Принципы ведения родов при позднем гестозе

1.Роды программированные, в дневное время суток с обязательным участием анестезиолога-реаниматолога.

2.Максимальное нарастающее обезболивание - обезболивание с первых схваток применением наркотических анальгетиков (промедол 2 % 2,0), спазмолитических средств (но-шпа, спазгап, баранин); продленная перидуральная анестезия (S. Anekaini, S. Xilokaini 2 % - 10,0). 3.Бережное ускорение родов путем ранней ампиотомии (при спонтанном развитии родовой деятельности).

4.Тщательное наблюдение за общим состоянием роженицы (состояние сознания, цвет кожных покровов и слизистых, Ps, АД, частота дыхания). 5.Применение гипотензивных средств (клофелин 0,1 мг/час; периферические вазодилататоры

(папипрусс, нитропрусид 50 мг на 500 мл 5 % глюкозы), нитроглицерин 20 мг на 200 мл физ.р-ра). При АД 160/100 и более - управление артериальным давлением с помощью ганглиоблокагоров (пеитамип 0,5-1,0 мл 5 % р-ра в 20-40 мл физ.р-ра; бензогексоний 0,5-1,0 мл 2 % р-ра в 20-40 мл физ.р-ра; арфонад 250 мг на 150-200 мл 10 % р-ра глюкозы в/венпо капелыю). б.Интенсивная терапия геетоза с соблюдением основных принципов. 7.Интраиатальная охрана

плода (оксигенотерапия, витамины, глюкоза, сигетин 1 %-20,0 + глюкоза 10 %-2()0, пирацетам 20 25 + физ.р-р 100,0 в/венно. 8.Выключение потуг путем наложения полостных акушерских щипцов по показаниям - при возникновении приступа эклампсии во 2 периоде ролов; преэк-лампсии и некоррегируемой гипертеизии в родах. 9.Профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде (в момент прорезывания головки в/в введение метилэргометрина 1,0 па глюкозе; с началом 3 периода в/в капелыю введение окситоцина 5 ЕД (энзапрост 5 мг + 5 % глюкоза 300,0). 10. Адекватное восполнение патологической кровопотери с учетом исходной гиповолемией. Профилактика послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний (антибиотики широкого спектра действий). 12. Интенсивная терапия позднего геетоза в послеродовом периоде. Принципы интенсивной терапии поздних гестозов.

Досрочное родоразрешение - ведущий этиологически обоснованный принцип лечения позднего геетоза. Выбор конкретного срока беременности и метода родоразрешения определяется формой геетоза, тяжестью состояния больной и акушерской ситуацией. A) Эклампсия, экламптический статус требует немедленного (в течение часа) родоразрешения

независимо от срока беременности. В качестве неотложных лечебных мероприятий рекомендуется немедленное введение в наркоз, аппаратная ИВЛ, интенсивная инфузионная терапия. Методом родоразрешения при эклампсии, экламптичееком статусе, развившихся при беременности, а также в первом периоде родов является операция кесарево сечение. При эклампсии развившейся во втором периоде родов показано выключение потуг путем наложения полостных

акушерских щипцов при живом и плодоразрушающей операции при мертвом плоде. Осложнения тяжелых форм позднего геетоза - экламптическая кома, отек мозга, кровоизлияние в головной мозг, кровоизлияние в сетчатку, отслойка сетчатки, амовроз, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, почечно-печеночная недостаточность, респираторный дистресс синдром требуют немедленного родоразрешепия путем операции кесарева сечения. Б) Преэклампсия - предполагает проведение интенсивной терапии в течение 3-4 час, с последующей оценкой эффективности проведенной терапии. При положительном эффекте - продолжить лечение с одновременной подготовкой к досрочному родоразрешению через естественные родовые пути. При неэффективности проводимой терапии показано немедленное родораз-решсиие, чаще всего путем операции кесарева сечения (отсутствие готовности родовых путей, сочетание с другой акушерской патологией, высокая степень риска перинатальной и наличие перинатальной патологии

- недоношенность, СЗРП), В случае родоразрешения через естественные родовые пути при наличии клинической картины преэклампсии обязательным условием является выключение потуг путем наложения полостных акушерских щипцов. B) Гестоз тяжелой степени допускает проведение интенсивной терапии в течение 1-3 суток с одновременной подготовкой родовых путей к досрочному родоразрешению. При наличии выраженного положительного эффекта беременность может быль продолжена до достижения плодом жизнеспособности (35-37 недель), с последующим родоразрешением через естественные родовые пути. При отсутствии эффекта от проведенного В течение 1 -3 суток лечения - показано досрочное родоразрешепяе через естественные родовые пути. Родоразрешение путем операции кесарева сечения осуществляется при сочетании нефропатии 111 степени с другой акушерской патологией, при отсутствии эффекта от подготовки к родам, отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути.

Г) Гестоз средней и легкой степени допускают проведение лечения в течение соответственно 1-10 и 10-14 суток с одновременной подготовкой к досрочному родоразрешению через естественные родовые пути. При достижении эффекта от лечения беременность пролонгируется до достижения зрелости плода. При отсутствии эффекта от проводимого в течение указанного времени лечения осуществляется досрочное родоразрешение через естественные родовые пути. Вопрос о необходимости родоразрешения путем операции кесарева сечения решается таким же образом, как и при гестозе тяжелой.

4. Коррекция гиповолемии, гнпонротеинсмии, гинергидратацин. Реализацию данного принципа начинают после снижения АД до 170 мм рт.ет. препаратами с высоким коллоидно-осмотическим потенциалом, обеспечивающими поступление жидкости из интерстиниального пространства в сосудистое русло (альбумин 5%, 30%, протеин 5%, плазма, желатиноль 8%, стабизол 6%). Препаратами выбора являются растворы гидроксиэтилированного крахмала-инфукол 6 %, стабизол 6 %, HAES-steril). Воздействие их на ОЦК зависит от: а) силы связывания воды (прямо пропорциональна концентрации раствора, обратно пропорциональна моллекулярной массе); б) длительности пребывания в сосудистом русле (скорость выведения тем выше, чем меньше моллекулярная масса). Выбор препаратов для гемодилюции диктуется изменениями коллоидно-онкотического давления и осмолярностью плазмы, которая может быть: A) гипоосмолярной (менее 280 моеммоль/л) - используются коллоидные рас творы, объем инфузии 600 мл/сут. Б) гиперосмолярной (более 295 мосмоль/л) - применяются коллоидные и кристалоидные растворы, объем инфузии 800 - 1200 мл/сут. B) нормоосмотическое состояние. Г) при отсутствии о состояние КОД и осмолярности - объем инфузии 400 -700 мл/сут. со

средней скоростью 150 мл/час (коллоиды). 3- Коррекция нарушений микроциркуляции и тканевой перфузии. Данный принцип реализуется проведением ннфузиопиой терапии (белковые растворы, декстраны), антиагрегационных препаратов (трентал, курантил 0,3 мг/кг/сут., в/венно капельно). На сегодняшний день крайне осторожным является отношение к гепарину. Гепарин у беременных с гестозом может применяться только при выраженной гиперкоагуляции, при угрозе развития тромбоэмболических осложнений, а так же для их профилактики в послеродовом периоде. В этих случаях предпочтение отдается фраксипарину {0,2 - 0,4 мл 1 раз а сутки п/к). Для улучшения микроциркуляции и купирования гипоксии в жизненно важных органах эффективно применение инфузии актовегина в дозе 160 - 200 мг (4 - 5 мл) в/в капельно на 200 мл физиологического раствора, лучше в сочетание с инстеноном 2 мл в/в кап. 6. Нормализация структурно-функциональных свойств клеточных тоел/-бран и клеточного. метабол и з м а. Данный принцип реализуется проведением антиоксидантной терапии которая является патогенетической, т.к. при гестозе имеет место значительное снижение концентрации и суммарного содержания лнпопротеидов клеточных мембран, что ведет к их дестабилизации и нарушению биоэнергетических процессов. Общий механизм действия антиоксидантов заключается в смещение конкурентных отношений свободно-радикального и ферментного окисления в сторону последнего, результатом чего является стабилизация клеточной мембраны. В качестве антиоксидантов используются: • а-токоферол ацетат (витамин Е) 200 - 300 мг per Ой (курсовая доза 3 г) или 200 мг п/к 2 раза сугки. • Аскорбиновая кислота 5 % - 5 -! 0 мл в/в. • Витамин В6 5 % - 5 - 10 мл в/в 2 раза. Солкосерил 1,0 - 5,0 мл в р-ре глюкозы 5 % - 250,0 в/в. • Мембраностабилизаторы, содержащие ПНЖК (липостабил, эсенцеале-форте 5,0 в/в, липофундип 100 мл I раз в 2-3 суток. • Глюкокортикоиды (декеаметазон, целестон 4-8 мг/сут). Антигипоксанты (рибоксин 10,0 в/в 2 раза в сутки 5-7 дней, цитохром С 5,0 в/в 3-5 раз, актовегин 10-20 мл в/в капельно на200,0 мл 0,5 % глюкозы). Донаторы сульфгидрильных групп: метионин 0,25 3 раза 7-1 0 дней, глютаминовая кислота 0,25 3 раза 7-10 дней.

7. Профилактика и лечение полиорганной недостаточности. а) Респираторный дистресс-синдром -с профилактической целью целесооб разно назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (аспирин 500 мг/сут„ диклофенак, индометацин, вольтарен 75 мг/сут.), антиагрегантов (трентал, агапурин, курантил). б) Сердечная недостаточность - назначение препаратов, улучшающих метаболизм в миокарде (кокарбоксилаза, рибоксин, АТФ) и сократимость миокарда (сердечные гликозиды, препараты ипотропного действия - добутамин или добутрекс). в) Почечная недостаточность. Почасовй контроль диуреза при наличии постоянного категера. • инфузионная терапия плазмозамстающими растворами; • назначение диуретиков не показано; основанием для назначения диуретиков служит имеющий место или угрожающий отек мозга и легких, острая левожслудочковая недостаточность, диастоличеекое давление более 120 мм.рт.ст,, ОПН, анасарка (после окончания инфузиоппой терапии).

г) Печеночная недостаточность. для нормализации обменных процессов применяют антиоксинданты (цитохром, токоферол, рибоксин, эссснцпалс), р-ры глюкозы, витамины. 8. Купирование эндотоскикоза: < Реализация данного принципа достигается проведением дискретного плазма-фереза, патогенетическим обоснованием применения которого является развитие при гестозе выраженного эндотоксикоза, коррелирующего со степенью тяжести данного осложнения. 9. Профилактика, плацентарной недостаточности: •оксигенотерапия •препараты, улучшающие маточио-плацентарпое кровообращение (сигетин, трентал, курантил,актовегин,гепарин) витаминотерапия ° р-ры глюкозы. 10. Коррекция иммунодефицита: Способствует стимуляции и увеличению содержания Т-лимфоцитов, повышению активности макрофагов профилактике гнойно-септических осложнений (перфузат ксеноселезеики).

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ЭКЛАМПСИИ

1.Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, ингаляция кислорода, кратковременное применение вспомогательной ИВЛ и масочного фторотанового наркоза, 2.Нейролеп таиальгезия с введением фентанила с дроперидолом, барбитуратов короткого действия (гсксенал, тиопентал), бензодиазепинов. З.Пункция Ti катетеризация центральных вен. 4.Перевод на аппаратную ИВЛ, 5.Сердечно-легочная реанимация в полном объеме (при остановке сердца или неэффективности кровообращения). б. Для прекращения судорог в/в в течение 20 мин медленно вводят до 6,0 г сульфата магния с последующим снижением дозы до 2 - 4 г/чае. 7.Гипотензивная терапия, сочетаемая с гемодилюцией, отдавая предпочтение растворам с высоким коллоидно-осмотическим давлением (HAES -steril б %, инфукол, альбумин 10 % со скоростью 100 мл/час). Объем инфузии (с учетом кровопотери во время родоразрешения) не более 2000 мл/сут. 8.Немедленное родоразрешение, 9.Тщательный мониторинг: A. Анестезиологический: • Неиивазивное измерение АД каждые 15 мин до стойкой стабилизации гемодинамики. • Измерение САД. • Пульсоксиметрия - определение насыщенности крови кислородом. • Контроль ЦВД каждые 2-3 часа. Катетеризация мочевого пузыря, контроль почасового диуреза. Б. Лабораторный. B. Неврологический. • Осмотр глазного дна. • Оценка неврологического статуса. Г. Акушерский (до родоразрешения). • УЗИ с допплерометрией. • ктг.

Задача 004.

В родильный дом доставлена роженица, срок беременности 38-39 недель, с хорошей родовой деятельностью, начавшейся 6 ч тому назад. При поступлении жалобы на головную боль, боли в подложечной области и пелену перед глазами. Пастозность лица, нижние конечности отёчны. Температура 37С. Пульс 84 в мин, ритмичный, напряжённый. АД 185/110 мм.рт.ст. Вскоре после поступления начались потуги. Таз: 24-27-30-18,5. Положение плода продольное, головка плода в полости малого таза, сердцебиение плода слева, ниже пупка, 134 в минуту, ритмичное, потуги по 30-35 секунд, через 3-4 минуты. При попытке произвести влагалищное исследование возник припадок, сопровождающийся судорогами и потерей сознания. Данные влагалищного исследования: открытие зева полное, плодный пузырь цел, головка в широкой части полости малого таза, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева и спереди.

ДИАГНОЗ: Беременность 38-39 недель. Положение плода продольное, головное предлежание,

первая позиция, передний вид. Роды срочные. Второй период родов. Головка в широкой части полости малого таза, стреловидный шов в правом косом размере. Узкий таз, I степень сужения.

Чистый гестоз, преэклампсия средней степени (нефропатия 11). ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА:

-первая позиция, так как сердцебиение выслушивается слева от пупка.

-передний вид - так как, по данным влагалищного исследования, головка в широкой части полости

малого таза, и при этом стреловидный шов в правом косом размере, а малый родничок слева и

спереди.

-I степень сужения таза - так как истинная коньюгата=наружния коньюгата-9=18,5-9=9,5.

Классификация по степени сужения (за основу принята величина истинной конъюгаты).

1)Литцмана 2)Калгановой

I степень 11-9 см I степень 10,5-9 см

II степень 9-7 см II степень 8,9-7,5 см

III степень 7-5 см III степень 7,4-6,5 см

IV степень 5 и менее IV степень менее 6,5 см.

В норме:

-межкостный размер 25-26 см,

-межгребешковый 28-29см,

-межвертельный 30-31 см,

-наружняя конъюгата 20-21 см.

- преэклампсия средней степени, нефропатия 2 степени - диастоличеекое давление 100-1 10 мм рт

ст, выраженные отеки ног, лица.