К А Р Т А
Дата и время поступления_______________________________________________
Дата и время выписки __________________________________________________
Отделение ____________________________________________________________
Переведен в отделение__________________________________________________
Проведено койко-дней __________________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови__________________________Резус-фактор_____________________
Побочные действия лекарств (название препаратов, характеристика побочного действия) _____________________________________________________________
1. Ф.И.О._____________________________________________________________
2. Год рождения_______________________ 3. Пол__________________________
4. Возраст (полных лет, для детей до года – месяцев, до месяца – дней)_________
___________________________________________________________________
1. Постоянное место жительства (вписать адрес, указав для приезжих область, район, населенный пункт, адрес родственников, номер телефона)___________
___________________________________________________________________
2. Место работы, должность (для учащихся – место учебы)__________________
___________________________________________________________________
|
|
3. Род и группа инвалидности___________________________________________
4. Кем направлен пациент______________________________________________
5. Направлен в стационар по эпид.показаниям (да, нет) через_________часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
6. Врачебный диагноз__________________________________________________
Причины обращения___________________________________________________
Источник информации_________________________________________________
Жалобы пациента в настоящее время_____________________________________
_____________________________________________________________________
История болезни:
1. Когда началось:_____________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
2. Как началось:_______________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
3. Как протекало:______________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
4. Проводимые исследования:___________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
5. Лечение и его эффективность:_________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
6. При хроническом обострении – частота обострений_______________________
___________________________________________________________________
7. Последнее обострение – предполагаемая причина, чем проявилось, динамика к сегодняшнему дню:________________________________________________
___________________________________________________________________
История жизни:
1. Условия, в которых рос и развивался человек: ___________________________
___________________________________________________________________
2. Трудовая деятельность – со скольких лет _________, условия труда_________
|
|
__________, профессиональные вредности ______________________________
3. Перенесенные заболевания (в хронологическом порядке), в том числе травмы, операции, вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания ________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
4. Гинекологический анамнез:___________________________________________
5. Аллергологический анамнез:__________________________________________
- непереносимость пищи _____________________________________________
- непереносимость лекарств __________________________________________
- непереносимость бытовой химии_____________________________________
6. Особенности питания (что переносит плохо, какими продуктами злоупотребляет):______________________________________________________________
___________________________________________________________________
7. Курит ли – со скольких лет, сколько раз в день:__________________________
8. Отношение к алкоголю: как часто употребляет (в каком количестве)________
___________________________________________________________________
9. Духовное обследование – образ жизни, уровень культуры, вероисповедание, развлечения, отдых, моральные ценности, потребность в общении, родной язык: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
10. Социальное обследование – роль в семье, на работе, финансовое положение
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
11. Наследственный анамнез – наличие у кровных родственников диабета, высокого давления, заболеваний сердца, инсульта, ожирения, туберкулеза, анемий, заболеваний желудка, почек, печени: ___________________________________
___________________________________________________________________
Объективное обследование:
1. Состояние пациента – удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое:____________________________________________________________
2. Сознание - ясное, спутанное, ступор, сопор, кома: _______________________
___________________________________________________________________
3. Положение в постели – активное, пассивное, вынужденное (какое?)
4. Поведение – адекватное, неадекватное, другое:___________________________
5. Выражение лица – обычное, страдальческое, безучастное (какое?) __________
___________________________________________________________________
6. Рост, вес, температура тела:___________________________________________
7. Состояние кожи, слизистых – описать цвет, высыпания, влажность, тургор, дефекты (пролежни, опрелости), отеки: _________________________________
___________________________________________________________________
8. Состояние костно-мышечной системы:
- деформация скелета________________________________________________
- деформация суставов_______________________________________________
- мышечная сила____________________________________________________
9. Состояние дыхательной системы:
- изменение голоса__________________________________________________
- кашель, мокрота (количество, запах, цвет)_____________________________
- форма грудной клетки______________________________________________
- симметричность грудной клетки_____________________________________
- тип дыхания______________________________________________________
- ритмичность дыхания______________________________________________
- глубина, частота дыхания___________________________________________
- экскурсия грудной клетки___________________________________________
- болезненность_____________________________________________________
- аускультация легких________________________________________________
- наличие хрипов____________________________________________________
10. Сердечно-сосудистая система:
- осмотр области сердца______________________________________________
- пальпация верхушечного толчка______________________________________
- пульс (симметричность, напряжение, ритм, наполнение, частота)__________
__________________________________________________________________
- ЧСС_____________________________________________________________
- дефицит пульса – да, нет
- АД на обеих руках_________________________________________________
- аускультация сердца________________________________________________
11. ЖКТ:
- аппетит (расспрос)_________________________________________________
- глотание__________________________________________________________
- характер рвоты____________________________________________________
- стул______________________________________________________________
Осмотр полости рта:
|
|
- наличие съемных зубных протезов____________________________________
- слизистая (цвет, высыпания)_________________________________________
Язык:
- чистота___________________________________________________________
- влажность________________________________________________________
- отечность_________________________________________________________
- выраженность сосочков_____________________________________________
Осмотр живота:
- форма____________________________________________________________
- объем____________________________________________________________
- симметричность___________________________________________________
- участие в акте дыхания_____________________________________________
- изменения на передней брюшной стенке_______________________________
12. МВС:
Мочеиспускание:
- свободное или затрудненное
- безболезненное или болезненное
- учащенное или неучащенное
Моча:
- цвет______________________________________________________________
- количество________________________________________________________
- прозрачность______________________________________________________
- симптом Пастернацкого_____________________________________________
13. Эндокринная система:
- тип оволосенения мужской или женский тип
- распределение подкожно-жировой клетчатки
- видимое увеличение щитовидной железы
- признаки акромегалии
14. Нервная система:
- сон: длительность______________ потребность в снотворных – да, нет
- тремор___________________________________________________________
- походка__________________________________________________________
- парезы___________________________________________________________
- параличи_________________________________________________________
Нарушение потребностей:
1. Физиологические потребности:
- дышать___________________________________________________________
- есть______________________________________________________________
- пить_____________________________________________________________
- выделять_________________________________________________________
- двигаться_________________________________________________________
- спать_____________________________________________________________
- отдыхать_________________________________________________________
2. Потребности:
- в безопасности_____________________________________________________
- избегать опасности_________________________________________________
- эмоциональная защищенность_______________________________________
3. Социальные потребности в:
- общения__________________________________________________________
- любви____________________________________________________________
- одобрении________________________________________________________
- семье_____________________________________________________________
- друзьях___________________________________________________________
|
|
- привязанности_____________________________________________________
4. Потребность в самоуважении__________________________________________
5. Потребность в самореализации________________________________________