Этап – обследование (сбор данных)

КАРТА СЕСТРИНСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ

/учебная/

по____________________________________________________________________________________________________

студент__ Аркадакского филиала ГАОУСПО «БМУ»,

Ф.И.О. ___________________________________________

проходившего ­­­­­­­____________________________________

___________________________________________________

на базе _____________________________________ ЦРБ

в ___________________________ 20___г.

Подпись: Методический руководитель:

Непосредственный руководитель:

Наименование лечебного учреждения:

___________________________________________

Карта сестринских наблюдений (учебная)

Стационарного больного

Дата и время поступления _______________________________________________________________

Дата и время выписки ___________________________________________________________________

Отделение _______________________________________________палата________________________

Переведен в отделение __________________________________________________________________

Проведено койко-дней __________________________________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови _________________________ резус принадлежность_____________________________

Побочное действие лекарств _____________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(название препарата, характер побочного действия)

1.Ф.И.О._____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2.Пол_________________________________________________________________________________

3.Возраст ______________________ (полных лет, для детей до 1 года – месяцев, для детей до

1 месяца – дней)

4.Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)____________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(вписать адрес, указав для проезжих: область, район, нас. пункт, адрес родственников и номер телефона)

5.Место работы, профессия и должность __________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(для учащихся – место учебы; для детей – название детского учреждения, школы. Для инвалидов – род и группа инвалидности, и.о.в., да, нет(подчеркнуть).

6.Кем направлен больной ________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

7.Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через____________ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

8.Врачебный диагноз____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

этап – обследование (сбор данных)

1.Субъективное обследование:

1.Ф.И.О. больного______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Возраст_______________________________________________________________________________

Профессия, должность __________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Семейное положение ___________________________________________________________________

2.Причина обращения:

Мнение больного о своем состоянии_______________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Ожидаемый результат ___________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

3.Источник информации (подчеркнуть):

(пациент, семья, медицинские документы, мед. персонал, другие источники _____________________

______________________________________________________________________________________

Возможность пациента общаться: ДА НЕТ

Речь (подчеркнуть): (нормальная, отсутствует, нарушена)____________________________________

Зрение: (нормальное, снижено, отсутствует) ____________________________________

Слух: (нормальный, снижен, отсутствует) ____________________________________

4.Жалобы пациента:

в настоящий момент_____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5.История болезни:

когда началось ________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

как началось __________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

как протекало__________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

проводимые исследования _______________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

лечение, его эффективность ______________________________________________________________

6.История жизни:

-условия, в которых рос и развивался (бытовые условия) _____________________________________

-условия труда, профвредности, окружающая среда __________________________________________

-перенесенные заболевания, операции _____________________________________________________

-сексуальная жизнь (с какого возраста, предохранен., проблемы) ______________________________

______________________________________________________________________________________

-гинекологический анамнез (начало менструации, периодичность, болезненность, обильн., длительн., посл. менструация, количество беременностей, аборты, выкидыши, дети, менопауза – возраст) ______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

-курит ли больной (со скольки лет, сколько в день) __________________________________________

- отношение к алкоголю (подчеркнуть):

(не употребляет, умеренно, избыточно) ____________________________________________________

-образ жизни, духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности)

-социальный статус (роль в семье, на работе (в школе), финансовое положение) __________________

______________________________________________________________________________________

-наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, высокое давление, заболевания сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечения, анемия, аллергия, рак, заболевания желудка, почек, щитовидной железы ________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2.Объективное обследование:

Физиологические данные (нужное подчеркнуть):

1.Сознание: ясное, спутанное, отсутствует _________________________________________________

2.Поведение: адекватное, неадекватное ____________________________________________________

3.Настроение (эмоц. состояние): спокойный (ая), печальный(ая),замкнутый(ая), сердитый(ая), прочее ______________________________________________________________________________________

4.Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное __________________________________

5.Рост ________________________________________________________________________________

6.Вес_________________________________________________________________________________

7.Температура _________________________________________________________________________

8.Состояние кожи и слизистых ___________________________________________________________

тургор, влажность ______________________________________________________________________

цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность) __________________________________________

дефекты (пролежни) ДА НЕТ

отеки ДА НЕТ

Л/узлы увеличены неувеличены

9.Костно-мышечная система:

деформация скелета ДА НЕТ

деформация суставов ДА НЕТ

атрофия мышц ДА НЕТ

мышечная сила _________________________________________________________________________

10.Дыхательная система:

изменение голоса ДА НЕТ

ЧДД __________________________________________________________________________________

Дыхание глубокое, поверхностное (подчеркнуть) ____________________________________________

Дыхание ритмичное ДА НЕТ

Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная

Экскурсия грудной клетки:

Симметричночть ДА НЕТ

Кашель ДА НЕТ

Мокрота ДА НЕТ

Характер макроты: гнойная, гемморагическая, серозная, пенистая

Запах (специфический) ДА НЕТ

Аускультация легких:

Дыхание (везикулярное, жесткое)________________________________________________________

Хрипы (наличие, отсутствие) ____________________________________________________________

11.Сердечно-сосудистая система:

Пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность) _____________________________

ЧСС ____________________________________ дефецит пульса _______________________________

АД – на двух руках (левая, правая) ________________________________________________________

Отеки _________________________________________________________________________________

Аускультация сердца:

Тоны: ясные, приглушенные, глухие ______________________________________________________

Шумы: наличие, отсутствие ______________________________________________________________

Аритмия ДА НЕТ

12.Желудочно-кишечный тракт:

аппетит (не изменен, снижен, отсутствие, повышен) _________________________________________

глотание (нормальное, затруднено) ________________________________________________________

съемные зубные протезы ДА НЕТ

язык (обложен) ДА НЕТ

рвота ДА НЕТ

Характер рвотных масс __________________________________________________________________

Стул (оформлен, запор, понос, недержание) ________________________________________________

Примеси (кровь, слизь, гной)

Живот:

Обычной формы________________________________________________________________________

Увеличен в объеме (метеоризм, асцит) _____________________________________________________

Ассимметричен ДА НЕТ

Болезненность при пальпации ДА НЕТ

Напряжен ДА НЕТ

Аускультация живота ______________________________________________________________

13.Мочевыделительная система:

мочеиспускание (свободное, затруднено, болезненное, учащено) ______________________________

цвет мочи (обычный, изменен /гематурия, «мясных помоев», «пива»/) _________________________

прозрачность ДА НЕТ

14.Эндокринная система:

характер оволосения (мужской, женский) __________________________________________________

распределение подк/жир. Клетчатки (мужской, женский) _____________________________________

видимое увеличение щитовидной железы ДА НЕТ

признаки акромегалии ДА НЕТ

гинекомастия ДА НЕТ

15.Нервная система:

сон (нормальный, бессоница, беспокойный) ______________________________________________

тремор ДА НЕТ

нарушения походки ДА НЕТ

парезы, параличи ДА НЕТ

глазные рефлексы ___________________________________________________________________

сухожильные рефлексы нормальные, патологические

чувствительность сохранена, нарушена

16.Половая (репродуктивная) система:

половые органы (наружный осмотр) _____________________________________________________

Молочные железы:

Размеры _____________________________________________________________________________

ассиметрия ДА НЕТ

деформация ДА НЕТ

выделения из соска ДА НЕТ

3.Основные потребности человека:

(нарушения подчеркнуть)

дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние, поддерживать температуру, спать и отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать (играть, учиться).

4. Сестринский анализ лабораторных и инструментальных данных (сравнить с нормативными показателями.

5. Работа по карте сестринского процесса.

6. Заполнение листа динамической оценки пациента.

7. При выписке – краткое описание проблем пациента во время пребывания его в стационаре, долгосрочные цели и основные пути их решения при долечивании на дому.