Разрывы влагалища

часто бывают продолжением разрывов промежности, но могут возникать само­стоятельно. могут быть само­произвольными и насильствен­ными. Могут распола­гаться в нижней, средней и верхней его трети. Поврежде­ния могут быть поверх­ностными или проникать в клетчатку малого таза и даже в брюшную полость, вы­зывая образование гематом, массивное кровотечение, геморрагичекий шок.

Каждый разрыв влагалищной стенки сопровождается кровотечением Зашивание разрывов производят от­дельными кетгутовыми швами.

77. – 78. Разрыв матки. Этиология. Механизмы возникновения и классификация. Клиниче­ская картина угрожающего, начавше­гося и совершившегося разрыва матки. Диагно­стика и профилактика. Лечение.

Разрыв матки может произойти во время беременности и в ро­дах. Разрывы матки являются губительными для плода, так как некоторые их формы приводят к его гибели в 100% случаев.

Причины разрывов беременной матки: 1) Повреждения матки до настоящей бе­ременности. 2) Во время родов: внутренний поворот плода, щипцы, 3) извлечение за тазовый конец, 4) аномалии плодаÞсильным растяжением н/сегмента, 5) сильное давление на дно матки, 6) трудная операция ручного отделения пла­центы. 7) бер в не полностью развившейся матке или маточном роге. 8) плацента increta or percreta, 9) инвазивный пузырный занос и хорионэпителиома, 10) аденомиоз, 11) истончение прочно ретровертирован­ной матки.

Классификация разрывов матки по Л.С. Персианинову (1964): I. Повременипроисхождения: Разрыв во время беременности.Разрыв во время родов. II. Попатогенетическомупризнаку: Самопроизвольные: Типичные:- механические (механическое препятствие для родо­разрешения и здоровая матка); Атипичные:- гистопатические (при патологических изменениях стенки матки);- механическо-гистопатиче­ские (при сочета­нии механического препятствия для родоразрешения и патологических измене­ний маточной стенки). На­сильственные разрывы матки: Травматические - грубое вмешательство во время беременности или родов при отсутствия перерастяжения нижнего сег­мента или во время беременности и ро­дов от случайной травмы. Смешанные - внешнее воздействие при перерастяже­нии нижнего сег­мента. III. По клиническому течению: Угрожающий разрыв. На­чавшийся разрыв. Совершившийся разрыв.

IV. По характеру повреждения: Трещина (надрыв). Неполный разрыв (не про­никающий в брюшную по­лость). Полный разрыв (прони­кающий в брюшную по­лость). V. По локализации: Разрыв в дне матки. Раз­рыв в теле матки. Разрыв в н/сегменте. Отрыв матки от сво­дов влагалища.

Этиопатогенез: теории механическая т. Þ сильного растяжения н.маточного сегмента Þнесоответствием размеров предлежащей части плода с разме­рами таза матери. Головка плода ущемляет шейку матки, ме­шает ее смещению кверху. После излития вод при нарастаю­щей родовой деятельности плод перемещается в растянутый нижний сегмент матки. При переходе за пределы растяжимости тка­ней или при незначительном вмешательстве происходит разрыв перерастянутой стенки матки.. Клиническаякартина разрыва матки по Бандлю - это бурная родо­вая деятельность, которая проявляется как угрожающий, начавшийся и совершив­шийся разрыв.

Гистопатическая т.. Þглубокие патологические изменения в мускулатуре матки вос­палительного и дегене­ративного характера Þ функ­циональная неполноцен­ность органа Þ виде слабости и дискоординации родо­вой деятельности в одних случаях Þ разрыву матки. Þ клинически Þслабая или дискоординированная родо­вая деятельность. Чаще такие разрывы происходят у повторнородящих или много­рожавших женщин. В этиопатогенезе разрывов матки присутствуют оба ме­ханизма.

КЛИНИКА РАЗРЫВОВ МАТКИ зависит от преобладания механических или гис­топатических причин разры­вов матки в случае их сочета­ния, стадии развития процесса (угрожающий, начавшийся, совершившийся), локализации разрыва (тело, нижний сегмент, дно), характера повреждения (полный, неполный). При совер­шившемся разрыве клиника зависит от того, проникает ли разрыв матки в брюшную полость или нет, от полного или частичного выхода плода в парамет­ральное пространство или брюшную полость, от калибра поврежденных сосу­дов, от величины и скорости кровотечения. Сопутствующие заб ССС, паренхиматоз­ных органов, гестозы, физическое и психическое исто­щение беременной и роже­ницы, присое­динение инфекции способствуют быстрому развитию необратимых изменений в организме. Угро­жающий разрыв матки - нет еще ни разрыва, ни надрыва стенки матки. Клиника: Бурная родовая деятельность, сильные, болез­ненные схватки, не судорожные. Контракционное кольцо расположено высоко над лоном, чаще - на уровне пупка, и косо, вследствие чего матка приобретает форму песочных часов. Нижний сегмент матки истончен, перерас­тянут, при пальпации вне схваток - резко болезненный, в ре­зультате чего опреде­лить предлежащую часть невозможно. Появляется отек шейки матки вследствие прижатия ее к стен­кам малого таза, открытие шейки матки кажется полным, но ее края в виде "ба­хромы" свободно свисают во влагалище, отек с шейки матки может распро­стра­ниться на влагалище и наруж­ные половые органы. Вследствие прижатия уретры или моче­вого пузыря головкой плода происходит отек околопузырной клетчатки, самостоя­тельное мочеотделение затруднено. Часто появляются непроизвольные потуги при высоко стоя­щей головке плода, полном открытии шейки матки и отсут­ствии плодного пузыря. угрожающий разрыÞначавшийся разрыв матки. Для на­чавше­гося разрыва угрожающего разрыва + начинающимся надрывом эндомет­рия. Cхватки Þ судо­рожный харак­тер Þ сукровичные или кровяные выделения из влагалища, в моче - примесь крови. Cтрадать плод. Жалу­ется на слабость, головокружение, чувство страха, бо­язнь смерти. Во время родов признаками не­состоя­тельности рубца на матке являются боли в его области или внизу живота, непрекра­щающиеся вне схваток, болезненность рубца при пальпации, определе­ние его истончения и/или ниш Þ разрыв матки, Þ”зловещей ти­шины” в род зале после многочасовых криков и беспокойного поведения роженицы. В момент раз­рыва резкую боль в животе, жжение,. Сразу прекращается родовая деятельность. Роженица прекращает кричать Þ апатична, угнетенной. Картина болевого и ге­моррагического шока. Преобладают стертые клинические картины разрывов матки из-за обезболивания в родах, с введением спазмолитических препара­тов. Клиника: раздражение брюшины, боли в животе в н.отделах, вздутие живота. Тошнота, ощущение "хруста" при паль­пации бр стенки, нар гематому рядом с мат­кой и распространяющуюся вверх по боковой стенке таза Þ ухудшение состоя­ния роже­ницы Þ учащением пульса, ¯ АД, бледностью кожных покровов, под­вижность, до того фиксированной ко входу в малый т аз, головки плода, внезап­ное появ­ление кровяных выделений после прекращения родовой деятельности, отсутствие сердцебиения плода, пальпацию его частей под перед­ней брюшной стенкой.

Тактика оказания неотл помощи лечение начавшегося и совершившегося разрыва матки включает сроч­ное и одновременное выпол­нение: 1) Оперативного вмешательства. 2) Адекватного анестезиологического пособия. 3) Адекватной кро­вопотери и шоку инфузионно-трансфузионной терапии. 4) Коррекции гемокоагуля­ции.

При начавшемся разрыве Þкесарево сечение с последующей ревизией матки. Профилактика разрывов матки заключается в тщатель­ном изучении специаль­ного анамнеза, обследования в условиях жен­ской кон­сультации и своевременной госпитализации в роддом бере­менных, угрожаемых по родовому травматизму. При ведении родов у женщин с ОАГА на фоне перерастяжения матки и аномалий родовых сил форсирован­ное родоразрешение противопоказано.

79. Послеродовые септичекие заболевания. Классификация Бар­телься-Сазонова. Особен­ности течения послеродовых заболе­ва­ний в современных условиях.

Это заболевания, наблюдаемые у родильниц, непосредственно связанные с бе­ремен­ностью и родами и обусловленные бактериальной инфекцией.

Классификация: Сазонова-Бартельса, различные формы послеродовой инфек­ции рассматривают как от­дельные этапы единого ди­нами­чески протекающего инфекционного процесса. Первый этап - инфекция ограничена областью родовой раны: послеродовой эндометрит, послеродовая язва (на промежности, стенке влагалища, шейке матки). Второй этап - инфекция распространилась за пре­делы родовой раны, но оста­лась локализованной в пределах малого таза: метрит, параметрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, ограниченный тромбофлебит (метротромбофлебит, тромбофлебит вен таза). Третий этап –инфекция вы­шла за пределы малого таза и имеет тенден­цию к генерализации: разлитой перитонит, септиче­ский шок, анаэробная газовая инфекция, прогрессирующий тромбофле­бит. Четвертый этап - генерализованная инфекция: сепсис (септицемия, септи­копиемия).

Этиопатогенез: 1) нарушении баланса организм-микробÞподавлению лактоба­цилл Þ активации усл-пат мик­рофлоры. Cостояние макро­организма, вирулент­ность микробного агента и массивность инфицирова­ния. Причины нар равновесия в системе "организм-микроб": 1) эндогенные экстраг очаги инфекции в носоглотке, ротовой полости, почечных лоханках; 2) экстрагенитальные не­инфекционные за­боле­вания (диабет, наруше­ние жирового обмена). 3) физиол нар в иммунной сис­теме беременной. 4) анемия, ОПГ-гестоз, предлежание пла­центы, пиелонефрит. 5) инвазивные методы исследования состояния плода.

Клиническим инфекционного процесса в родах является хориоамнионит. У ро­женицы, на фоне длительных безводного промежутка или родов, ухудшается об­щее состояние, повы­шается температура, появляется озноб, учащается пульс, околоплодные воды становятся мут­ными с запахом, иногда появ­ляются гноевид­ные выделения, изменяется картина крови. Уже при 12-часовом безводном про­межутке у 50% рожениц раз­вива­ется хориоамнионит, а спустя 24 часа этот про­цент приближается к 100 %. Þпослеродовый эндомиометрит и другие формы пуэрперальных заболеваний. Полость матки легко инфицируется за счет восхож­дения пато­генной и условно-патогенной флоры из влагалища. Послеродовая ин­фекция - преимущественно раневая.

В современном акушерстве возросла роль хламидийной, микоплазменной ин­фекции, грибов. Золотистый стафило­кокк вызывает раневую инфекцию и после­родовый мастит. В отличие от ряда других инфекционных заболеваний, обуслов­ленных определенным возбудителем, различные клинические формы послеродо­вой инфекции могут быть вызваны различ­ными микроорганизмами.

80. Формы первого этапа послеродовой инфекции. Клиника. Диагно­стика. Современные принципы терапии послеродовых сеп­тиче­ских заболеваний.

Первый этап: 1) Послеродовая язва Þ после травмы кожи, слизистой оболочки влагалища, шейки матки в результате оперативных родов через естественные родовые пути, затяжных родов крупным плодом. Преоб­ладает местная симптома­тика: боль, жже­ние, гиперемия, отеч­ность тканей, гнойное отделяемое, рана легко кровоточит. При больших площадях поражения и неадек­ватном лечении может произойти генерализация инфекции. 2) Нагноение швов на промежности вклю­чают в эту же группу заболеваний. В этих случаях сни­мают швы и лечат рану по принципам гнойной хирургии: промывание, дренирование, использование некро­литических ферментов, адсорбентов. После очи­щения раны накладывают вто­ричные швы. 3) Послеродовой эндометрит является результатом хориоамнио­нита. У трети родильниц с по­слеро­довым эндометритом во время беременности диагностировали бактериальный вагиноз. Различают четыре формы послеродо­вого эндометрита (классическая, абортивная, стертая и эндометрит после кеса­рева сечения).

Классическая форма эндометрита возникает на 1-5 сутки. Температура тела по­вышается до 38-39° С, появ­ляется тахикардия 80-100 уд. в минуту. Отмечают угнетение общего состояния, озноб, сухость и гиперемию кожных покровов, ме­стно - субин­волюцию и болезненность тела матки, гнойные с запахом выделения. Изме­нена клиническая картина крови: лейкоцитоз 10-15*109/л с нейтрофильным сдвигом влево, СОЭ до 45 мм/ч. Абортивная форма проявляется на 2-4 сутки, однако, с началом адекватного лечения симптоматика исче­зает. Стертая форма возникает на 5-7 сутки, развивается вяло. Температура не превышает 38°С, нет озноба. У большинства ро­дильниц отсут­ствуют изменения лейкоцитарной фор­мулы. Местная симптоматика выра­жена слабо (незначительная болез­ненность матки при пальпа­ции). В 20% случаев приобретает волнообраз­ное течение, реци­див возникает на 3-12 сутки после "выздоровления". Эндометрит после ке­сарева сечения всегда протекает в тяжелой форме по типу классической формы эндо­метрита с выраже­ными признаками интоксикации и парезом кишечника, сопрово­ждается сухостью во рту, вздутием кишечника, снижением диу­реза.

Диагностика: жалобы, анамнез, оценки клин проявлений, рез лаб и инструмен­тальных методов исследова­ния. Производят тщательный осмотр молочных же­лез, наружных половых органов, промежности, влагалища, шейки матки в зер­калах, а также влагалищное исследова­ние. Бакт исследование Þ этиологический диагноз. аппаратные и инструментальные методы иссле­дования (ультразвуковое, обычная и цветная термография, гистероскопия, лапароскопия и др.).

Лечение должно быть этиотропным, комплексным, систематическим и активным. Антиинфекционное лече­ние является основным компо­нентом в комплексном ле­чении гнойно-воспалительных послеродо­вых заболе­ваний.

Противопоказано применение у кормящей стреп­томицина, тетрациклинов, ри­фампицина, левомицетина. Для профилактики кандидоза и дисбактериоза в схему лечения включают антимикотические препараты нистатин или лево­рин. Противовирусные препараты: интерферон, лейкинферон, виферон, лизоцим и др. Противо­воспалительная терапия. Обработка очага производят по принципам гнойной хирургии Þпервичный очаг необходимо удалить (гистерэктомия). Десен­сибилизирующая. Профилактика гемокоагуляционных нару­шений. Ан­тигипок­сическая терапия. Экстракорпоральная детоксикация (гравитационная хирур­гия). Про­филактика. В жен­ской консультации не­обходимо выявить беременных, относящихся к группе высокого риска развития бактериальной инфек­ции или с ее проявлениями, и прово­дить превентивные и лечебные меро­приятия. В акушер­ском стационаре соблюдать правила асептики и антисептики, широко внедрять но­вые тех­нологии родовспоможения. К ним относят: ранее прикладывание ново­рожденного к груди, систему изолиро­ванного совме­стного пребывания матери и ребенка с последующей ранней выпиской из родильного дома, ограничение ис­пользования у здоровых женщин средств и методов санитарной обработки, нару­шающих биоценоз организма (поверхностные антисептики, бритье подмышек и лобка).

81. Перитонит после кесарева сечения. Классификация, клиника, ди­агностика, лечение.

Воспаление брюшины – перитонит

Развитие перитонита в послеродовом периоде обусловлено: 1) эндомиометритом, 2) метротромбофлебитом, 3) параметритом с последую­щей генерализацией ин­фекции, 5) инфицирован­ным расхождением швов кеса­рева сечения; 6) заболеваниями придатков матки.

классификацию К.С. Симоняна: 1 фаза - реактивная, 2 фаза - токсическая, 3 фаза - терминальная.

При реактивной фазе компенсаторные механизмы сохранены, нет нарушений клеточного метаболизма, отсутствуют при­знаки гипоксии. Общее состояние отно­сительно удовлетворительное. Отмечен умеренный парез кишечника. Показатели крови: лейкоцитоз, умеренный сдвиг формулы влево. Кислая фосфатаза (КФ) и щелочная фосфатаза (ЩФ) лизосом поли­морфноклеточных лейкоцитов сущест­венно не меняются. Токсиче­ская фаза связана с нарастающей интоксикацией. Страдает общее состояние больной, нарушаются обмен­ные про­цессы, изменя­ется электролитный баланс, развивается гипопротеинемия, нарушается деятель­ность ферментативной системы - значи­тельно повышается КФ и ЩФ лизосом полиморфноклеточных лейкоцитов. Нарастает лейкоцитоз. При терминальной фазе изменения имеют более глубокий характер. Преобладают симптомы пора­жения ЦНС, общее состоя­ние тяжелое, больные вялые, адинамичные. На­руша­ется моторная функция кишечника. Симптомы раздражения брюшины выражены весьма слабо. Кишечные шумы не про­слушивают. Имеется угнетение активности ферментов. по клиническому течению, в зависимости от пути инфицирования.

1-й вариант: операция была произведена на фоне имевшейся инфекции, чаще всего в виде хориоамнионита. Патологические симптомы развиваются рано, уже к концу первых суток или в начале вторых. Отмечают повышение температуры тела (38-39° С), выраженную тахи­кардию (120-140 уд./мин.), вздутие живота. Ре­ак­тивная фаза выражена недостаточно. Быстро разви­вается токсическая фаза. Ухудшается общее состояние, парез кишечника имеет стойкий характер. Язык сухой. Держится рвота с примесью большого количества зеленых масс, затем она становится геморрагической. Защитное напряжение мышц брюшной стенки может отсутствовать. Развивается септический шок, нарастает сердечно-легочная и почечная недостаточ­ность. 2 -й вариант возникает в тех случаях, когда инфициро­вание брюшины связано с развитием эндометрита в после­операцион­ном пе­риоде. Состояние больных после операции может оставаться относительно удов­летво­рительным. Температура тела в пределах 37,4-37,6° С, умеренная тахикар­дия (90-100 уд./мин.), рано появ­ляется парез кишечника. Болей в животе нет. Пе­риодически бывает тошнота и рвота. Живот остается мягким, отсутствуют сим­птомы раздражения брюшины. Наиболее ха­рактерной является возвратность симптомов. При прогрессировании процесса, несмотря на проводимую консерва­тивную те­рапию, с 3-4 дня состояние больной ухудшается, нарастают симптомы интоксикации. 3-й вариант - развитие перитонита при несостая­тельности швов на матке.. Клинические симптомы обычно проявляются рано. С первых суток нарас­тают признаки перитонита. Состояние больной ухудша­ется, беспокоят боли в нижних отделах живота справа или слева. Обращает на себя внимание скудность выделений из матки. Стойко держатся та­хикардия, рвота, вздутие живота. При перкуссии определяют экссудат в брюшной полости, количество которого нарас­тает. Ин­токсикация наступает быстро.

Лечение: Предоперационную подг в течение 2-2,5 часов, объем ее зависит от тяжести состояния больной. Проводят коррекцию ОЦК, вод­ноэлектролитных на­рушений, энергетического дефицита, вводят сердечные средства. Под общим обезболиванием проводят операцию. Производят экстирпацию матки с маточ­ными трубами. При наличии гнойных образований придатков или кистомы яични­ков производят удаление придат­ков матки. Борьба с инфекцией применяют анти­биотики. гормональные препараты. назогастральное зонди­рование, пе­ридураль­ную блокаду, внутривенное введение церукала..

82. Послеродовый мастит. Этиология, клиника, диагностика в зави­симости от стадии процесса, лечение, профилактика.