Клиника и диагностика

Для формы серозного мастита острое начало на 2-4 неделе послеродового пе­риода. Температура тела до 38-39°С, ознобом. Развиваются общая слабость, разбитость, головная боль. Возникает боль в молочной железе. При неадекватной терапии начинающийся мастит Þ2-3дня Þ инфильтративную форму. В молоч­ной железе начинают пальпировать довольно плотный болезненный инфильтрат. Кожа над ин­фильтратом - всегда гиперемирована Þ гнойную форму в течение 2-4 дней. Температура до 39°С, ознобы, нарастают признаки интокси­кации: вя­лость, слабость, плохой аппетит, головная боль. Нарастают местные признаки воспа­лительного процесса: отек и болезненность в очаге поражения, участки раз­мягчения в области ин­фильтративно-гнойной формы мастита, встречающейся примерно у половины больных гнойным маститом. Флегмонозная форма. Процесс захватывает большую часть железы с рас­плавлением ее ткани и переходом на окру­жающую клетчатку и кожу. Общее состояние родильницы в таких случаях - тяже­лое. Температура 40° С, ознобы, интоксикацию. Молочная железа резко уве­личивается в объеме, кожа ее отечная, гиперемирован­ная с синюшным оттенком, пальпация железы - резко болезнен­ная. Флегмонозный мастит может сопровож­даться септическим шоком. Резкая гангренозная форма мастита имеет чрезвы­чайно тяжелое течение с резко выраженной интоксикацией и некрозом мо­лочной железы. Исход гангренозного мастита неблагоприятен.

Лечение: Основные принципы терапии начинающегося (серозного) мастита: 1) производят посев молока. 2) антибиотики.

3) применение физических факторов воздействия. 4) При интоксикации показана инфузионная терапия. Ос­новные принципы терапии гнойного мастита: Лечение в хирургических. Грудное вскармливание должно быть прекращено. В современ­ном акушерстве показа­нием для подавления лактации при маститах служат: 1) стремительно прогрессирующий процесс, несмотря на проводимую интенсив­ную тера­пию; 2) многоочаговый инфильтративно-гнойный и абсцедирующий мас­тит; 3) флегмонозная и гангренозная формы маститов; 4) любая форма мастита при рецидивирующем течении; 5) вяло текущий мастит, не поддающийся ком­плекс­ной терапии, включающей хирургическое вскрытие очага.

83. – 84. Акушерские шипцы. Показания, условия, техника операции выходных щипцов при переднем виде затылочного пред­лежа­ния. Осложнения для матери и плода. Уст­ройство акушерских щипцов. Показания, условия, техника наложения полост­ных аку­шерких щипцов при переднем виде затылочного предлежания.

относятся к влагалищным родоразрешающим опера­циям. является операцией выбора. Акушерскими щип­цами называется инструмент, предназначенный для извлечения живого доношенного плода за головку. Наложение акушерских щип­цов - это родоразрешающая опера­ция, при которой живой доношенный плод из­влекают через естественные родовые пути с помощью акушерских щипцов.

Состоят из двух симметричных частей - ветвей, замка. В каждой ветви три части: ложка, элемент замка, рукоятка.Ложка представляет со­бой изогнутую пластину, имеющую вырез - окно. Закругленные края ложек реб­ра (верхнее и нижнее). Го­лов­ная кривизна - это изогнутость ложек во фронтальной плоскости щипцов, вос­производящая форму головки плода. Тазовая кривизна - это изогнутость ложек в сагитталь­ной плоскости щипцов, соответствующая по форме крестцовой впадине и до известной степени проводной оси таза. Рус­ские щипцы (Ла­заревича) - замок свободно подвижен; английские щипцы (Smellie) - замок умеренно подви­жен; не­мецкие щипцы (Naegele) - замок почти неподвижен; французские щипцы (Levret) - замок неподвижен. Плоскость, в которой находятся крючки Буша после введения ложек и за­мыкания замка соответствует раз­меру, в котором расположены собст­венно ложки (поперечному или одному из косых размеров таза). В России поль­зуются щипцами Симпсона - Феноменова. Н.Н. Феноменов внес в щипцы конст­рукции Симпсона (Simpson) важное изменение, сделав замок более подвижным. Расстояние между наиболее отдаленными точками головной кривизны ложек при замыкании щипцов со­ставляет 8 см, расстояние между верхушками ложек равно 2,5 см.

Механизм действия -два момента механического эффекта (сжатие и влечение). Назначе­ние - плотно об­хватить головку плода и заме­нить изгоняющую силу матки и брюшного пресса влекущей силой врача.

Показания: 1) тяжелые формы гестоза, 2) упорная слабость РД и/или слабость потуг, 3) проявляющиеся стоянием головки плода в одной плоскости таза свыше 2 часов, 4) при отсутствии эффекта от применения медикаментозных средств. 5) кровотечение во втором периоде родов Þ ПОНРП, 6) разрывом сосудов пупо­вины; 7) эндометрит в родах. 8) бол ССС декомпен. расстр дыхв; о инфекционные заболевания; тяжелые формы нервно-психических расстройств; интоксикация или отравление. 9) гипоксия плода во втором периоде родов.

Условия: Живой плод..Полное раскрытие маточного зева.Отсутствие плодного пузыря. Головка плода должна соответствовать средним размерам головки до­ношенного плода. Соответствие размеров таза матери и головки плода. Головка плода должна находиться в выходе из малого таза стреловидным швом в прямом размере или в полости малого таза стреловидным швом в одном из косых разме­ров.

В зависимости от положения головки различают:

Выходные акушерские щипцы (Forceps minor) - типичные. Выходными назы­вают щипцы, накладываемые на головку, стоя­щую большим сегментом в плоско­сти выхода малого таза (на тазовом дне), при этом стрело­видный шов располага­ется в прямом размере.

Полостные акушерские щипцы (Forceps major) - атипичные. Полостными на­зывают щипцы, накладывае­мые на головку, на­ходящуюся в полости малого таза (в широкой или узкой ее части), при этом стреловидный шов располагается в од­ном из ко­сых размеров.

Высокие акушерские щипцы В настоящее время не применяют.

Техника: Введение ложек При введении ложек акушерских щипцов врач должен следовать первому "трой­ному" правилу (правило трех "левых" и трех "правых"): левая ложка левой рукой вводится в левую сторону таза, аналогично, правая ложка правой рукой в правую сто­рону таза. Рукоятку щипцов захватывают особым образом: по типу писчего пера (у конца рукоятки напротив большого пальца по­мещают указательный и сред­ний пальцы) или по типу смычка (напротив большого пальца вдоль рукоятки распола­гают широко расстав­ленные че­тыре других). Осо­бый вид захвата ложек щипцов позволяет избежать приложения силы при ее вве­дении. Правильно наложенные ложки располагаются на головке плода согласно " второму " тройномуправилу. Длинник ложек - на головке плода вдоль большого косого раз­мера (diameter mento-occipitalis) от затылка к подбородку; ложки захва­тывают го­ловку в наибольшем поперечном размере таким образом, что теменные бугры находятся в окнах ложек щипцов; линия руко­яток щипцов обращена к ве­дущей точке головки плода. Замыкание щип­цов Для замыкания щипцов каждую рукоятку захватывают одноименной рукой так, чтобы первые пальцы рук распола­гались на крючках Буша. После этого рукоятки сближают, и щипцы легко замыка­ются. Правильно наложенные щипцы лежат поперек стреловидного шва, ко­торый занимает средин­ное положение между ложками. Пробная тракция убедиться в правильном наложении щипцов и отсутствии угрозы их соскальзывания. Собст­венно тракции (извлечение головки) При извлечении головки щипцами необхо­димо учитывать характер, силу и направление тракций. Тракции головки плода щипцами должны подражать естественным схваткам. Для этого следует: имити­ровать схватку по силе: начинать тракции не резко, а слабым потягиванием, постепенно усиливая и вновь ослаблять их к концу схватки;производить тракции одновременно со схватками, усиливая, таким образом, естественные изгоняющие силы. Если опера­цию без наркоза, заставлять роженицу тужиться.Недопустимы качательные, вращательные, маятникообразные движенияНаправление тракций оп­ределяется третьим "тройным" правилом - в полной мере оно при­менимо при наложении щипцов на головку, находящуюся в широкой части полости малого таза (поло­стные щипцы); первое направление тракций (от широкой части полости малого таза к узкой) - книзу и на­зад, соот­ветственно проводной оси таза*; второе направление тракций (от узкой части полости малого таза к выходу) - книзу и кпе­реди; третье направление тракций (выведение головки в щипцах) - кпереди. *Внимание! относи­тельно вертикально стоящей женщины.

Снятие щипцов Когда головка будет полностью выведена из родовых путей, ра­зомкнуть замок и снять щипцы.

ВЫХОДНЫЕ АКУШЕРСКИЕ ЩИПЦЫ. Передний вид затылочного предлежания. Внутренний поворот головки завершен. Головка плода находится на тазовом дне. Стреловидный шов располагается в прямом размере выхода малого таза, малый родничок расположен спе­реди у лона, кре­стцовая впадина полностью выполнена головкой плода, седалищные ости не достигают. Щипцы накладывают в попереч­ном размере таза. Рукоятки щипцов расположены горизонтально. В направлении книзу кзади производят тракции до тех пор, пока из-под лона не родится затылоч­ный бугор, затем головку разгибают и выводят.

ПОЛОСТНЫЕ АКУШЕРСКИЕ ЩИПЦЫ. Головка плода находится в полости ма­лого таза (в широкой или узкой его части). Головке пред­стоит в щипцах закончить внутренний поворот и совершить разгибание (при переднем виде затылочного предлежания) или дополнитель­ное сгибание и разгибание (при заднем виде за­тылочного предлежания). В связи с незавершенностью внутреннего поворота стреловид­ный шов находится в одном из косых размеров. Акушерские щипцы накладывают в противоположном косом размере для того, чтобы ложки захватили головку в области теменных бугров. Наложение щипцов в косом размере пред­став­ляет определен­ные трудности. Более сложным по сравнению с выходными акушерскими щипцами являются тракции, при которых завер­шается внутренний поворот головки на 45° и более, и только затем следует раз­гибание головки.

Первая позиция, передний вид затылочного предлежания. Головка плода в по­лости малого таза, стреловид­ный шов - в пра­вом косом раз­мере, малый родничок расположен слева и спереди, большой - справа и сзади, седалищные ости дости­гаются (головка плода в широкой части полости малого таза) или достигаются с трудом (головка плода в узкой части полости ма­лого таза). Для того чтобы го­ловка плода была захвачена бипариетально, щипцы необходимо наложить в ле­вом косом раз­мере.

При наложении полостных акушерских щипцов сохраняется порядок введения ложек. Левая ложка вводится под контролем правой руки в заднебоковой отдел таза и сразу размещается в области левого теменного бугра головки. Правая ложка должна лечь на головку с проти­воположной стороны, в переднебоковом отделе таза, куда ее невозможно ввести сразу, так как этому препятствует лонная дуга. Это пре­пятствие преодоле­вается перемещением ("блужданием") ложки. Правую ложку вводят обычным способом в правую половину таза, затем под кон­тролем левой руки, введенной во влагалище, ложку перемещают кпереди, пока она не установится в области правого теменного бугра. Перемещение ложки осу­ществляют осторожным на­давлива­нием II пальца левой руки на ее нижнее ребро. В данной ситуации пра­вая ложка называется - "блуждающей", а левая - "фикси­рованной". Тракции производят книзу и кзади, головка совершает внутренний по­ворот, стре­ловидный шов посте­пенно переходит в прямой размер выхода таза. Далее тракции направляют сначала вниз до выхода заты­лочного бугра из-под лона, затем - кпереди до разгибания головки.

Вторая позиция, передний вид затылочного предлежания. Головка плода в по­лости малого таза, стреловид­ный шов - в левом косом раз­мере, малый родничок расположен справа и спереди, большой - слева и сзади, седалищные ости дости­гаются (го­ловка плода в широкой части полости малого таза) или достигаются с трудом (головка плода в узкой части полости малого таза). Для того чтобы го­ловка плода была захвачена бипариетально, щипцы необходимо наложить в пра­вом косом размере. При этой ситуации "блуждающей" будет левой ложкой, кото­рую накладывают первой. Тракции производят, как и при пер­вой позиции, перед­нем виде затылочного предлежания.

ОСЛОЖНЕНИЯ: Повреждение родовых путей. повреждения тазовых органов по­вреждения костного родового Осложнения для плода. на мягких тканях головки– отечность, цианоз. гематомы. Парез лицевого нерва. повреждения костей черепа плода кровоизлияния в мозг.

инфекционные осложнения..

85. Место влагалищных родоразрешающих операций в современном акушерстве (вакуум-экстракция, эктракция плода за тазо­вый ко­нец).

Вакуум-экстракция плода - родоразрешающая операция, при которой плод искус­ственно извлекаю через естественные родо­вые пути с по­мощью вакуум-экстрак­тора. В отличие от операции наложения акушерских щипцов вакуум-экстракция плода требует активного участия роженицы при тракциях плода за головку, по­этому список показаний весьма ограничен.

ПОКАЗАНИЯ: слабость родовой деятельности, при не эффективной консерва­тивной терапии; начавшая гипоксия плода.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: заболевания, требующие "выключения" потуг (тяжелые формы гестоза, декомпен­сированные пороки сердца, миопия высо­кой степени, гипертоническая болезнь несоответствие размеров головки плода и таза ма­тери;разгибательные предлежания головки плода; недоношенность плода (менее 36 недель).

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ Живой плод.Полное открытие маточ­ного зева.Отсутствие плод­ного пузыря.Соответствие раз­меров таза матери и го­ловки плода.Головка плода должна находиться в по­лости малого - таза большим сегментом во входе в малый таз.Затылочное вставление.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ: из следующих моментов: Введение чашечки и размеще­ние ее на головке: под кон­тролем руки или под контролем зрения (при по­мощи зеркал). Создание отрицательного давления Влечение плода за головку выпол­нение пробной тракции Тракции син­хронно с потугами в направлении, соответст­вую­щем биомеханизму родов.Снятие чашечки

ОСЛОЖНЕНИЯ: соскальзывание чашечки с головки плода, при нарушении герме­тичности в аппарате. На головке плода кефалогематомы, наблюдают мозговые симптомы.

86. – 87. Кесарево сечение в современном акушерстве. Показания. Противопоказания. Условия для операций. Виды обезболи­вания. Методы абдоминального кесарева сече­ния.

Абсолютные показания 1) Полное предлежание плаценты. 2) Абсолютно узкий таз. 3) Клиническое несоот­ветствие размеров таза жен­щины и головки плода. 4) Неполное предлежание плаценты при неподготовлен­ных родовых путях и силь­ном кровотечении. 5) Преждевременная отслойка нормально расположенной пла­центы при неподготовленных родовых путях и кровотечении. 6) Опухоли ор­ганов малого таза, препятствую­щие рождению ребенка. 7) Грубые рубцовые изменения шейки матки и влагалища. 8) Угрожающий или на­чинающийся разрыв матки. 9) Тяжелый гестоз при неэффективности консервативного лечения и неподготов­ленных родовых путях. 10) Несостоятельность рубца на матке. 11) Экстрагенитальный рак и рак шейки матки. 12) Серьезная экстрагенитальная патология.

Относительные показания: 1) Аномалии РД при не эффективной консерватив­ной терапии. 2) Тазовое пред­лежание в сочетании с другой акушерской патоло­гией, 3) возрастом первородящей старше 30 лет, 4) ОАГА. 5) Поперечное положе­ние плода при отсутствии условий для родоразрешения через естественные ро­довые пути. 6) Неправильные вставления и предлежания плода. 7) Пороки разви­тия матки. 8) Внутриутробная гипок­сия плода, не эффективной консервативной терапии. 9) Предлежание и выпадение пуповины. 10) Длительное бес­плодие в со­четании с другой патологией. 11) Переношенная беременность при возрасте пер­вородящей более 30 лет в сочетании с аку­шерской патологией. 12) Искусственное оплодотворение в сочетании с какой-либо патологией. 13) Многоплодная бере­менность при попе­речном положении первого или обоих плодов, тазовом предле­жании обоих плодов или внутриутробной гипоксии.

Противопоказания: 1) Внутриутробная гибель плода. 2) Терминальное состояние. 3) Уродство или глубокая недоношенность плода. 5) Острое инфекционное забо­левание у женщины. 6) Затяжные роды (более 24 ча­сов). 7) Большое количество влагалищных исследований. 8) Не рекомендуют проводить кесарево сечение по­сле неудавшейся попытки наложения акушерских щипцов и вакуум-экс­тракции по при­чине высокого риска рождения травмированного ребенка и инфицирования матери.

два типа операций кесарева сечения при абдоминальном доступе.

Экстраперитонеальное кесарево сечение применяют при амнионите во избежа­ние инфицирования брюш­ной полости. От этого способа практически отказались после введения в практику эффективных антибиоти­ков и в связи с частыми слу­чаями повреждения мочевого пу­зыря и мочеточников при этом вмешательстве. Транс- (интра)перитонеальное кесарево сечение. В настоящее время – это ос­новной дос­туп. Рассечение брюшной стенки Разрез стенки матки. Разрез по Керру - Гусакову (низкий поперечный) на не­сокращающейся части матки (нижний сег­мент),. Шов проходит параллельно мышечным волокнам, располагается сразу за пузырно-маточной склад­кой брюшины. Не­достаток в опасности повреждения со­судов, идущих вдоль ребра матки. Продольный разрез по Сельхаайму (истмико­корпоральный) начи­нают в нижнем сегменте матки и продолжают на тело матки. Разрез поСангеру - продольный разрез на передней поверхности матки. По­каза­ния: рак шейки матки и патологические образования в нижнем сегменте матки (миома);.

Извлечение ребенка и отделение плаценты Для уменьшения кровопотери в мышцу матки вводят утеро­тоники. После отделения пла­центы ручное обследо­вание для диагностики подслизистой миомы или для удаления остатков плодного яйца. Инструментальное обсле­дование проводят при амнионите, беременности до 28 недель и т.д. Зашивание разреза на матке двухэтажным швом по Ельцову-Стрел­кову. Зашивание передней брюшной стенки Париетальную брюшину непре­рывным кетгутовым швом той же нитью соединяют прямые мышцы жи­вота. Апо­невроз зашивают более прочными нитями, или непрерывным швом или отдель­ными шелковыми (лавсановыми) швами. Отдельные кетгутовые швы на под­кожно-жировую клетчатку. На кожу - нерерывный подкожный кетгутовый шов или отдельные шелковые швы по Донати.

ОСЛОЖНЕНИЯ 5 % случаев всех кесаревых сечений. При плановой операции - в 2-5 раз меньше, чем при экстренной операции. Возмож­ные осложнения – эндо­метрит, перитонит, сальпин­гит, инфицирование раны, кровотечение, ателектаз легкого, тромбоз глубоких вен, эм­болия легочной артерии, осложнения анестезии (например, синдром Мендельсона).

Отдаленные последствия кесарева сечения Рубец на матке осложняет течение следующих беременностей и родов. Частота разрывов матки после кесарева се­чения (1957) составила при низком поперечном разрезе - 8,3%, при истмико-кор­поральном - 12,9%, при классиче­ском разрезе - 18,2%. В настоящее время раз­рывы матки возникают со следующей частотой: при раз­резе в нижнем сегменте матки - 1%, при классическом разрезе - 2%.

РОДЫ ЧЕРЕЗ ЕСТЕСТВЕННЫЕ РОДОВЫЕ ПУТИ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕ­НИЯ В АНАМНЕЗЕ

Относительная безопасность кесарева сечения, наблюдение за состоянием плода, уровень современной хирургической тех­ники позво­ляют пациенткам с ке­саревым сечением в анамнезе рожать через естественные родовые пути.

ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА 1-ые сутки - диета 0, холод на живот, дыхательная гимна­стика, разрешено сидеть в по­стели. 2-ые сутки - диета 0, разрешено вставать. В целях профилактики пареза кишечника - в/в вводят 40 мл гипертонического рас­твора 1 раз в день, 1 мл 0,05% раствора прозерина п/к 2 раза в день, гипертоническая клизма, церукала (2мл), убретида. 3-и сутки - диета 1, можно ходить, произво­дят туалет шва. В течение 6-7 суток антибактериальная терапия, симптоматическая терапия, инфузионная терапия по по­казаниям. Вы­писка на 8-9 сутки с соответствующими рекомендациями.

88. Искусственный мед аборт при беременности до 12 недель. Пока­зания. Протипоказания. Техника операции. Осложнения. Са­нитар­ное просвещение в борьбе с абортами.

89. Санитарное просвещение в борьбе с абортами. Противозачаточ­ные средства. Класси­фикация, механизм действия и эффек­тив­ность современных противозачатоных средств.