Заболевания сердечно-сосудистой системы и беременность

Среди всех заболеваний внутренних органов у беремен­ных первое место занимает патология сердечно-сосудистой системы. Наиболее часто у беременных обнаруживаются приобретенные пороки сердца ревматического происхожде­ния, реже - врожденные пороки и оперированное сердце. У беременных также могут выявляться гипертоническая бо­лезнь и артериальная гипотония.

Беременные с сердечно-сосудистыми заболеваниями нуж­даются в самом тщательном уходе и наблюдении в условиях женской консультации и стационара. В женской консульта­ции этих женщин относят к группе повышенного риска, за ними устанавливается диспансерное наблюдение акушером и терапевтом (кардиологом). Всех беременных с сердечно­сосудистыми заболеваниями госпитализируют троекратно: в ранние сроки - до 12 недель беременности для уточнения диагноза и решения вопроса о возможности ее сохранения, в 24-28 недель - в период наибольшей нагрузки на сердце для наблюдения и лечения и в 37-38 недель - для подготовки к родам и родоразрешения. При ухудшении состояния бере­менная направляется в стационар независимо от сроков бе­ременности.

В стационаре за беременной с сердечно-сосудистой пато­логией необходим тщательный уход. Она лежит на функ­циональной кровати, ей обеспечивается физический и пси­хический покой, полноценный сон. Тишина в палате, частое проветривание, ограждение от излишних неприятных раз­дражителей являются непременным условием. Беременной запрещается употреблять более 800 мл жидкости, так как это увеличивает нагрузку на сердце, количество соли ограничи­вают до 5 г в сутки. Медицинская сестра ежедневно измеряет у больной температуру тела, диурез и записывает эти данные в историю родов. Медицинская сестра должна пом­нить, что жалобы на нехватку воздуха, одышку, слабость у этих больных нужно рассматривать как признаки начинаю­щейся сердечной недостаточности. Покашливание у больных с заболеванием сердца иногда ошибочно расценивается как признак острого респираторного заболевания, в то время как это часто является предвестником отека легких. О появле­нии указанных жалоб медицинская сестра должна немедлен­но сообщить врачу и быть готовой к оказанию экстренной помощи беременной с отеком или предотеком легких. Меди­цинской сестре следует помнить, что у беременных с заболе­ванием сердечно-сосудистой системы нередко спонтанно на­ступают преждевременные роды, а сам родовой акт протека­ет быстрее, чем у здоровых женщин. Поэтому медицинская сестра, наблюдающая за такой больной, особенно в ночное время в отсутствие лечащего врача, должна своевременно уста­новить начало родовой деятельности, сообщить об этом дежур­ному врачу и обеспечить своевременный перевод (транспорти­ровку на каталке) роженицы в родильное отделение.

У беременных и рожениц могут возникнуть такие осложне­ния, как отек легких, тромбоэмболия легочной артерии, острая сосудистая недостаточность, при которых медицинская сестра должна уметь оказать первую доврачебную помощь.

Отек легких развивается в результате острой сердечной недостаточности левых отделов сердца при различных фор­мах порока сердца. Отек возникает чаще всего ночью, жен­щина просыпается от ощущения удушья, садится в кровати. У нее появляется состояние возбуждения, дыхание и пульс резко учащаются, возникает цианоз губ, ногтевых фаланг, вены шеи набухают. Вскоре к указанным симптомам присое­диняются появление изо рта пенистой жидкости, розовой от примеси крови, мокроты, клокочущие, слышимые на рас­стоянии хрипы. Сознание у больной во время отека легких сохраняется, артериальное давление нормальное, но может быть несколько снижено или повышено.

Лечение. Отек легких угрожает жизни больной, поэтому медицинская сестра должна немедленно вызвать акушера-гинеколога, терапевта и анестезиолога, если больная находится в специализированном стационаре. До прихода врача больной необходимо придать полусидячее положение (высо­ко поднять изголовье кровати), измерить артериальное дав­ление, сосчитать пульс, начать ингаляцию увлажненного или пропущенного через 70% спирт кислорода. Слизь, пену из верхних дыхательных путей следует удалять через катетер, соединенный с отсосом. Беременную с отеком легких транс­портируют в палату интенсивной терапии и там в дальней­шем проводят лечение. При отсутствии такой палаты лече­ние осуществляется на месте, и тогда медицинская сестра к приходу врача должна приготовить систему для внутривен­ного введения препаратов, заполнить ее стерильным физио­логическим раствором или 5% раствором глюкозы. Медицин­ская сестра также должна приготовить те лекарственные средства для внутривенного введения, которые могут быть использованы по назначению врача при дальнейшем лечении отека легких: промедол, дроперидол, седуксен, пиполъфен или супрастин, эуфиллин, лазикс, коргликон, строфантин, арфонад, преднизолон.

Среди тромбоэмболических осложнений наиболее часто встречается тромбоэмболия основных ветвей легочной артерии тромбами, исходящими из правой половины серд­ца. При этом осложнении внезапно появляются боли в груд­ной клетке, удушье, цианоз верхней половины туловища, тахикардия, снижение артериального давления, нередко кро­вохарканье.

Лечение. До прихода врача такой больной должны быть обеспечены покой и оксигенотерапия. Медицинской сестре следует также приготовить лекарственные средства для про­ведения интенсивной терапии больной: промедол, пиполъфен, эуфиллин, но-шпу, гепарин, стрептокиназу.

Острая сосудистая недостаточность (коллапс) у бе­ременных, рожениц и родильниц наблюдается довольно час­то, особенно при пороках сердца или артериальной гипото­нии. Причины разнообразны: боль, инфекция, интоксикация, кровотечение, психическая травма, аллергическая реакция и т. д. Острая сосудистая недостаточность проявляется резким снижением артериального давления, в ряде случаев при из­мерении тонометром оно вовсе не определяется. Кожные покровы больной бледны, покрыты потом, цианоз отсутству­ет, шейные и другие периферические вены спавшиеся, пульс нитевидный, дыхание частое и поверхностное, сознание спу­танное или отсутствует.

Лечение. При острой сосудистой недостаточности в от­личие от острой сердечной недостаточности до прибытия врача больной нужно придать горизонтальное положение (на боку) для улучшения кровоснабжения мозга, обеспечить приток свежего воздуха в палату, ингаляцию кислорода. Ме­дицинской сестре следует вызвать врача и измерить бере­менной артериальное давление, приготовить для дальнейше­го лечения больной стерильную систему для переливания крови и кровезаменителей, кофеин, кордиамин, преднизолон. Коллапс, возникший в результате кровотечения, не может быть ликвидирован, пока не будет остановлено кровотечение.

Проявлением острой сосудистой недостаточности может быть синдром нижней полой вены. Этот синдром возникает в результате сдавления нижней полой вены увеличенной маткой у женщин во второй половине беременности в поло­жении на спине, особенно на жестком ложе (кушетка, опера­ционный стол). Синдром проявляется снижением артери­ального давления, ослаблением пульса, нередко потерей соз­нания. Его развитие возможно не только у больных с сер­дечно-сосудистой патологией, но и у здоровых беременных. Состояние быстро нормализуется при смещении матки вле­во или повороте женщины на левый бок.

8.6. Роды при тазовых предлежаниях плода

Тазовым предлежанием называется такое продольное положение плода в матке, при котором тазовый конец рас­положен над входом в малый таз, а головка находится в об­ласти дна матки. Частота тазового предлежания плода ко­леблется от 3,5 до 5% от общего числа родов. Перинатальная смертность (внутриутробная гибель плода в сроки от 22 до 40 недель беременности, гибель плода в процессе родового акта и в первые 7 дней жизни) при тазовом предлежании плода значительно выше, чем при головных предлежаниях. В развитии детей, родившихся в тазовом предлежании, не­редко выявляются различные отклонения.

Рис. 48. Чисто ягодичное предлежание плода Рис. 49. Смешанное ягодичное предлежание плода

В связи с этим в последние годы роды при тазовых пред­лежаниях плода стали оценивать как патологические, что привело к расширению показаний к кесареву сечению в ин­тересах плода. Кесарево сечение производят в плановом по­рядке (превентивное кесарево сечение) до развития родовой деятельности первородящим старше 30 лет, при крупном плоде (массой более 3800 г), узком тазе, бесплодии в анам­незе, привычном выкидыше и других патологических со­стояниях, сочетающихся с тазовым предлежанием плода.

Различают две разновид­ности тазовых предлежании плода - ягодичные и ножные. Ягодичные предлежания, в свою очередь, делятся на чис­то ягодичные (неполные яго­дичные) и смешанные яго­дичные (полные ягодичные) предлежания. При чисто яго­дичных предлежаниях над входом в малый таз находятся ягодицы, а ножки разогнуты в коленном суставе и вытянуты предлежании над входом в малый таз находятся ягодицы и ножки (ножка) плода (рис. 49). Ножные предлежания быва­ют полные, если предлежат обе ножки (рис. 50), и неполные, когда предлежит одна ножка, а вторая разогнута в коленном суставе и вытянута вдоль туловища.

Диагноз тазового предлежания плода основывается на использовании методов акушерского исследования. При на­ружном исследовании отмечают высокое стояние дна матки, обусловленное высоким стоянием тазового конца над входом в малый таз. Над входом в малый таз определяют непра­вильной формы мягкую предлежащую часть, неспособную к баллотированию. В дне матки прощупывают плотную округ­лой формы головку плода. Сердцебиение плода выслушива­ется наиболее отчетливо выше пупка.

При влагалищном исследовании, особенно при проведе­нии его в процессе родового акта и после излития около­плодных вод, диагноз тазового предлежания уточняется на основании прощупывания мягких частей плода (ягодиц или ножек). В затруднительных случаях: при нарушении жиро­вого обмена, многоводии, многоплодии -с целью диагностики тазового предлежания плода применяют ультразвуковое исследование.

При тазовом предлежании плода значительно чаще, чем при головном, возникают осложнения в течении родового акта. В настоящее время роды через естественные родовые пути проводят у молодых первородящих, при небольших размерах плода, хорошей родовой деятельности и нормаль­ных размерах таза.

Наиболее частыми осложнениями в течении родового ак­та при тазовом предлежании являются: несвоевременное (преждевременное и раннее) излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, выпадение пуповины, гипок­сия плода и асфиксия новорожденного, запрокидывание ру­чек и разгибание головки. Роды при тазовом предлежании может проводить лишь врач. Беременную с тазовым предле­жанием плода следует заблаговременно госпитализировать в акушерский стационар с круглосуточным дежурством врача акушера-гинеколога и анестезиолога.

В периоде раскрытия при ведении родов через ес­тественные родовые пути принимают меры, предупреждаю­щие несвоевременное излитие околоплодных вод. С этой целью роженицу укладывают в постель и не разрешают вставать даже при мочеиспускании или дефекации. При преждевременном или раннем излитии околоплодных вод и возникновении слабости родовой деятельности прибегают к наиболее эффективным методам ее стимуляции: вводят по­ловые гормоны (синестрол, фолликулин), окситоцин, про-стагландины. Тщательно контролируют состояние плода, выслушивая его сердцебиение акушерским стетоскопом, ультразвуковым аппаратом «Малыш», а также регистрируют КТГ плода. Своевременно проводят профилактику гипоксии плода, прибегая к ингаляции кислорода, внутривенному вве­дению глюкозы, аскорбиновой кислоты, кокарбоксилазы, би­карбоната натрия, сигетина.

Период изгнания при тазовом предлежании требу­ет особенно тщательного наблюдения и оказания квалифи­цированной акушерской помощи (пособие по Цовьянову или классическое ручное пособие). Роженицу переводят в родо­вой зал, монтируют «поперечную кровать», ноги располага­ют на ногодержателях. С целью профилактики и терапии слабости родовой деятельности всем роженицам в периоде изгнания внутривенно вводят окситоцин с учетом выражен­ности родовой деятельности, между потугами проводят ин­галяцию кислорода, контролируют сердцебиение плода по­сле каждой потуги. При хорошо выраженной родовой дея­тельности и отсутствии признаков гипоксии плода при чис­том ягодичном предлежании врач оказывает пособие по Цовьянову, сущность которого сводится к предупреждению запрокидывания ручек и разгибания головки плода. Пособие по Цовьянову создает условия для сохранения плодом нор­мального членорасположения, в результате чего окружность плода на уровне плечевого пояса равна 42 см. Это создает оптимальные условия для быстрого рождения головки, ко­торая рождается в согнутом состоянии; объем ее соответст­вует малому косому размеру и равен 32 см.

Рис. 51. Пособие но Цовьянову при чисто ягодичном предлежании плода. Перемещение рук но мер с рождения туловища плода: а - и начале рождения ягодиц; б - после рождения туловища до пупка

Акушерское пособие по Цовьянову (рис. 51) при чисто ягодичном предлежании начинают оказывать после рожде­ния ягодиц. Обеими руками захватывают ягодицы таким образом, чтобы большие пальцы располагались на бедрах, а остальные четыре пальца - на крестце. Поступательное дви­жение плода осуществляется при этом силой потуг, по мере рождения туловища плода руки оказывающего пособце пе­редвигаются, оставаясь постоянно у половой щели рожени­цы. После рождения туловища до нижнего угла передней лопатки акушер споспособствует внутреннему повороту пло­да и последовательному рождению передней, а затем задней ручки. Туловище плода, поворачивающегося спинкой кпере­ди, опускают книзу, способствуя тем самым фиксации подзатылочной ямки под нижним краем симфиза. Затем туло­вище плода поднимают вверх и кпереди на живот матери. В это время рождается головка плода.