КАРТА СЕСТРИНСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ
/учебная/
по____________________________________________________________________________________________________
студент__ Аркадакского филиала ГАОУСПО «БМУ»,
Ф.И.О. ___________________________________________
проходившего ____________________________________
___________________________________________________
на базе _____________________________________ ЦРБ
в ___________________________ 20___г.
Подпись: Методический руководитель:
Непосредственный руководитель:
Наименование лечебного учреждения:
___________________________________________
Карта сестринских наблюдений (учебная)
Стационарного больного
Дата и время поступления _______________________________________________________________
Дата и время выписки ___________________________________________________________________
Отделение _______________________________________________палата________________________
Переведен в отделение __________________________________________________________________
Проведено койко-дней __________________________________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови _________________________ резус принадлежность_____________________________
Побочное действие лекарств _____________________________________________________________
|
|
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
(название препарата, характер побочного действия)
1.Ф.И.О._____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2.Пол_________________________________________________________________________________
3.Возраст ______________________ (полных лет, для детей до 1 года – месяцев, для детей до
1 месяца – дней)
4.Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)____________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(вписать адрес, указав для проезжих: область, район, нас. пункт, адрес родственников и номер телефона)
5.Место работы, профессия и должность __________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(для учащихся – место учебы; для детей – название детского учреждения, школы. Для инвалидов – род и группа инвалидности, и.о.в., да, нет(подчеркнуть).
6.Кем направлен больной ________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
7.Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через____________ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
8.Врачебный диагноз____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
|
этап – обследование (сбор данных)
1.Субъективное обследование:
1.Ф.И.О. больного______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Возраст_______________________________________________________________________________
Профессия, должность __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Семейное положение ___________________________________________________________________
2.Причина обращения:
Мнение больного о своем состоянии_______________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Ожидаемый результат ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
3.Источник информации (подчеркнуть):
(пациент, семья, медицинские документы, мед. персонал, другие источники _____________________
______________________________________________________________________________________
Возможность пациента общаться: ДА НЕТ
Речь (подчеркнуть): (нормальная, отсутствует, нарушена)____________________________________
Зрение: (нормальное, снижено, отсутствует) ____________________________________
Слух: (нормальный, снижен, отсутствует) ____________________________________
4.Жалобы пациента:
в настоящий момент_____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5.История болезни:
когда началось ________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
как началось __________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
как протекало__________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
проводимые исследования _______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
лечение, его эффективность ______________________________________________________________
6.История жизни:
-условия, в которых рос и развивался (бытовые условия) _____________________________________
-условия труда, профвредности, окружающая среда __________________________________________
-перенесенные заболевания, операции _____________________________________________________
-сексуальная жизнь (с какого возраста, предохранен., проблемы) ______________________________
______________________________________________________________________________________
-гинекологический анамнез (начало менструации, периодичность, болезненность, обильн., длительн., посл. менструация, количество беременностей, аборты, выкидыши, дети, менопауза – возраст) ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
-курит ли больной (со скольки лет, сколько в день) __________________________________________
- отношение к алкоголю (подчеркнуть):
(не употребляет, умеренно, избыточно) ____________________________________________________
-образ жизни, духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности)
-социальный статус (роль в семье, на работе (в школе), финансовое положение) __________________
______________________________________________________________________________________
-наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, высокое давление, заболевания сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечения, анемия, аллергия, рак, заболевания желудка, почек, щитовидной железы ________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2.Объективное обследование:
Физиологические данные (нужное подчеркнуть):
1.Сознание: ясное, спутанное, отсутствует _________________________________________________
2.Поведение: адекватное, неадекватное ____________________________________________________
3.Настроение (эмоц. состояние): спокойный (ая), печальный(ая),замкнутый(ая), сердитый(ая), прочее ______________________________________________________________________________________
4.Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное __________________________________
|
|
5.Рост ________________________________________________________________________________
6.Вес_________________________________________________________________________________
7.Температура _________________________________________________________________________
8.Состояние кожи и слизистых ___________________________________________________________
тургор, влажность ______________________________________________________________________
цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность) __________________________________________
дефекты (пролежни) ДА НЕТ
отеки ДА НЕТ
Л/узлы увеличены неувеличены
9.Костно-мышечная система:
деформация скелета ДА НЕТ
деформация суставов ДА НЕТ
атрофия мышц ДА НЕТ
мышечная сила _________________________________________________________________________
10.Дыхательная система:
изменение голоса ДА НЕТ
ЧДД __________________________________________________________________________________
Дыхание глубокое, поверхностное (подчеркнуть) ____________________________________________
Дыхание ритмичное ДА НЕТ
Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная
Экскурсия грудной клетки:
Симметричночть ДА НЕТ
Кашель ДА НЕТ
Мокрота ДА НЕТ
Характер макроты: гнойная, гемморагическая, серозная, пенистая
Запах (специфический) ДА НЕТ
Аускультация легких:
Дыхание (везикулярное, жесткое)________________________________________________________
Хрипы (наличие, отсутствие) ____________________________________________________________
11.Сердечно-сосудистая система:
Пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность) _____________________________
ЧСС ____________________________________ дефецит пульса _______________________________
АД – на двух руках (левая, правая) ________________________________________________________
Отеки _________________________________________________________________________________
Аускультация сердца:
Тоны: ясные, приглушенные, глухие ______________________________________________________
Шумы: наличие, отсутствие ______________________________________________________________
Аритмия ДА НЕТ
12.Желудочно-кишечный тракт:
аппетит (не изменен, снижен, отсутствие, повышен) _________________________________________
глотание (нормальное, затруднено) ________________________________________________________
съемные зубные протезы ДА НЕТ
язык (обложен) ДА НЕТ
рвота ДА НЕТ
Характер рвотных масс __________________________________________________________________
Стул (оформлен, запор, понос, недержание) ________________________________________________
|
|
Примеси (кровь, слизь, гной)
Живот:
Обычной формы________________________________________________________________________
Увеличен в объеме (метеоризм, асцит) _____________________________________________________
Ассимметричен ДА НЕТ
Болезненность при пальпации ДА НЕТ
Напряжен ДА НЕТ
Аускультация живота ______________________________________________________________
13.Мочевыделительная система:
мочеиспускание (свободное, затруднено, болезненное, учащено) ______________________________
цвет мочи (обычный, изменен /гематурия, «мясных помоев», «пива»/) _________________________
прозрачность ДА НЕТ
14.Эндокринная система:
характер оволосения (мужской, женский) __________________________________________________
распределение подк/жир. Клетчатки (мужской, женский) _____________________________________
видимое увеличение щитовидной железы ДА НЕТ
признаки акромегалии ДА НЕТ
гинекомастия ДА НЕТ
15.Нервная система:
сон (нормальный, бессоница, беспокойный) ______________________________________________
тремор ДА НЕТ
нарушения походки ДА НЕТ
парезы, параличи ДА НЕТ
глазные рефлексы ___________________________________________________________________
сухожильные рефлексы нормальные, патологические
чувствительность сохранена, нарушена
16.Половая (репродуктивная) система:
половые органы (наружный осмотр) _____________________________________________________
Молочные железы:
Размеры _____________________________________________________________________________
ассиметрия ДА НЕТ
деформация ДА НЕТ
выделения из соска ДА НЕТ
3.Основные потребности человека:
(нарушения подчеркнуть)
дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние, поддерживать температуру, спать и отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать (играть, учиться).
4. Сестринский анализ лабораторных и инструментальных данных (сравнить с нормативными показателями.
5. Работа по карте сестринского процесса.
6. Заполнение листа динамической оценки пациента.
7. При выписке – краткое описание проблем пациента во время пребывания его в стационаре, долгосрочные цели и основные пути их решения при долечивании на дому.