения, а также и лите­ратурные данные указывают, что восстанавливаемая в условиях стационара (т. е. в условиях общения с очень узким кругом людей) функция, и, прежде всего, речь, нередко не приобретает активной формы у больного, когда он попадает в другие условия жизни.

По мнению автора, одной из причин подобного неполноценного результата восстановления речи является неадекватность применяе­мых в обучении методов и конкретных приемов восстановления, от­сутствие таких методов, которые бы учитывали данные современных представлений о строении, развитии и распаде высших психических функций и, в частности, речевой деятельности.

Анализ существующих методов восстановительного обучения, описанных в зарубежной и отечественной литературе и применяе­мых в практике обучения, в большинстве случаев не отвечает, с на­шей точки зрения, требованиям и задачам восстановительного обу­чения. Методические разработки идут в основном по пути увеличе­ния разнообразия приемов, приурочивания определенных приемов к определенным этапам «обратного развития» функции. Это необ­ходимое, но недостаточное условие успешного восстановительного обучения. Нам представляется, что проблема восстановления актив­ной формы протекания функции,в частности речи, тесно связана с необходимостью создания способов действия у заболевшего чело­векаи их«присвоения». Именно в этой связи восстановительное обу­чение нуждается в таких методах, которые бы отвечали на вопрос не что должен делать больной (на этот вопрос отвечает общий план и организация обучения больного, предусматривающие набор упражнений и т. д.), а как он должен это сделать.

Восстановление не будет полноценным, если в какой-то период обучения осуществление нарушенной функции не перейдет в руки больного, и функция не приобретет активную форму протекания. Эта задача представляется нам основной, центральной задачей вос­становительного обучения. Существующие методы не могут обеспе­чить решение этой задачи. Она может быть решена, по всей вероят­ности, разными путями. Мы сделали попытку разработать и психо­логически обосновать один из возможных путей решения этой зада­чи, применив с этой целью метод программированного, т. е. управ­ляемого извне обучения. Чтобы функция приобрела активную фор­му протекания, больной должен владеть способомее осуществления.Этот способ должен быть задан больному извне, и сначала выпол­нение функции делится между двумя людьми — больным и педаго­гом, затем должны быть созданы условия интериоризации этого способа и «присвоения» функции больным. Этому вопросу в диссер­тации посвящены специальные разделы, в которых мы попытались дать не только теоретическое обоснование эффективности этого пути восстановительного обучения, но и дали ряд примеров из практики обучения.

Этот путь обучения, прежде всего, предусматривает использова­ние не отдельных,изолированно применяемых приемов, которые могут привести лишь к частичному и мало устойчивому эффекту восстановления, а «систем приемов», подчиняющихся общей задаче и решающих всякий раз конкретные задачи обучения. В соответству­ющих разделах нами описываются требования, предъявляемые к этим «системам приемов»,а также их характеристика.

Метод программированного обучения, как мы имели возмож­ность убедиться на нашем материале, позволил нам дать в руки больных такой способ выполнения нарушенных действий, сначала во внешней материализованной форме, затем во внутренней и сокра­щенной форме.

Однако, этот вопрос является сложным и требует длительного изучения. Мы поставили перед собой задачу решения этого вопро­са — вопроса об управлении восстановлением функции извне, об интериоризации заданного способа —лишь с принципиальных по­зиций.

Нам представляется, что дальнейшее развитие учения о восста­новительном обучении, его методических основ, со стороны содержания должно идти по пути создания «систем приемов» из научно-психологического обоснования, а не по пути поисков отдельных, изолированно применяемых приемов; со стороны формы обучения— по пути управления восстановлением конкретной функции извне, который позволяет решать вопрос интериоризации заданного спо­соба, автоматизации протекания восстановленной функции. Матери­ал нашего исследования показывает, что восстанавливаемая функ­ция обнаруживает малую способность (по сравнению с формирую­щейся) к сокращению структуры, к переходу на более высокий уро­вень выполнения — уровень «в уме», к автоматизации ее протека­ния, осуществление восстановленной функции нередко нуждается в использовании внешних средств.

Диссертация состоит из 2-х частей, введения и заключения.

В введении рассматривается история развития проблемы мозго­вых механизмов высших корковых функций, учения о локализации функций, история развития проблемы восстановления функций, рас­сматриваются научные основы восстановительного обучения, фор­мируются и анализируются исходные принципы восстановительного обучения, обсуждается вопрос оптимизации восстановительного обучения.

Первая часть посвящена проблеме нарушения и восстановления речи, письма и чтения.

Речь является одним из важнейших и сложных форм высших психических процессов человека. Ее характеризует чрезвычайная подвижность и многозначность, сложная связь со всеми высшими психическими процессами человека. Ни одна сколько-нибудь слож­ная форма психической деятельности не протекает без прямого или косвенного участия речи, без ее организующего влияния. Наиболее тесно речь связана с мышлением, с раннего действия она формирует и направляет восприятие и память,формирует и организует поведе­ние человека, постепенно становится регулятором человеческого поведения. Речь и речевые процессы осуществляют одну из важней­ших функций — функцию коммуникации, из которой вытекают такие важные свойства речи,как ее общественная взаимообусловленность и активность. В силу сложности строения речевой деятельности и того особого места, которое она занимает среди других психических процессов, нетрудно представить себе, насколько тяжело страдает вся психическая жизнь человека, утратившего функцию речи.

Поэтому,изучение потогенеза афазии, структуры нарушения ре­чи, разработка наиболее эффективных путей преодоления ее дефек­тов, являются одной из важнейших задач восстановительного обуче­ния и данного последования.

Эта часть состоит из девятиглав, каждая из которых направлена на изучение патологии и методов восстановления речи,письма и чтения при определенной форме афазии, аграфии и алексин.

Первые три главы посвящены анализу нарушения и разработке методов восстановления устной речи.

Этот раздел диссертации рассматривает проблему патологии уст­ной экспрессивной речи, формы ее нарушения,здесь же дается психо­логический анализ структуры нарушения устной речи,обсуждаются разные механизмы ее нарушения, что и дает основание для призна­ния вслед за А.Р. Лурия разных форм афазии, в которых, однако, центральным дефектом является нарушение устной экспрессивной речи.

Здесь разрабатываются и методы восстановления устной речи при разных формах афазии.Заканчивается каждая глава психоло­гическим анализом конкретного наблюдения,имевшего место в практике автора.

В первой главе рассматриваются общие вопросы психологии ре­чи: структура речи и ее функции, психофизиологическая основа речи и ее развитие. Здесь же дается краткое описание известных форм афазии (по классификации А.Р. Лурия). В следующих двух гла­вах (II и III) рассматриваются моторные формы афазии — аффе­рентная и эфферентная афазии, а также своеобразная форма наруше­ния речи, так называемая,динамическая афазия. В этих главах дается не только подробная клиническая картина той или другой афазии, но автор делает попытку дать психологический анализ воз­можных механизмов нарушения и восстановления устной речи, излагаются апробированные автором в практике обучения новые ме­тоды восстановления устной экспрессивной речи.

В работе с афферентной моторной афазией автор придерживает­ся мнения о необходимости отхода от традиционного оптико-так­тильного метода, обосновывается эффективность метода смысловой и слуховой стимуляции произносительной стороны слова.

Этот метод, выдвинутый В.М. Коганом и далее разрабатывае­мый нами, соответствует психологическим представлениям о связи слова с предметом (явлением), о многозначности слова, об образе предмета (явления) как начальном звене на пути актуализации и произнесения слова.

Наш метод и направлен на оживление этих представлений о предмете, а также на оживление тех связей и значений, которые сто­ят за словом.

При восстановлении речи, нарушенной в кинетическом звене ее структуры, автор обращает внимание на необходимость использо­вания методов,способствующих снятию персевераций (использова­ние структуры фразы, представленной в материальной форме и др.), а также восстанавливающих предикативную сторону речи (методы, восстанавливающие глагольные связи, работа над семантическими полями высокочастотных глаголов и др.).

Особое внимание уделяется автором применению методов, спо­собствующих преодолению аграмматизмов в устной речи. Дается сравнительная характеристика нарушения грамматического строя речи и разных механизмов его возникновения (а, следовательно, и разных путей его преодоления) при афферентной и эфферентной моторных афазиях.

В §§ 3, 4 и 5главы III дается психологический анализ динами­ческой афазии. Здесь наряду с известными материалами излагаются и новые,полученные автором и его сотрудницей Т.В. Рябовой в специальных экспериментах. Были установлены разновидности ди­намической афазии, была сделана попытка изучения психологиче­ских механизмов динамической афазии, ее сходства и различия с ближайшей к ней эфферентной моторной афазией; изучены и опи­саны методы восстановления активного высказывания.

Обучение больных с динамической афазией начинается с вос­становления предикативной функции речи. С этой целью предла­гается «серия приемов», направленная на актуализацию у больного слов, обозначающих действие; затем отрабатываются сетки значе­ний слов, наращиваются семантические и грамматические связи слов, которые могут обеспечить создание скелета предложения. Это должно послужить фоном, на котором затем идет работа по восста­новлению активной фразы с помощью материализации схемы пред­ложения с последующей интериоризацией этого способа.

Дальнейшая работа ставит своей целью восстановление способно­сти больного к активному целому высказыванию. Здесь нами пред­лагается серия приемов, центральное место среди которых занимают программы,с их помощью больной постепенно научается активному высказыванию.

Если при афферентной и эфферентной моторных афазиях пред­метом внимания при обучении должен стать «моторный план» речи, который вызывается к жизни с помощью опоры на смысл слова, его многозначность, а также и на звучание, то при динамической афа­зии в центре внимания становится восстановление способности к созданию семантической (смысловой) программы высказывания или способности к грамматическому структурированию фразы.

Здесь мы делаем попытку показать, что «перессказ сюжетных картинок», «создание сочинений», «перессказы прочитанного» и т. д. являются лишь теми упражнениями, на которых больных обучают активному высказыванию с помощью определенной «серии прие­мов»,но не приемами обучения. Специальные приемы учат больного тому, как перессказать,рассказать, сочинить и т. д.

Следующий раздел первой части диссертации посвящен анализу психологических механизмов нарушения и восстановления импрессивной речи, т. е. понимания речи (главы IV—VII). В главе IV рас­сматривается вопрос о психологии понимания, имеется попытка дать анализ психофизиологической структуры этого процесса в нор­ме.Сложное и неоднородное строение этого психического процес­са в случаях поражения мозга ведет к разным формам патологии процесса понимания. Строение дефекта всякий раз находится в со­ответствии с тем, какое звено из психологической структуры этого процесса оказывается дефектным, в соответствии с этим, и методы восстановления понимания при разных формах его нарушения дол­жны быть разными. Нарушение понимания является центральным дефектом в случаях сензорной и семантической афазии. Акустико-мнестическая афазия также протекает с симптомом нарушения по­нимания.

Методы восстановления понимания речи, описанные и проанали­зированные нами,существенно отличаются от методов восстановле­ния устной речи. Методы,позволяющие экстериоризовать процесс понимания с последующей его интериоризацией (способы которой предусмотрены нами) и в этом случае оказались наиболее эффек­тивными. Нами описывается «серия приемов» и специальные про­граммы,позволившие нам преодолеть центральный дефект — нару­шение фонематического слуха — в случае сензорной природы нару­шения понимания, и, тем самым,восстановить способность к понима­нию обращенной речи. В случаях семантической афазии нами раз­работаны специальные «системы приемов», способствующие преодо­лению дефектов в области понимания значения логико-грамматиче­ских структур речи.

В главе VI делается попытка на основе специального экспери­мента подойти к анализу психологических механизмов нарушения понимания речи (и ее повторения) при акустико-мнестической афа­зии. Автор выдвигает гипотезу о сужении объема восприятия слухо-речевой информации как о возможном механизме нарушения по­нимания и повторения речи в случаях акустико-мнестической афа­зии.

Главы VIII и IX направлены на изучение природы нарушения и методов восстановления письма и чтения.

В главе VIII описываются разные формы нарушения письма, на­ступающего в результате локальных поражений мозга. Одни из них идут в синдроме афазических расстройств, другие — в синдроме оптических и оптико-пространственных нарушений. В зависимости от формы нарушения, применялись разные методы обучения. Нами были разработаны специальные методы обучения для каждой фор­мы аграфии. Общим для методики восстановления письма является необходимость создания условий для осознанной деятельности больного. Пострадавшие операции письма в начале обучения дол­жны быть предметом создания и внешних действий больного. Опосредствование внешними материализованными опорами и макси­мальное развертывание процесса письма — с нашей точки зрения, наиболее правильный путь восстановления письма. Общим для всех форм аграфии является обязательное использование опоры на кине­стезию письма (проговаривание). Что касается конкретных форм использования этого вида опоры, то они разные при разных формах афазии. (В одних случаях кинестетические ощущения и возможность проговаривания при письме стимулируется оральным образом зву­ка, в других — акустической стимуляцией).

Полной автоматизации восстановленной функции письма, пере­вода его в план умственного внутреннего действия в практике обуче­ния нам получить не удалось.

Глава IX посвящена проблеме нарушения и восстановления чте­ния. Мы описали три группы возможных форм алексии: алексия, возникающая на основе нарушения оптического восприятия,алек­сия, возникающая в синдроме речевых расстройств, нарушение чте­ния,связанное с дефектами в системе движения глаз,и, наконец, на­рушение чтения, возникающее в связи с дефектами мотивов дея­тельности, ориентировочно-исследовательской основы действия и контроля.

В первых двух группах алексии по разным основаниям нару­шается одно и то же звено в структуре чтения — звено, обеспечи­вающее звуко-буквенный анализ. Что же касается остальных звень­ев — возникновение адекватных смысловых догадок, сличение воз­никающих гипотез с исходными данными — то они оказываются во всех этих формах алексии не только сохранными, но опора на них является одним из возможных путей компенсации дефектов чтения. Относительно сохранным может остаться и уровень понимания, который также может оказать положительное влияние на восста­новление чтения.

Известно, что понимание слова, фразы при чтении обеспечивает­ся не только точностью восприятия, но и влиянием контекста (Трошин Т.Г., Егоров, А.Н.Соколов, Дж. Мортон и др.). Высокий уро­вень контекста обеспечивает быстрое и точное понимание, а послед­нее, в свою очередь, влияет на точность и скорость восприятия (Дж. Мортон, 1969г.).

В этой главе нами специально исследовался вопрос о влиянии уровня контекста на протекание процесса чтения — на точность и скорость восприятия, с одной стороны, и полноту понимания, с дру­гой. Исследование этого вопроса показало значительную положи­тельную роль контекста в восстановлении аналитического чтения.

Исследовался нами и механизм «угадывающего чтения». Оказа­лось, что чтение, нарушающееся по типу «угадывания» (при нару­шении аналитико-синтетической формы чтения) может иметь место почти при любой форме алексии, однако механизмы, его порождаю­щие,разные.

В этой же главе представлены методы восстановления чтения при разных формах его нарушения. Методы разработаны автором в процессе обучения больных чтению.Каждая форма алексии имеет свою природу и структуру нарушения, и методы,способствующие восстановлению чтения, разные. Интересным здесь является факт возможности восстановления упорядоченного движения глаз при чтении с помощью максимальной опоры на движение руки, сопро­вождающее движение глаз при задании читать. Данные нашего ис­следования чтения, нарушенного из-за дефектов движения глаз, мо­гут иметь существенное значение для общей психологии в том ее разделе,который изучает зрительное восприятие.

Главой о чтении заканчивается первая часть исследования, в ко­торой был дан подробный психологический и клинический анализ разных форм нарушения устной речи,понимания речи, письма и чтения. Нейропсихологический анализ структуры и природы нару­шения речевых функций и ход восстановительного обучения позво­ляют сделать выводы о необходимости дифференцированного подхо­да к восстановлению речи и речевых процессов, нарушающихся по разному, в зависимости от того звена в структуре процесса, которое оказывается дефектным.Мы попытались показать, что методы обуче­ния должны идти не от симптома, а от того механизма, который ле­жит в основе происхождения симптома. Это диктуется всей сложной структурой развития и распада речи, при котором один и тот же симптом, и одинаковая, казалось бы, клиническая картина его про­явления, имеет,тем не менее, разные механизмы, порождающие его.

Приведенный в этой части исследования материал и соображе­ния, касающиеся теории и методов обучения, показали возможность и необходимость восстановления речи и речевых функций у боль­ных с локальными поражениями мозга. Эта возможность увеличи­вается при разработке и применении правильного общего пути обу­чения и конкретных методов обучения.

Вторая частьисследования посвящена изучению природы нару­шения и методов восстановления интеллектуальной деятельности больных, на примере счета и счетных операций.

В этой части мы описали патологию и методы восстановления числа и счета, т. е.того психического процесса, патология и методы восстановления которого наименее всего представлена в литературе, как зарубежной, так и отечественной.

Вторая часть диссертации, значительно меньшая по объему, но не меньшая по своему теоретическому и практическому значению.

В главе X (§ 1) обсуждаются общие вопросы психологии позна­вательной деятельности, анализируется психологическое строение счета и числа, дается краткая теория развития представлений о чис­ле и счете.

§ 2посвящен анализу разных форм акалькулии, возникающих при различных по локализации поражениях мозга.

В последующих главах — XI, XII, XIII — описываются соответ­ственно нарушения счета, возникающие при нарушении счета в зве­не оптического восприятия, оптико-пространственного восприятия, а также в звене,организующем процесс счета как полноценную дея­тельность — в звене мотивов деятельности, ее целенаправленности и стратегии.

В этой части исследования мы описали картину нарушения счета и методы его восстановления у больных с поражением разных обла­стей коры головного мозга. Мы указали на существование разных форм акалькулии, строение которых находится в прямой зависимо­сти от топики поражения мозга. Среди различных форм нарушения счета наиболее часто встречается первичная акалькулия, возникаю­щая при поражении теменных отделов мозга. При этой форме акалькулии, являющейся основной в патологии счета, счет нару­шается со своей существенной стороны.Больные утрачивают осознание пространственных схем счета, у них нарушается понятие чис­ла, понятие о его разрядности и о схеме десятка; нередко у этих больных распадается и значение арифметических знаков,они не мо­гут осуществить указанное знаком действие. Все это, несомненно, ве­дет к грубым нарушениям счета, требующим специальных адекват­ных методов их преодоления.

Восстановительное обучение больных этой группы счету направлено, прежде всего, на восстановление пространственных схем в сче­те, на восстановление понятия о числе (его составе и разрядности), осознания развернутого состава арифметических операций и т. д.

Значительная роль в этих случаях нарушения отводится внешним опорам — вынесению внутренней структуры той или другой опера­ции наружу, а также средствам, способствующим постепенной интериоризации восстанавливаемых действий. На определенном этапе обучения существенная роль для успешности обучения принадлежит громкой речи —проговариванию.

Счет может оказаться нарушенным и при поражении лобных систем мозга. Однако нарушения счета в этих случаях приобретают совсем иную картину; эти нарушения не затрагивают существенной стороны строения процесса счета, они касаются его лишь вторично и являются продуктом страдания общих форм протекания интеллектуальной деятельности. Мы сделали попытку показать существо­вание разновидностей акалькулии в пределах одной ее формы так называемой «лобной акалькулии». В практике восстановительного обучения нередко встречаются нарушения счета, идущие то в син­дроме инактивности, повышенной инертности стереотипов, двига­тельных и речевых персевераций (поражение задне-лобных отделов мозга), то в синдроме общей расторможенности поведения,сниже­ния концентрации внимания, импульсивности (поражение базальных отделов лобных систем мозга), то в синдроме грубой патологии ориентировочно-исследовательной деятельности, стратегии поведе­ния, нарушения избирательности связей (поражения полюсных от­делов лобной области мозга). Во всех перечисленных случаях кар­тина нарушения счета будет разной, и дефекты счета будут требо­вать разного методического подхода. Однако все эти разновидности акалькулии не имеют существенных принципиальных различий, все они протекают вторично и не затрагивают существенной стороны структуры счета.

Методы преодоления дефектов счета, отличаясь друг от друга в несущественном, должны быть направлены, прежде всего, на восста­новление общего поведения больного в ситуации выполнения счет­ных операций,целенаправленности больного, на создание условий, позволяющих больному осознать необходимость контроля за своими действиями.

Вторичные нарушения счета нередко возникают и при поражении затылочных отделов коры мозга и идут они в синдроме нарушений оптического восприятия. Восстановительное обучение, направленное на преодоление дефектов восприятия цифр, их сочетаний,приводит здесь к восстановлению счета. Психологический анализ данных па­тологии счета позволяет лишний раз убедиться в чрезвычайно слож­ном строении интеллектуальной деятельности, включающей в свою структуру, помимо конкретных операций, и общую стратегию дея­тельности, подчиняющую себе операционную компоненту. Патоло­гия счета показала важность и необходимость обеих сторон интел­лектуального акта и их взаимообусловленность. Нарушение одной из них неизбежно ведет к нарушению всей деятельности в целом. Но нарушение каждой из указанных сторон сопровождается разной психологической структурой распада интеллектуальной деятельно­сти, что связано с топикой поражения. Данные,полученные нами при исследовании счета, коррелируют с данными, которые мы полу­чили при изучении распада интеллектуальной деятельности при ре­шении арифметических и конструктивных задач, а также и при пла­нировании литературного текста (А.Р.Лурия и Л.С. Цветкова, 1966, 1968; Л.С. Цветкова, 1967 г.).

Восстановительное обучение можно рассматривать как один из методов психологии, который позволяет доказать одно из принци­пиальных положений, психологии:общественно-историческую при­роду происхождения высших психических функций,прижизненное формирование их в процессе онтогенеза.

Восстановительное обучение больного с поражением мозга яв­ляется новой областью неврологии; лишь за последние десятилетия она начинает обогащаться широким практическим опытом.

Мы попытались показать, какие глубокие возможности таит в се­бе нейропсихологический метод исследования и, в частности, восста­новительное обучение, для углубленного изучения строения высших психических функций и их связи с мозговым субстратом.

В этом заключается огромное теоретическое значение восстано­вительного обучения.Что же касается его значения для медицин­ской практики, то есть все основания думать, что в течение ближай­шего времени теория и методы восстановительного обучения будут разработаны с достаточной полнотой, и в клинической неврологии будет создана новая и практически очень важная область.