Сестринская оценка пациента

Ф.И.О. больного

Дата
Дни в стационаре
Сознание: Ясное Спутанное Отсутствует
Сон: Нормальный Нарушенный
Настроение
Температура
Кожные покровы: Без изменения Дефекты Блед /гиперем/ Цианоз /желтушн/
Отеки
Дыхание /ЧДД/
Кашель
Мокрота
Одышка
Пульс
АД
Для диабетиков Уровень сахара в крови
Боль
Вес
Суточный диурез
Аппетит
Личная гигиена: Самостоятельная Требуется помощь
Двигательная активность: Самостоятельная Требуется помощь Каталка Костыли
Смена белья: Самостоятельная Требуется помощь
Физиологические отправления: Стул Мочеиспускание
Купание: Душ Ванна Частично в постели Полная независимость
Осмотр на педикулез
Посетители

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ: (+) наличие или отсутствие (-) симптома действия

Температура обозначается цифрой (36.5 – 40.1)

Настроение и аппетит:: №

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

_____________________ _______________________

№ карты № палаты

Ф.И.О. больного ____________________________________________________________________

Дата

День болезни

День пребывания в стационаре

АД

ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Дата назначения	Вид обследования	Подготовка пациента	Дата исполнения	Реакция больного на обследование и его результаты

Оценка принимаемого лекарства

Ф.И.О. больного ______________________________________________________________

Диагноз _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Характеристика препаратов
Название Группа препаратов Фармакологическое действие (включая детоксикацию и выведение) Показания Побочные эффекты Способ приема (время) Доза: Высшая разовая Назначения Минимальная Особенности введения Признаки передозировки Помощь при передозировке

ШКАЛА ВАТЕРЛОУ

Вес	Баллы	Подвижность	Баллы
Средний Выше среднего Тучность Ниже среднего		Полная Беспокойство Апатия Ограниченная подвижность Инерция Сидячее положение
Вид кожи (зрительно Заметные области риска)		Аппетит
Здоровая Папиросная бумага Сухая Отечная Влажная Бледная Рябая (поры)		Норма Плохой Назогастральные трубки Потребляет только жидкость Отсутствие питания
Возраст и пол		Лекарственные препараты
Мужской Женский 14 – 49 50 – 64 65 – 74 75 – 80 80 +		Стероиды Цитоксические вещества Высокие дозы Противовоспалительные
Недержание		Особые факторы риск
Катетеризация или удержание Частичное недержание Катетеризация, но недержание кала Недержание кала и мочи		Кахексия Сердечная недостаточность Болезни перифер.сосудов Анемия Курение
		Неврологические нарушения
		Диабет	4/6
		Хир. операция/ травма ниже уровня талии; свыше 2 часов

Группы:

От 0 до 9 – низкая степень риска;

От 10 до 19 – средняя степень риска;

От 20 до 36 – высокая степень риска.

Эти шкалы очень похожи между собой, претендуют на универсальность и могут быть использованы при осмотре больных в лечебных учреждениях разного профиля. Наиболее широко шкалы применяются для оценки состояния пожилых людей с различными нозологическими формами, лечение которых требует длительного пребывания больного на койке. К ним относятся ортопедические (перелом шейки бедра, не осложненный перелом позвоночника и т.д.), неврологические (рассеянный склероз, состояние после инсульта), сердечно-сосудистые (инфаркт миокарда, распространенный атеросклероз и т.д.), эндокринные (сахарный диабет), онкологические заболевания.

Учитывая то, что главным в развитии патологического процесса у больных с повреждением спинного мозга является нарушение многих физиологических функций, в настоящее время практически ни одна шкала не является полностью патогномоничной для этой категории больных – все больные с повреждением спинного мозга и наличием нейрогенной дисфункции органов имеют по всем этим шкалам высшую степень риска. Поэтому при оценке риска у таких пациентов необходимо дополнительно учитывать особенности уровня, характера повреждения спинного мозга.

ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ ПРОЛЕЖНЕЙ

	Кратность
Проведение текущей оценки риска развития пролежней не менее 1 раза в день (утром) по шкале Ватерлоу	Ежедневно 1 раз
Изменение положения пациента каждые 2 часа (табличка на изголовье кровати)	Ежедневно 12 раз
Проверка состояния постели при изменении положения (каждые 2 часа)	Ежедневно 12 раз
Обеспечение употребления не менее 1,5л жидкости в сутки с 9.00 до 13.00 – 700мл с 13.00 до 18.00 – 500мл. с 18.00 до 22.00 – 300мл.	В течение дня
Использование поролоновых прокладок в зоне участков риска, исключающих давления на кожу.	В течение дня
При недержании: мочи – смена подгузников каждые 4 часа. кала - смена немедленно с последующей бережной гигиенической процедурой.	В течение дня
Массаж кожи вокруг участков риска.	Ежедневно 4 раза
Наблюдение за влажностью кожи и поддержанием умеренной влажности.	В течение дня
Обучение пациента и поощрение его изменять положение в постели точки давления) с помощью перекладины, поручней и других приспособлений.

Ф.И.О. ___________________________________________________________________

Отделение________________________________________________________________

Дата	Проблема пациента	Цели (ожидаемый результат)	План сестринских вмешательств	Мотивация	Периодичность, кратность оценки	Дата достижения	Итоговая оценка
Краткосроч.	Долгосроч.