Клиника нарушения осанки и сколиоза

Нарушение осанки во фронтальной плоскости и идиопатический-дисплатический сколиоз 1 степени проявляются клинически схоже у ребенка.

1. Разный уровень надплечий;

2. Разный уровень лопаток;

3. Разные треугольники талии в положении стоя, т.е. пространство между грудной клеткой и тазом – с другой стороны, свисающей рукой – с другой стороны. Большим бывает треугольник на стороне вогнутости, а на стороне выпячивания позвоночника треугольник может и отсутствовать.

4. Линия, проходящая через остистые отростки грудных и поясничных позвонков, образуют сколиотическую дугу.

В случае нарушения осанки (во фронтальной плоскости):

1) при активном напряжении мышц эти 4 признака исчезают;

2) в положении лежа выравнивается ось оститых отростков

Но если врач сомневается, смотрит рентгеновский снимок, сделанный лежа:

1) искривление оси исчезает или возникает с другой стороны;

2) отсутствует торсия позвонков.

В случае сколиоза 1 степени можно обнаружить такой клинический признак: больной сгибается, наклоняется на 90° и врач взгляд свой направляет горизонтально вдоль спины, больной должен наклониться к врачу лицом и от врача спиной. Мышечный валик – на стороне выпячивания на высоте дуги, а на рентгенснимке, в фас лежа сохранится искривление и, самое важное, обнаружится торсия, которая проявится в виде отклонения в сторону выпячивания линии оститых отростков. Они будут видны не в центре тел, а латеральнее от середины. При осанке этих признаков нет.

Всем детям со сколиозом и нарушением осанки обязательны Р-снимки в прямой задней проекции стоя, лежа во всю длину грудных, поясничных позвонков, а также части шейных и крестцовых. Если Р-кассета короче длины позвононика, последовательно делают Р-снимок в верхнем и среднем отделах позвоночника, а затем – в среднем и нижнем, после чего Р-снимки склеивают так, что виден позвоночник во всю длину. Третий – боковой Р-снимок делают лежа на высоте искривления. Снимки в прямой задней проекции должны захватывать крылья подвздошных костей. Повторяют Р-обследование через полгода, а затем, 1 раз в год, только в прямой проекции.

Клинические проявления сколиотической болезни зависят от возраста больного, причины болезни, степени развития и особенностей течения, локализации первичной дуги искривления. Наиболее часто клиника сколиоза обнаруживается у детей в периоды быстрого их роста в 6-7лет и 10-14 лет.

Многие исследователи придерживаются мнения, что сколиоз прекращает прогрессировать с окончанием роста ребенка. Действительно, с окончанием роста ребенка темп развития и прогрессирования болезни замедляется. Однако и в последующем деформация может увеличиваться за счет продолжающихся дегенеративных процессов в позвоночнике. Школа Я. Л. Цивьяна считает, что прогрессирование сколиоза будет продолжаться и после окончания роста ребенка. И больше этот процесс будут у тех детей, у которых степень развития болезни была больше до окончания роста тела в длину «чем большей была степень искривления, тем вероятнее более значительное прогрессирование искривления в последующем».

Клинические симптомы сколиоза состоят из двух групп:

1. Характеризующих искривление позвоночника и проявляющиеся асимметрией отдельных частей тела или сегментов;

2. Характеризующие торсию позвонков, т к. без торсии нет сколиоза!

Клинические проявления болезни зависят от локализации искривления меньше всего обезображивается тело при 1-2ст сколиоза и при локализации первичной дуги искривления в поясничном отделе. Тяжелее всего выглядит деформация тела у ребенка при локализации болезни в грудном отделе позвоночника.

При осмотре больного ребенка спереди следует обратить внимание на положение головы. Особенно при шейной локализации может быть асимметрия ее посадки: голова находится как бы сбоку от центральной линии тела, смещена в одну из сторон, как при кривошее, но в отличие от неё, при сколиозе нет наклона и разворота головы.

При сколиозе, особенно при грудной локализации, при любой степени тяжести, выявляется асимметрия надплечий, треугольников талии (свободное пространство между линией талии и свободно свисающей рукой), сосков молочных желез, пупок смещен от средней линии тела, выявляется асимметрия крыльев подвздошных костей и передне-верхних остей таза.

При осмотре больного со стороны спины, прежде всего, необходимо посмотреть расположение остистых отростков позвонков. В норме, если установить отвес от большого затылочного бугра, то он точно повторяет ход остистых отростков. У больных со сколиозом при этом четко выявляется дуга искривления. А. И. Казьмин считает, что если отвес установленный от VII шейного позвонка идет в межягодичную складку, то он называется уравновешенным сколиозом и больных при таком положении отвеса мало вероятности прогрессирования болезни.

Если же отвес отклоняется от межягодичной складки (торс отклонен в сторону выпуклости первичной дуги), то такой сколиоз называется неуравновешенным и это может служить признаком возможного прогрессирования сколиоза.

Необходимо обратить внимание на положение лопаток. При сколиозе выявляется их асимметрия, состоящая из трех компонентов: 1. Нижние углы лопаток стоят не на одной линии по отношению к линии горизонта; 2. Лопатки находятся на разном удалении от линии остистых отростков. 3. Лопатка на одной стороне прилегает к грудной клетке, а на другой - отстоит от нее (развернутая, выстоящая).

Клиническим признаками торсии позвонков являются паравертебральная мышечная асимметрия и наличие реберного горба, которые лучше всего выявляются в положении ребенка нагнувшись, с опущенными руками и «уроненной головой»

У больных со сколиозом нередко бывает плоскостопие или эквиновальгусная стопа.

Рентгенологическими признаками врожденного сколиоза являются синостоз (сращение) тел позвонков, их поперечных отростков, ребер, появление добавочных клиновидных полу позвонков и другая врожденная патология

Величина дуги искривления характеризует степень сколиоза. Измерение дуги искривления в Республике Беларусь принято проводить методом Фергюссона-Риссера, который заключается в том, что для измерения берут 3 позвонка на вершине искривления и два нейтральных (первые позвонки от дуги искривления, не участвующие в ее формировании).

В этих трех позвонках находят геометрический центр точек, проводя биссектрисы углов тел позвонков. Затем эти центры точек соединяют между собой последовательно двумя ровными линиями центр точек верхнего нейтрального с верхушечным, а затем центр точек верхушечного с центром нижнего нейтрального. При этом образуется разностный угол, который и характеризует величину дуги искривления (см. рисунок на предыдущей странице).

I степень сколиоза - дуга до 10°;

II степень сколиоза - дуга до 25°;

III степень сколиоза - дуга до 40°;

IV степень сколиоза - дуга более 40°.

Определение торсии позвонков проводят по: 1. Положению основания остистых отростков; и 2. По положению основания дужек позвонка.

В норме на рентгенограмме в переднезадней проекции основание остистого отростка выглядит в виде падающей капли по центру тела позвонка. Торсию позвонка характеризует смещение тени основания остистого отростка от центрального положения.

Основания дужек на рентгенограмме – это правильной бобовидной формы тени, расположенные вверху и латерально от основания остистого отростка. Они симметричны по расположению и форме. При сколиозе основания дужек становятся разными по форме и расположению. В случаях большой степени торсии основание одной из дужек может исчезнуть вместе с исчезновением основания остистого отростка, а оставшаяся тень одной дужки при этом может занимать центральное положение в теле позвонка.