2015-06-14
257
УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
(КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА)
Практика преддипломная (стажировка)
IV курс
специальность «Сестринское дело»
Выполнил студент(ка)....………..…..группы
ФИО……………………………………………………………………………………
База практики………………………………………………………………………….
с «………»…………………..20 г. по «……»………………………20 г.
Методический руководитель ПП.………………………………….………………...
Оценка за ведение учебной истории болезни……………………………………….
Нижний Новгород
Дата и время поступления……………………………………………………………
Дата и время выписки………………………………………………………………...
Отделение……………………………………………………………………………...
Вид транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови…………………. Резус-принадлежность………………….
Побочное действие лекарственных препаратов (непереносимость)………………
………………………………………………………………………………………….
ФИО ……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
Пол …………… возраст …………………………………
Постоянное место жительства ……………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….
Место работы (учебы), профессия или должность……………………..…………..
………………………………………………………………………………………….
Кем направлен больной……………………………………………………………...
Врачебный диагноз: основной………………………………………………………………….....................
………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………….
осложнения основного……………………………………………………………......
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
сопутствующий…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Возможность общения с пациентом (подчеркнуть)
а. речь – сохранена, нарушена, отсутствует
б. слух – сохранен, нарушен, отсутствует
в. Зрение – сохранено, нарушено, отсутствует
Источник информации (подчеркнуть)
А. сам пациент
Б. родственники
В. Соседи
Г. медперсонал
Д. медицинская документация
Субъективное обследование
Жалобы (проблемы пациента)
| На начало курации | На окончание курации |
| Основные Дополнительные | Основные Дополнительные |
Анамнез болезни:
Когда и как заболел…………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………….
Как развивалось заболевание………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………….
проведенные исследования и их результаты….…………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
проведенное лечение и его эффективность
……………………………………………………….....................................................
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Анамнез жизни
Семейный……………………………………………………………………………...
Бытовые условия……………………………………………………………………...
Особенности питания…………………………………………………………………
Вредные привычки (нужное подчеркнуть) – отрицает, курит, употребление наркотиков и токсических веществ, алкоголя (умеренно, избыточно).
Наследственность …………………………………………………………………….
Профессиональный (профессиональная вредность) ………………………………
…………………………………………………………………………………………
Перенесенные заболевания, операции, травмы.......………………………………...
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
Эпидемический анамнез: ТВС, венерические заболевания, вирусные гепатиты А, В, С, Д, Е; носительство Hb SAg, малярию, ВИЧ-инфекцию – отрицает.
Аллергический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов, пищи, бытовой химии, косметики…………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………….
Гемотрансфузионный анамнез ………………………………………………………
Акушерско-гинекологический анамнез……………………………………………...
………………………………………………………………………………………….
Объективное обследование
| На начало курации | На окончание курации |
| Общее состояние | |
| Удовлетворительное Средней тяжести Тяжелое | Удовлетворительное Средней тяжести Тяжелое |
| Сознание | |
| Ясное, спутанное, оглушение, сопор, кома | Ясное, спутанное, оглушение, сопор, кома |
| Настроение, адекватность | |
| Положение | |
| активное пассивное вынужденное | активное пассивное вынужденное |
| Тип конституции | |
| нормостеник астеник гиперстеник | нормостеник астеник гиперстеник |
| Рост | |
| Вес | |
| Состояние кожи и слизистых | |
| Цвет | |
| Физиологическая окраска Гиперемия Бледность Цианоз (диффузный, акроцианоз) Желтушность | Физиологическая окраска Гиперемия Бледность Цианоз (диффузный, акроцианоз) Желтушность |
| Влажность | |
| Тургор | |
| Подкожно-жировой слой выражен | |
| Слабо, умеренно, Ожирение – ст. | |
| Лимфатические узлы | |
| Не пальпируются Увеличены (какие) Болезненные, безболезненные | Не пальпируются Увеличены (какие) Болезненные, безболезненные |
| Дыхательная система | |
| Форма грудной клетки, симметричность, участие в акте дыхания | |
| Дыхание – ритм, глубина | |
| Кашель (характер) | |
| Мокрота (характер, количество, примеси) | |
| Одышка, удушье (характер) | |
| Экспираторная Инспираторная Смешанная | Экспираторная Инспираторная Смешанная |
| Другие симптомы | |
| Сердечно-сосудистая система | |
| Пульс – ритм, напряжение, наполнение, симметричность, частота | |
| ЧСС | |
| Дефицит пульса | |
| АД | |
| Левая рука Правая рука | Левая рука Правая рука |
| Отеки, локализация | |
| Желудочно-кишечный тракт | |
| Аппетит | |
| Не изменен Повышен Снижен Отсутствует Извращение вкуса | Не изменен Повышен Снижен Отсутствует Извращение вкуса |
| Глотание | |
| Нормальное, затруднено | Нормальное, затруднено |
| Язык | |
| Чистый Обложен налетом (каким) | Чистый Обложен налетом (каким) |
| Рвота, характер рвотных масс | |
| Стул | |
| Оформленный Запор Понос Недержание Примесь крови, слизи, гноя | Оформленный Запор Понос Недержание Примесь крови, слизи, гноя |
| Живот (форма, размер – асцит, «голова медузы», симметричность, участие в дыхании, болезненность при пальпации) | |
| Мочевыделительная система | |
| Мочеиспускание | |
| Свободное Затруднено Болезненно Учащено | Свободное Затруднено Болезненно Учащено |
| Цвет мочи, прозрачность, количество | |
| Обычный Изменен – гематурия, цвет «пива», цвет «мясных помоев» | Обычный Изменен – гематурия, цвет «пива», цвет «мясных помоев» |
| Эндокринная система | |
| Характер оволосения | |
| Мужской Женский | Мужской Женский |
| Распределение подкожно-жировой клетчатки | |
| Конфигурация шеи, зоб | |
| Глазные симптомы – экзофтальм | |
| Другие симптомы | |
| Цвет кожи Стрии Акромегалия Гирсутизм Гинекомастия Пастозность Мимика | Цвет кожи Стрии Акромегалия Гирсутизм Гинекомастия Пастозность Мимика |
| Нервная система | |
| Сон, длительность | |
| Нормальный Беспокойный Бессонница | Нормальный Беспокойный Бессонница |
| Походка | |
| Норма Изменена (как) | Норма Изменена (как) |
| Тремор | |
| Есть нет | Есть нет |
| Симметричность лица | |
| Парезы, параличи (локализация) | |
| Сухожильные рефлексы | |
| Нормальные Патологические | Нормальные Патологические |
