области и забрюшинного пространства

ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ

ПРЕПАРОВКА ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ

ПАРАНЕФРАЛЬНАЯ БЛОКАДА, ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

ЦЕЛЬ ОБУЧЕНИЯ: ЗАПОМНИТЬ ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ФАСЦИЙ И КЛЕТЧАТОЧНЫХ ПРОСТРАНСТВ, ПОЛОЖЕНИЯ ОРГАНОВ И СОСУДИСТО - НЕРВНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ. ОСВОИТЬ ТЕХНИКУ КЛАССИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ НА ПОЧКАХ И МОЧЕТОЧНИКАХ.

Хирургическая анатомия поясничной

области и забрюшинного пространства

АЛГОРИТМ ПОИСКА	ПРИМЕЧАНИЯ
Поясничная область
1. Границы: верхняя- XII ребро;
нижняя- гребень подвздошной кости;
медиальная -задняя срединная линия тела;
латеральная- задняя подмышечная линия (от конца XII ребра до подвздошного гребня);	линия Лесгафта;
2. Послойное строение: (сзади ® наперед)	медиальный отдел области;
а) кожа;
б) подкожножировая клетчатка;
в) поверхностная фасция;
г) жировая клетчатка (пояснично-ягодичная жировая подушка);	имеет место в нижнем отделе области (пояснично - ягодичная жировая подушка);
д) собственная фасция;
е) широчайшая мышца спины;
ж) грудо-поясничная фасция (поверхностный листок);	плотная консистенция;
з) мышца-разгибатель спины;	заключена в желобе, образованном остистыми и поперечными отростками позвонков,началом ребер;
и) грудо-поясничная фасция (глубокий листок);	плотная консистенция;
к) квадратная мышца поясницы;	расположена между XII ребром и крылом подвздошной кости;
л) межреберный нерв (XII);	верхне-медиальный отдел области;
подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы;	нижне-медиальный отдел области;
м) фасция квадратной мышцы;	часть круговой внутрибрюшной фасции;
н) фасция большой поясничной мышцы;	часть круговой внутрибрюшной фасции (формирует мышечное влагалище);
о) большая поясничная мышца;
п) малая поясничная мышца;	находится во влагалище большой поясничной мышцы;
р) фасция большой поясничной мышцы;
с) собственная клетчатка забрюшинной области;
3. Послойное строение: (сзади ® наперед)	латеральный отдел области;
а) кожа;	толстая, подвижная;
б) подкожножировая клетчатка;
в) поверхностная фасция;
г) собственная фасция;
д) широчайшая мышца спины и наружная косая мышца живота;	у гребня подвздошной кости расхождение краев мышц образует треугольник Пти (Petiti, 1738);
е) внутренняя косая мышца живота и задняя нижняя зубчатая мышца;	ход мышц параллельный; между краями пространство Грюнфельда - (Grunfeld, 1763) Лесгафта (1870);
ж) поперечная мышца или ее сухожильное растяжение;	продолжение глубокого листка грудо-поясничной фасции
з) межреберный нерв (XII); подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы;	верхне-латеральный отдел области; нижне-латеральный отдел области;
и) поперечная фасция;	часть круговой внутрибрюшной фасции;
к) собственная клетчатка забрюшиинной области;
4. Треугольник Petiti	“слабое” место поясничной области;
Границы: медиальная- широчайшая мышца спины;	латеральный край;
латеральная- наружная косая мышца живота;	медиальный край;
нижняя- гребень подвздошной кости;
Дно треугольника: апоневроз внутренней косой мышцы живота;
5. Пространство Лесгафта - Grunfeldt ‘ a	“слабое” место поясничной области;
Границы: медиальная- разгибатель спины (выпрямитель);	латеральный край;
медиально-верхняя- задняя нижняя зубчатая мышца;	нижний край;
верхняя- XII ребро;	нижний край; непостоянная;
латеральная- наружная косая мышца живота;	задний медиальный край;
нижне-латеральная внутренняя косая мышца живота;	верхний край;
Дно поясничного пространства - апоневроз поперечной мышцы живота;
6. Кровоснабжение: сверху ® вниз	с двух сторон;
а) подреберные ветви брюшного отдела аорты;	ветви брюшного отдела аорты;
б) 8 поясничных артерий;	ветви брюшного отдела аорты;
7. Иннервация:(сверху ® вниз)	с двух сторон;
а) два подреберных нерва (XII);
б)два подвздошно-подчревных нерва;	ветви поясничного сплетения;
в) два подвздошно-паховых нерва;	ветви поясничного сплетения;
8. Лимфоотток - в парааортальные и паракавальные лимфатические узлы, грудной лимфатический проток;
Забрюшинное пространство
1. Определение- пространство, заключенные между задним листком париетальной брюшины - и внутрибрюшной фасцией;	включает забрюшинную фасцию, образующую влагалища для почек, надпочечников,мочеточников, нижней полой вены, аорты, нервных сплетений; занимает задний отдел полости живота;
2. Протяженность- от ножек диафрагмы до париетальной клетчатки таза;
3. Послойное строение: (сзади ® наперед)	уровень нижнего края XII ребра;
а) поперечная или квадратная фасция;	часть круговой внутрибрюшной фасции;
б) собственная клетчатка забрюшинного пространства;	вверху- соприкасается с предплевральной клетчаткой (щель Бохдалека); внизу- переходит впариетальную клетчатку таза; медиально- переходит во влагалища нижней полой вены и аорты; латерально -переходит в предбрюшинную клетчатку передне-боковой брюшной стенки;
в) позадипочечный листок забрюшинной фасции;
г) паранефральная и пара- мочеточниковая клетчатка;
д) фиброзная капсула и паренхима почки;
е) фиброзная капсула и паранефральная клетчатка;
ж) впередипочечный листок забрюшинной фасции;
з) околокишечная (около- двенадцатиперстная, около- ободочная клетчатка);	вверху распространена до брыжейки поперечно- ободочной кишки; внизу распространена до слепой или сигмовидной кишок; медиально- до корня брыжейки тонкой кишки; латерально-начало забрюшинной фасции (место перехода заднего листка париетальной брюшины на восходящую (нисходящую) толстую кишку);
и) позадиободочная фасция (Toldti);
к) задний листок париетальной брюшины;
4. Послойное строение: (сзади ® наперед)	уровень верхнего края гребня подвздошной кости;
а) поперечная, квадратная фасция или фасция большой поясничной мышцы;	часть общей внутрибрюшной фасции;
б) собственная клетчатка забрюшинного пространства;
в) забрюшинная фасция;	образует влагалище для мочеточника;
г) околомочеточниковая клетчатка с мочеточником;	клетчатка распространена от лоханки до мочевого пузыря;
д) околокишечная (околоободочная) клетчатка;
е) позадиободочная фасция (Toldti);
ж) задний листок париетальной брюшины или задняя стенка восходящей (нисходящей) толстой кишки;

2. Анатомические связи собственной забрюшинной клетчатки: а) внизу – с париетальной клетчаткой таза; б) вверху – с поддиафрагмальным пространством; в) латерально и спереди – с предбрюшинной клетчаткой передней брюшной стенки; г) медиально – с влагалищем аорты и нижней полой вены, капсулой поджелудочной железы, с околопочечной и околомочеточниковой клетчаткой; д) кпереди – с околокишечной клетчаткой;
6. Анатомические связи околопочечной клетчатки: а) с собственной забрюшинной клетчаткой; б) с влагалищами нижней полой вены и аорты; в) с влагалищем мочеточника; г) с околокишечной клетчаткой;	через фасциальные ворота почки; через фасциальные ворота почки; через фасциальные ворота почки;
2. Анатомические связи околотолстокишечной клетчатки: а) с парааортальной и паракавальной клетчатками; б) с клетчатками поджелудочной железы, 12-перстной кишки, ретроцекального аппендикулярного отростка;
Почки 1. Местонахождение – околопочечная клетчатка забрюшинного пространства;
2. Почечные капсулы: а)фиброзная; б)жировая; в)фасциальная;	прилежит к паренхиме; прилежит снаружи к фиброзной капсуле, образована листками забрюшинной фасции; прилежит снаружи к жировой капсуле;
2. Скелетотопия почек: справа - XII грудной- II поясничный позвонки; слева – XI грудной - I поясничный позвонки;	рентгенологическая тень XII ребра пересекает почку на границе верхней и средней трети ее длины; рентгенологическая тень XII ребра делит почку на две равные части (верхнюю и нижнюю);
4. Голотопия почек: спереди – собственно надчревная и подреберная области живота; сзади – поясничная область;	справа почка достигает пупочной и боковой областей живота;
5. Голотопия почечных ворот: спереди - точка пересечения реберной дуги с латеральным краем прямой мышцы живота; сзади – точка пересечения XII ребра с латеральным краем разгибателя спины;
6. Синтопия почек: спереди (слева) – желудок с полостью малого сальника, хвост поджелудочной железы, селезеночная кривизна ободочной кишки, петли тонкой кишки, селезенка, нисходящая ободочноая кишка; спереди (справа) – правая доля печени, нисходящая часть 12-перстной кишки, восходящая ободочная кишка; сверху – надпочечники; сзади – поясничная часть диафрагмы (частично реберно-диафрагмальный синус), квадратная мышца поясницы, апоневроз поперечной мышцы живота, собственная клетчатка забрюшинной области; медиально – большая поясничная мышца; латерально – поперечная мышца живота, собственная клетчатка забрюшинной области;
7. Синтопия почечных ворот: справа – нижняя полая вена; слева – аорта;
8. Почечная ножка: а) почечная артерия; б) почечная вена; в) лоханка и подлоханочный отдел мочеточника; г) лимфатические узлы и сосуды; д) висцеральные ветви вегетативных нервных ганглиев;	взаимоотношение основных элементов: (справа и слева), (сзади ® наперед) лоханка (мочеточник), артерия, вена;
9. Отношение к брюшине- ретроперитонеальное
10. Фиксирующий аппарат почки:
а) печёночно-почечная связка;
б) селезеночно-почечная связка;
в) поджелудочно-селезёночная связка;
г) 12-перстно-почечная связка;
д) жировая капсула;	капсулам и сосудам почки принадлежит ведущая роль в фиксации органа;
е) фасциальная капсула;
ж) сосуды почечной ножки;
11. Кровоснабжение- почечные артерии	ветви аорты; в 30 % случаев имеет место дополнительная артерия преимущественно к нижнему полюсу почки (ветвь аорты);
12. Венозный отток- в почечные вены;	бассейн нижней полой вены;
13. Иннервация- почечные сплетения	производные чревного(солнечного) сплетения;
14. Лимфоотток- в лимфоузлы паракавальные и парааортальные;
Надпочечники
1. Скелетотопия- XI - XII грудные позвонки;
2. Голотопия- собственно надчревная область, частично правое и левое подреберья;
3. Синтопия (справа):
спереди- задне-нижняя поверхность печени;
сзади- диафрагма;
медиально- нижняя полая вена, полулунный ганглий чревного сплетения;
снизу-почка (верхний полюс);
Синтопия (слева):
спереди- желудок, задний париетальный листок брюшины;
сзади– диафрагма;
медиально- аорта, полулунный ганглий чревного сплетения;
снизу- почка (верхний полюс), хвост поджелудочной железы селезеночные сосуды;
4. Капсула надпочечника- передний листок забрюшинной фасции;	фасциальная;
5. Отношение к брюшине- ретроперитонеальное;
6. Кровоснабжение: а) верхняя - надпочечниковая артерия;	ветвь нижней диафрагмальной артерии
б) средняя надпочечниковая артерия;	ветвь аорты;
в) нижняя надпочечниковая артерия;	ветвь почечной артерии;
7. Венозный отток- в систему нижней полой вены;
8. Иннервация - в лимфоузлы паракавальные и парааортальные;
Мочеточники	длина 30 - 32 см (мужчины); 27 - 29 см (женщины);
1. Отделы: а) брюшной (поясничный);	а) лоханочно-мочеточниковый сегмент; б) собственно брюшной (поясничный);
б) тазовый;	1. париетальный отдел (пристеночный);
	2. висцеральный отдел (в широкой связке матки); 3. юкставезикальный отдел; 4. интрамуральный отдел;
2. Физиологические сужения:	диаметр в месте сужения 2 - 3 мм, в месте расширения 10 - 15 мм;
а) лоханочно-мочеточниковый сегмент;
б) пограничная линия таза;	пересечение с подвздошными сосудами;
в) предпузырный;
3. Скелетотопия - соответствуют вертебральным линиям поясничного отдела позвоночника;	забрюшинное пространство поясничной облати;
4. Голотопия: спереди-латеральный край прямой мышцы живота;
сзади-латеральный край разгибателя спины;
5. Синтопия справа: (вдоль мочеточника сверху ® вниз) спереди – яичковые (яичниковые) сосуды, нисходящая часть 12-перстной кишки, медиальный край печеночной кривизны ободочной кишки; спереди – медиальный край восходящей ободочной и слепой кишок, париетальная брюшина правого мезентериального синуса, ободочные ветви верхних брыжеечных сосудов, край корня брыжейки тонкой кишки; сзади – собственная клетчатка забрюшинной области, поясничная мышца, полово-бедренный нерв, наружные подвздошные артерия и вена; медиально – нижняя половая вена; латерально – забрюшинная фасция, парауретеральная клетчатка;	забрюшинная фасция образует влагалище для поясничного отдела мочеточника; верхняя половина поясничного отдела правого мочеточника; нижняяполовина поясничного отдела правого мочеточника;
6. Синтопия слева: (вдоль мочеточника сверху ® вниз) спереди – париетальная брюшина левого мезентериального синуса, яичковые (яичниковые) сосуды, ободочные ветви нижних брыжеечных сосудов; спереди – медиальный край нисходящей ободочной кишки, корень брыжейки сигмовидной кишки; сзади – собственная клетчатка забрюшинной области, поясничная мышца, полово-бедренный нерв, общие подвздошные артерия и вена; медиально – аорта; латерально – забрюшинная фасция, парауретальная клетчатка;	забрюшинная фасция образует влагалище для поясничного отдела мочеточника; верхняя половина поясничного отдела левого мочеточника; нижняя половина поясничного отдела левого мочеточника;
7. Отношение к брюшине - ретроперитонеальное;	мочеточник плотно спаян с брюшиной соединительнотканными перемычками; при отслаивании брюшины лежит на ее задней поверхности;
8. Кровоснабжение: а) почечная артерия; б) яичковая (яичниковая) артерия; в) собственные аортальные;	ветви аорты;
9. Венозный отток: а)по мочеточниковым венам; б) по яичковым (яичниковым) венам;	в почечную вену (справа и слева), в нижнюю полую вену (справа);
10. Иннервация: а) почечное сплетение (производное чревного сплетения); б) подчревное сплетение;	поясничный отдел; тазовый отдел;
11. Лимфоотток – - в парааортальные и паракавальные лимфатические узлы;
Брюшная аорта 1. Скелетотопия: начало – XII грудной позвонок; основной ствол – левая половина тел поясничных позвонков; бифуркация – IV поясничный позвонок;
2. Голотопия –срединная линия тела;
3. Синтопия: (вдоль аорты сверху ® вниз) спереди – задний париетальный листок брюшины, поджелудочная железа, восходящая часть 12- перстной кишки; спереди – корень брыжейки тонкой кишки, левая почечная вена, задняя париетальная брюшина; сзади – тела позвонков; справа - нижняя полая вена; слева - левый симпатический ствол, левый надпочечник, ворота левой почки, левый мочеточник;	верхняя половина брюшного отдела аорты; нижняя половина брюшного отдела аорты;
4. Ветви аорты: а) париетальные: две нижние диафрагмальные, четыре пары поясничных артерий; б) висцеральные: чревный ствол; средние надпочечниковые; верхняя брыжеечная (начало);	Скелетотопия: Th12; L1 - L4; Th12; межпозвонковый диск Th12 – L1; L1;
почечные (начало); яичковые (яичниковые) (начало); нижняя брыжеечная (начало);	межпозвонковый диск L1 - L2;L2; L2; L3;
5. Отношение к брюшине - ретроперитонеальное;
6. Иннервация - преимущественно из узлов левого пограничного симпатического ствола;
Нижняя полая вена 1. Скелетотопия: а) начало – межпозвонковый диск L4 - L5; б) основной ствол правая половина тел поясничных и грудных позвонков; в) окончание – Th9;
2. Голотопия– справа от срединной линии тела;
3. Синтопия: (по направлению вены снизу ® вверх) спереди –правая общая подвздошная артерия, корень брыжейки тонкой кишки, нижняя горизонтальная часть 12-перстной кишки; спереди – головка поджелудочной железы, воротная вена, задняя поверхность печени; сзади– тела позвонков, правый пограничный симпатический ствол, правая печеночная артерия, средняя и наружная ножки диафрагмы; справа– поясничная мышца, правый мочеточник, внутренний край правой почки и правого надпочечника; слева– аорта;	нижняя половина брюшного отдела нижней полой вены; верхняя половина брюшного отдела нижней полой вены;
4. Притоки нижней полой вены: а) париетальные: две нижние диафрагмальные, четыре пары поясничных вен;
б) висцеральные: яичковые (яичниковые)	левая яичковая впадает в левую почечную вену;
почечные;
надпочечниковые;
нижние диафрагмальные;
печёночные;	уровень Th9 - Th10;
5. Отношение к брюшине– ретроперитонеальное;
6. Иннервация- преимущественно из узлов правого пограничного симпатического узла;
7. Синтопия подвздошных сосудов:
а) правая общая подвздошная артерия:
спереди- ветви поясничных симпатических стволов, начало подчревного сплетения, узлы и ветви аортального сплетения, забрюшинная клетчатка и фасция, подвздошные лимфоузлы, задняя париетальная брюшина;
сзади- левая общая подвздошная вена,отроги забрюшинной фасции,ветви аортального сплетения;
латерально- бифуркация нижней полой вены, конечный участок правой общей подвздошной вены, листок забрюшинной фасции и клетчатка;
медиально- начало подчревного сплетения,левая общая подвздошная вена,забрюшинная клетчатка, подвздошные лимфатические узлы;
б) левая общая подвздошная артерия:
спереди- ветви аортального сплетения,ветви поясничных симпатичиских стволов, начало подчревного сплетения, левый мочеточник, забрюшинная клетчатка и фасция, подвздошные лимфатические узлы, задняя париетальная брюшина;
сзади- узлы пограничного симпатического ствола, ветви аортального сплетения, тела позвонков L4 - L5;
латерально- ветви аортального и поясничного симпатического сплетений, полово-бедренный нерв, левый мочеточник, отроги забрюшинной фасции и клетчатка, подвздошные лимфатические узлы, фасция большой поясничной мышцы, медиальный край этой мышцы;
медиально- ветви аортального и поясничного симпатического сплетений, левая общая подвздошная вена;
в) правая общая подвздошная вена:
спереди- отроги забрюшинной фасции, лимфоузлы, правая общая подвздошная артерия, ветви аортального сплетения;
сзади- узлы правого пограничного симпатического ствола, тела позвонков L4 - L5;
латерально- полово- бедренный нерв, ветви поясничного симпатического сплетения, забрюшинная фасция и клетчатка, правый мочеточник, фасция большой поясничной мышцы, медиальный край этой мышцы;
медиально-начало правой общей подвздошной артерии, ветви верхнего подчревного сплетения, начало левой общей подвздошной вены;
г) левая общая подвздошная вена:
спереди - начало верхнего подчревного сплетения, ветви поясничных симпатических стволов, забрюшинная клетчатка и фасция, подвздошные лимфоузлы, задняя париетальная брюшина;
сзади- узлы левого пограничного симпатического ствола, тела позвонков L 4 - S 1;
латерально – левая общая подвздошная артерия, ветви аортального сплетения; медиально – ветви верхнего подчревного сплетения, забрюшинная клетчатка, конечный участок правой общей подвздошной вены, подвздошные лимфатические узлы;
8. Нервы забрюшинного пространства а) вегетативные: пограничные симпатические стволы; висцеральные нервные сплетения (сверху ® вниз) чревное; верхнее брыжеечное; надпочечниковое; почечное; парааортальное; яичковое (яичниковое); нижнее брыжеечное;	находятся на передне-боковых поверхностях тел позвонков; ветви симпатических узлов и стволов образуют сплетения; постганглионарные волокна сплетений распространяются по ходу артерий к органам; сплетения находятся у основания всех крупных ветвей аорты; узлы симпатических стволов отдают ветви в состав соматических (париетальных) нервов; солнечное сплетение (основание чревного ствола); включает ветви: 1. больших и малых внутренностных нервов; 2. верхних узлов поясничных стволов симпатического нерва; 3.обоих блуждающих нервов; 4.грудного аортального нервного сплетения; 5. обоих диафрагмальных нервов; основание верхней брыжеечной артерии; по ходу надпочечниковых артерий; основание почечных артерий; окружает основной ствол аорты; по ходу одноименных сосудов; основание нижней брыжеечной артерии;
б) соматические (париетальные): (сверху ® вниз и латерально ® медиально)
межреберный XII (подреберный);	грудное сплетение T12; расположен между квадратной мышцей поясницы и квадратной фасцией, параллелен крылу подвздошной кости в направлении сзади ® наперед;
подвздошно-подчревный подвздошно-паховый;	поясничное сплетение L1; расположены между квадратной мышцей поясницы и ее фасцией над крылом подвздошной кости, ход стволов параллельный в направлении сзади ® наперед; выход – из-под латерального края большой поясничной мышцы на уровне позвонка L2;
наружный кожный нерв бедра;	поясничное сплетение L1 - L3; расположен между подвздошной мышцей и ее фасцией под гребнем подвздошной кости; ход ствола параллелен предыдушим нервам; выход– из-под латерального края большой поясничной мышцы в направлении сзади ® наперед на уровне позвонка L4;
бедренный;	поясничное сплетение L2 - L4; расположен между подвздошно-поясничной мышцей (или порциями подвздошной и поясничной мышц) и ее фасцией; ход ствола параллелен предыдущим нервам; выход – из-под латерального края большой поясничной мышцы в направлении сзади ® наперед на уровне позвонковL5 - S1;
полово-бедренный;	поясничное сплетение L1; расположен между передней поверхностью большой поясничной мышцы и ее фасцией; ход ствола параллелен бедренному нерву; ствол прободает большую поясничную мышцу на уровне позвонка L4, делится на половую и бедренную ветви на уровне позвонка S1;
запирательный;	поясничное сплетение L2 - L4; расположен между первичными стволами бедренного нерва, началом крестцового сплетения (L5) и большой поясничной мышцей (ее фасцией); ход ствола параллелен полово-бедренному нерву в направлении спереди ® назад; выход –из-под медиального края большой поясничной мышцы на уровне позвонков S1 – S2;

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ

И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ	ПРИМЕЧАНИЯ
Паранефральная новокаиновая блокада по Вишневскому	цель – временное блокирование афферентной импульсации (чувствительной и вегетативной) от органов и кровеносных сосудов брюшной полости, таза и нижних конечностей противопоказана при почечной колике с нарушением уродинамики
1. Произвести вкол иглы в угол, образованный XII ребром и наружным краем разгибателя спины;	игла длиной 12 - 15 см; вводить перпендикулярно поверхности кожи; плавно предпосылать струю новокаина ходу иглы;
2. Ввести иглу и получить ощущение “двойного провала“;	первый провал (значительный), попадание в собственную клетчатку забрюшинной области; второй провал (малозначительный) – попадание в паранефральную клетчатку;
3. Ввести новокаин после получения ощущения “второго провала“ иглы;	признаки контроля правильной установки иглы: а) покачивание иглы при дыхании пациента; б) отсутствие обратного выхода раствора новокаина через иглу после разъединения шприца; объем – 60 - 80 мл теплого 0,25% раствора; при тяжелой травме или заболевании по показаниям произвести двухстороннюю блокаду;
Ушивание изолированной раны почки
1. Обезболивание - эндотрахеальный наркоз;
2. Положение пострадавшего - на здоровом боку с подведением валика под поясничную область;	нога на здоровой стороне согнута в тазобедренном и коленном суставах; нога на больной стороне выпрямлена;
3.; Выполнить межреберный оперативный доступ или доступ по Федорову к почке, обнажить почечную ножку;	бережное отношение к фиброзной капсуле почки (капсула отслоена гематомой);
4.Произвести временный гемостаз;	контрольное время 15 минут; пальцевое сжатие ножки почки, турникет сиоликоновой или полихлорвиниловой трубкой, мягкий кишечный жом (на браншах – резиновые трубки);
5.Вывести почку в рану, опорожнить гематому;	Рассечение фасции в нижнем секторе гематомы (это сохранит фиброзную капсулу почки)
6. Произвесит ревизию почки и обработать раневую поверхность;	а) при вскрытой почечной чашечке - наложить на нее непрерывный кетгутовый шов (профилактика мочевого свища); б) прошить кровоточащие сосуды отдельными узловыми тонкими кетгутовыми швами; в) использовать круглые колющие иглы;
7. Удалить инородные тела и сгустки крови из паранефральной и собственной клетчатки забрюшинной области, ослабить турникет на почечной ножке;	удалить жировую капсулу почки при чрезмерной имбибиции ее кровью; контроль артериального кровотечения
8.Ушить рану почки швами Енфеджиева: а)провести двойную кетгутовую нить с иглой через оба края раны б) завязать свободные концы нитей с каждой стороны раны на мышечном или жировом валике;	а) отступить от краев раны на 1 см; б) исключить захват чашечно – лоханочной системы; в) использовать свободные мышечные или жировые трансплантаты; г) количество швов зависит от величины раны, расстояние между швами 1 – 1,5 см; д) шов позволит остановить венозное кровотечение;
9.Снять турникет с почечной ножки, произвести ревизию окончательной остановки кровотечения;	при продолжении артериального кровотечения наложить П-образные швы на края раны почки;
10.Наложить второй ряд узловых кетгутовых швов на края раны с захватом фиброзной капсулы почки;	а) швы полностью прикрывают раневую поверхность почки; б) расстояние между швами 4 – 5 мм;
11. Установить нефростому в неповрежденном участке почки: а) выполнить заднюю пиелотомию; б) ввести металлический уретральный катетер в нижнюю чашечку почки, вывести через паренхиму на нижний полюс почки; в) соединить резиновую дренажную трубку с оливой троакара, провести ее в лоханку; г) удалить металлический катетер из лоханки, наложить швы на лоханку; д) фиксировать нефростому к фиброзной капсуле почки;	использовать средний или нижний сегменты; профилактика мочевых затеков, нагноения; длина разреза соответствует диаметру мужского металлического катетера; исключить травматизацию лоханочно-мочеточникового сегмента; можно использовать металлический зажим типа Федорова или Сатинского, изогнутый маточный зонд; катетер использовать как троакар; прободение паренхимы сопровождать рассечением фиброзной капсулы над оливой троакара; при ранении нижнего полюса почки троакар провести через среднюю ее чашечку; металлический троакар (катетер) играет уже роль проводника; 1 - 2 шва тонким кетгутом без прокола слизистой оболочки; профилактика выпадения; кетгутовая нить с небольшим захватом паренхимы; уровень установки нефростомы не должен обтурировать лоханочно - мочеточниковый сегмент;
12. Установить полихлорвиниловую трубку (страховой дренаж) к лоханке, месту ранения и нижнему полюсу почки, фиксировать трубку и нефростомический дренаж к мышцам	а) профилактика мочевых затеков в забрюшинную клетчатку и гнойного ее расплавления; б) профилактика случайного преждевременного удаления страховых дренажей; в) во время фиксации трубок учитывать высоту валика (профилактика их насильственного извлечения);
13. Восстановить послойно целостность мягких тканей операционной раны до дренажей;	отдельные узловые кетгутовые и шелковые швы;
14. Фиксировать нефростому и страховой дренажк коже;	шелковой лигатурой; профилактика самопроизвольного или случайного удаления дренажа;
	При сочетанных травмах почки с повреждением органов брюшной полости использовать широкий срединный лапаротомный доступ, предварительно убедиться в наличии контрлатеральной почки

Люмботомия	выполняют при остром гнойном и хроническом первичном и вторичном (по отношению к почке) паранефритах любой локализации
1. Обезболивание - эндотрахеальный наркоз;
2. Положение больного - на здоровом боку с подведением валика под поясничную область;	нога на здоровой стороне согнута в тазобедренном и коленном суставах; нога на больной стороне выпрямлена;
3. Выполнить послойный разрез мягких тканей;
а) по Федорову;	при переднем и нижнем паранефрите использовать переднюю часть люмботомического доступа; при заднем и верхнем паранефрите - использовать заднюю часть оперативного доступа; длина разреза 10 - 15 см;
б) межреберный доступ;	при переднем и верхнем паранефрите;
в) по Bergmann’ y - Israel’ ю;	при флегмоне забрюшинного пространства; длина разреза не менее 20 см;
4. Расслоить собственную клетчатку забрюшинной области по линии рассечения мягких тканей;	тупым путем в направлении сзади ® наперед;
5. Отслоить париетальную брюшину кпереди;	тупым путем; цель - отвести органы полости брюшины кпереди, обнажить листок забрюшинной фасции;
6. Отвести разгибатель спины медиально, рассечь ретроренальную фасцию, вскрыть гнойную полость;	рассекать вдоль почки снизу ® вверх;
7. Вскрыть все имеющиеся в паранефрии гнойные полости, иссечь по возможности некротические участки ткани;	широко раскрыть все отделы паранефральной клетчатки (разъединить отделяющие их перемычки и создать общую полость); не допускать оставления “карманов”;
8. Установить тампоны и дренажи во все отделы околопочечной клетчатки;	резиново-марлевые или целлофаново-марлевые тампоны,дренажную трубку с ирригатором; целесообразно использовать раневой мембранный диализ;
9. Ушить послойно мягкие ткани передне - латеральной части раны;	мышцы - кетгутом, кожу - шелком; оставить неушитой задне - медиальную часть раны на протяжении 10 см;
10.Вывести тампоны и дренажи на кожу через неушитую часть раны;	резиновые трубки фиксировать к коже шелковой лигатурой;
11.Удалить тампоны из раны через 6 - 8суток;	а) тампоны подтягивать из раны с 5 суток; б) удаленные тампоны заменить широкими резиновыми полосками; в) дренажные трубки и ирригаторы оставить в ране до прекращения раневого отделяемого (промывать рану раствором антисептика через трубки);
12.Снять швы на 10 - 14 день;
Нефротомия	операция выполняют в комбинации с другими вмешательствами; применяют при инородных телах, слепых проникающих ранениях, камнях почек, абсцессах почек, изолированных пороках развития чашечек
1. Классификация: а) секционная; б) циркулярная; в) поперечная; г) радиарная; д) полярная;	используют при коралловидных камнях второй и третьей степени или при внутрипочечной лоханке; используют при реконструктивных операциях на шейках чашечек; используют при одиночных камнях чашечек с узкой шейкой, внутрипочечной лоханке;
2. Выполнить оперативный доступ к почке по Федорову, Бергману или межреберный;	мобилизация почки в зависимости от объема операции, обнажение почечной ножки;
3. Уточнить в почке положение камня, инородного тела;	а) рентгенологический снимок; б) определение пальцами на ощупь; в) прокол иглой; г) ультразвуковое исследование;
Парциальная (радиарная) нефротомия 4.Выделить почку и почечную ножку из паранефральной клетчатки; 5. Вывести почку в рану, произвести временное выключение кровообращения в почке;	справа –подход к почечной артерии произвести по задней поверхности почки по нгаправлению вк воротам; слева -поиск почечной артерии начать с выделения верхнего полюса; контрольное время 15 минут; пальцевое сжатие ножки почки, турникет силиконовой или полихлорвиниловой трубкой, мягкий кишечный жом (на браншах – резиновые трубки); время при интермиттирующем турникете удлиняется (до 60 минут);
6. Рассечь капсулу почки над иглой, раздвинуть паренхиму по латеральному краю;	на протяжении 1,5 - 2см в наиболее истонченном участке почечной паренхимы; проникать в паренхиму тупым путем с помощью кровоостанавливающего зажима;
7. Захватить и удалить камень (инородное тело), отпустить почечную ножку;	а) тракцию камня производить постепенно с предварительным освобождением его из чашечки от грануляционных тканей (это предупредит повреждение чашечно-лоханочной системы); б) прошить кровоточащие сосуды отдельными узловыми тонкими кетгутовыми швами; в) при продолжении артериального кровотечения наложить П-образные швы на края раны почки; г) при венозном кровотечении использовать швы Енфеджиева;
8. Наложить швы на рану почки;	отдельные узловые кетгутовые; исключить проникновение лигатур глубже, чем на 1 см (травма почечных чашечек, образование мочевых свищей);
9. Установить нефростому:	профилактика мочевых затеков, нагноения; нефростома не устанавливается при отсутствии кровотечения и воспалительного процесса в почке; а) через вскрытую чашечку в случае инфицированных камней; б) в неповрежденном участке почки при ее травмах и гнойном пиелонефрите:апостематозе, карбункулах, абсцессах почки; использовать средний или нижний сегменты;
а) выполнить заднюю пиелотомию;	длина разреза соответствует диаметру мужского металлического катетера; исключить травматизацию лоханочно-мочеточникового сегмента;
б) ввести металлический уретральный катетер в нижнюю чашечку почки, вывести через паренхиму на соответствующий сегмент почки;	можно использовать металлический зажим типа Федорова или Сатинского, изогнутый маточный зонд; катетер использовать как троакар; прободение паренхимы сопровождать рассечением фиброзной капсулы над оливой троакара; металлический троакар (катетер) играет уже роль проводника;
в) соединить резиновую дренажную трубку с оливой троакара, провести ее в лоханку;	1 - 2 шва тонким кетгутом без прокола слизистой оболочки; профилактика выпадения; кетгутовая нить с небольшим захватом паренхимы; уровень установки нефростомы не должен
г) удалить металлический катетер из лоханки, наложить швы на лоханку; д) фиксировать нефростому к фиброзной капсуле почки;	обтурировать лоханочно- мочеточниковый сегмент;
10. Установить полихлорвиниловую трубку (страховой дренаж) к лоханке, месту ранения и нижнему полюсу почки, фиксировать трубку и нефростомический дренаж к мышцам;	а) профилактика мочевых затеков в забрюшинную клетчатку и гнойного ее расплавления; б) профилактика случайного преждевременного удаления страховых дренажей; в) во время фиксации трубок учитывать высоту валика (профилактика их насильственного извлечения);
11. Восстановить послойно целостность мягких тканей операционной раны до дренажей;	отдельные узловые кетгутовые и шелковые швы;
12. Фиксировать нефростому и страховой дренаж к коже;	шелковой лигатурой; профилактика самопроизвольного или случайного удаления дренажа;
Нефропиелостомия	применяют при гнойно-воспалительных заболеваниях почек и операциях, сопровождающихся вскрытием просвета чашечно-лоханочной системы
Классификация: а) чрезкожная пункционная; б) открытая классическая; в) открытая “слепая”;	выполняют под УЗ- или рентгенологическим контролем; выполняют с помощью пиелотомии; выполняют без вскрытия лоханки при внутрипочечном ее расположении;
1. Обезболивание - эндотрахеальный наркоз;
2. Положение больного - на здоровом боку с подведением валика под поясничную область;
3. Выполнить межреберный оперативный доступ, вывести почку в рану;
4.Выполнить заднюю пиелотомию;	профилактика мочевых затеков; длина разреза соответствует диаметру мужского металлического катетера; исключить травматизацию лоханочно-мочеточникового сегмента;
5. Ввести металлический уретральный катетер в нижнюю чашечку почки, вывести через паренхиму на нижний полюс почки;	катетер использовать как троакар; прободение паренхимы сопровождать рассечением фиброзной капсулы над оливой троакара;
6. Соединить резиновую дренажную трубку с оливой троакара, провести ее в лоханку;	металлический троакар играет уже роль проводника;
7. Удалить металлический катетер из лоханки, отрегулировать уровень положения конца дренажа;	нефростома не должна обтурировать лоханочно- мочеточниковый сегмент;
8. Фиксировать нефростому к фиброзной капсуле почки, наложить швы на лоханку;	профилактика выпадения; кетгутовая нить с небольшим захватом паренхимы; швы на лоханку (1 – 3) тонким кетгутом без прокола слизистой оболочки;
9. Установить страховые трубчатыве дренажи и (или) резиново-марлевые тампоны от лоханки и нижнего полюса почки, фиксировать дренажи к мышцам поясничной раны;	профилактика мочевых затеков и гнойного воспаления забрюшинной клетчатки;
10. Опустить боковой валик; восстановить послойно целостность мягких тканей операционной раны до дренажей;	отдельные узловые кетгутовые и шелковые швы; при гнойных процессах почки оставить неушитой задне - медиальную часть раны на протяжении 10 см;
11.Вывести резиново-марлевые тампоны и трубку на кожу через неушитую часть раны;	фиксировать нефростому к коже шелковой лигатурой; трубки можно вывести через контрапертуру латерально и ниже операционной раны (средняя или передняя подмышечные линии);
12. Удалить резиново-марлевые тампоны из раны через 6 – 8суток, страховые дренажи – при отсутствии выделения мочи (не ранее 6 - 8суток);	а) тампоны предварительно подтягивать из раны ежедневно; б) удаленные тампоны заменить широкими резиновыми полосками;
Пиелолитотомия:	выполняют по поводу нефролитиаза
а) задняя; б) передняя; в) верхняя; г) нижняя; д) субкапсулярная; е) субкортикальная;	Вид пиелотомии зависит от: 1. локализации камня; 2. величины камня; 3. числа камней; 4. состояния почечной паренхимы; 5. формы и расположения почечной лоханки; 6. взаимоотношения сосудов почки и лоханки;
Задняя пиелолитотомия	применяется наиболее часто; а) задняя поверхность лоханки наиболее доступна; б) нет опасности ранения почечных сосудов; в) нет опасности ранения брюшины;
1. Выполнить оперативный доступ в поясничной области по Федорову, по Кохеруили межреберный;	обнажить забрюшинное пространство;
2. Выделить заднюю поверхность почки из жировой капсулы;	развернуть почку по длинной оси кпереди;
3. Освободить от жировой ткани заднюю поверхность лоханки;	тупым путем при помощи марлевого тупфера и векоподъемника;
4. Взять стенку лоханки на держалку ближе к губе почки, рассечь заднюю поверхность лоханки ниже держалки;	длина разреза соответствует величине камня; направление разреза продольное или поперечное, зависит от строения лоханки и взаимоотношения ее с сосудами;
5. Извлечь камень специальными окончатыми щипцами;	тракцию камня производить постепенно с предварительным освобождением его от грануляционных тканей (это предупредит повреждение чашечно-лоханочной системы и пиелоуретерального сегмента);
6. Произвести ревизию лоханки и чашечек;	вероятность обнаружения других камней; при невозможности низведения камня через шейку чашечки в лоханку подать его к поверхности почки и выполнить парциальную нефролитотомию над камнем;
7. Промыть лоханку раствором антисептика;	исключить наличие конкрементов с помощью инструментального, пальцевого, рентгенологического или УЗИ;
8.Проверить состояние пиелоуретерального сегмента и проходимость мочеточника до мочевого пузыря;	с помощью маточного или пуговчатого зонда, мочеточникового катетера;
8. Зашить разрез лоханки;	узловые тонкие кетгутовые швы; слизистую оболочку не прошивать;
9. Прикрыть линию шва лоханки околопочечным жиром;
10.Подвести резиновый дренаж к разрезу лоханки;	удалить дренажную трубку после гарантированного прекращения выделения мочи по параренальному дренажу (не ранее 6 – 8 суток);
11.Ушить рану поясничной области послойно до дренажа;	мышцы – кетгутом, кожу – шёлком;
Передняя пиелолитотомия	выполняют по узким показаниям (аномалии почки, переднее расположение лоханки)
1. Выполнить оперативный доступ по Федорову;	обнажить забрюшинное пространство
2. Выделить почечные сосуды, отвести кверху;	тупым путем; почку развернуть нижним полюсом кверху и латерально;
3. Освободить передне-нижнюю поверхность лоханки от жировой ткани;	тупым путем при помощи марлевого тупфера;
4. Рассечь переднюю поверхность лоханки;	длина разреза соответствует величине камня; направление разреза продольное;
5. Извлечь камень окончатыми щипцами;
6. Произвести ревизию лоханки;	с помощью маточного зонда или окончатого зажима; вероятность обнаружения других камней; при камне в чашечке подать его пальцем, введенным через разрез лоханки, к поверхности почки и выполнить нефролитотомию над камнем;
7. Промыть лоханку раствором антисептика, произвести рентгенографию почки;	исключить наличие конкрементов;
8. Зашить разрез лоханки;	узловые тонкие кетгутовые швы; слизистую оболочку не прошивать; установка нефропиелостомы возможна при воспалительном профиле анализа мочи;
9. Прикрыть линию шва лоханки околопочечным жиром;	швы над раной лоханки;
10.Подвести резиновый дренаж к разрезу лоханки;	удалить дренажную трубку после гарантированного прекращения выделения мочи по параренальному дренажу;
11.Ушить рану поясничной области послойно до дренажа;	мышцы – кетгутом, кожу – шелком;
9.Прикрыть линию шва лоханки околопочечным жиром;	швы над раной лоханки;
10.Подвести резиновый дренаж к разрезу лоханки;	удалить дренажную трубку после гарантированного прекращения выделения мочи по параренальному дренажу;
11.Ушить рану поясничной области послойно до дренажа;	мышцы – кетгутом, кожу – шелком;
Нефролитотомия	выполняют при больших коралловидных камнях или камнях, расположенных глубоко в почечных чашечках; Особенности операции: а) камни с отростками в чашечках второго порядка не могут быть удалены через пиелотомию и даже пиелокаликотомию; б) коралловидный нефролитиаз сопровождается склеротическим паранефритом, развитием окольного кровообращения, склерозирующим педункулитом, лимфоденитом в области ворот почки; в) гемостаз производить тщательно; г) выполнение операции всегда под контролем зрения и только инструментами; д) тупое выделение почки пальцем запрещается; е) избегать компрессионной травмы паренхимы почки пальцами рук или подтягиванием; ж) выделение почки должно быть идеальным;
1. Выполнить межреберный оперативный доступ в поясничной области;	обнажить забрюшинную клетчатку;
2. Выделить заднюю поверхность почки из жировой капсулы в направлении к ее воротам;	с помощью марлевого тупфера; развернуть почку по длинной оси кпереди и латерально; обнажение левой почки почти в 100% случаев начинать с верхнего полюса;
3. Выделить почечную артериию, подвести под нее турникет;
4. Рассечь лоханку продольно, удалить лоханочный фрагмент камня;	с помощью окончатого зажима;
5. Наложить зажим на почечную артерию, приподнять векоподъемником субкортикальный отдел лоханки;	пережатие артерии должно быть интермиттирующим; обнажаются первичные чашечки;
6. Произвести первую радиарную нефрокаликотомию над фрагментом камня;	камень фиксировать пальцем через лоханку; фиксация облегчается обескровливанием почки; разрез производить вне проекции крупных сосудов;
7. Извлечь фрагмент камня, наложить швы через все слои почки, снять зажим с артерии;	а) непрерывные хром-кетгутовые швы № 2/ 0 на чашечки (предохранение от подтекания крови в лоханку); б) узловые хромированные кетгутовые швы № 2/ 0 на паренхиму почки; в) затягивание до легкого сближения стенок; г) тугое затягивание приведет к прорезыванию швов; д) кровенаполнение почки “дотягивает” швы; е) контрольное время этого этапа 3 - 5 минут;
8. Наложить вновь зажим на почечную артерию, произвести вторую радиарную нефрокаликотомию над фрагментом камня;	а) удаление камня и правила зашивания тканей почки идентичны предыдущему этапу; б) в обескровленной почке шейки чашечек значительно шире и податливее ® мелкие фрагменты камня становятся удалимыми без нефротомии; в) количество нефротомий может быть 4 - 10; г) срок тепловой ишемии почки может составлять 50 - 60 минут;
9. Снять зажим с почечной артерии;	при обнаружении кровотечения обшить сосуды;
10.Промыть лоханку раствором антисептика, произвести рентгенографию почки;	исключить наличие конкрементов;
11.Установить нефростому, вывести трубку на кожу;	использовать нижний полюс почки;
12.Наложить швы на лоханку;	отдельные узловые кетгутовые парамукозные;
13.Прикрыть линию шва лоханки околопочечным жиром;	швы над лоханкой;
14.Подвести резиновые дренажи во все отделы околопочечной клетчатки;	дренажи и нефростому вывести через медиальный отдел поясничной раны;
15.Ушить рану поясничной области послойно до дренажей;	мышцы - кетгутом; кожу - шелком; фиксировать нефростому к коже шелковой лигатурой;
Резекция почки	выполняют при сегментарном нефросклерозе, пионефрозе, пиелонефритическом сморщивании, туберкулезной каверне, доброкачественной опухоли, злокачественной опухоли единственной почке, при фиксированных камнях в чашечках (каменных гнездах)
1. Обезболивание - эндотрахеальный наркоз;
2. Положение больного - на здоровом боку с подведением валика под поясничную область;
3. Выполнить межреберный оперативный доступ в поясничной области;	обнажить забрюшинную клетчатку;
4. Выделить почку из фасциально-жировой капсулы в направлении к ее воротам;	с помощью марлевого тупфера; развернуть почку по длинной оси кпереди и латерально;
5. Выделить почечную артерию;	с помощью тонкого марлевого тупфера;
6. Рассечь фиброзную капсулу по выпуклому краю полюса почки;	капсулу отсепаровать от паренхимы выше уровня (на 1,5 см) предполагаемой резекции;
7. Наложить сосудистый зажим на почечную артерию;	можно использовать тонкий резиновый турникет;
8. Произвести резекцию сегмента почки плоскостным сечением или клиновидно в пределах здоровых тканей;	с помощью лезвия скальпеля, лазерного скальпеля или электроножа;
9. Ослабить постепенно и снять сосудистый зажим, прошить кровоточащие сосуды;	кровенаполнение почки определит места кровоточащих сосудов; тонкие кетгутовые нити;
10.Ушить резецированные стенки чашечек;	узловые швы тонким кетгутом;
11.Наложить швы на паренхиму почки;	П-образные кетгутовые швы через всю толщу ткани;
12.Сдвинуть избыток фиброзной капсулы и ушить туго над швом паренхимы почки;
13.Установить нефростому, вывести трубку на кожу;	через нижнюю или среднюю чашечки;
14.Поместить почку в собственное ложе, прикрыть жировой капсулой;
15.Подвести дренажную трубку к зоне резекции, наложить швы на фасциальную капсулу;	редкие кетгутовые;
16.Установить тампон в заднем углу раны;	целлофано-марлевый или резиново-марлевый на 48 часов; снять боковой валик;
17.Ушить послойно рану поясничной области до дренажей;	мышцы - кетгутом, кожу - шелком; фиксировать трубки к коже шелковыми лигатурами;
Нефрэктомия	выполняют по поводу: а) хронического пиелонефрита со сморщиванием почки; б) калькулезного пионефроза; в) множественных карбункулов почки; г) тотальной гидронефротической трансформации почки; д) злокачественных новообразований; е)травматического размозжения почки;
1. Классификация: а) простая б) радикальная в) расширенная г) геминефрэктомия	удаление почки без или вместе с паранефральной клетчаткой; показана при процессах, ограниченных почкой и паранефральной клетчаткой; экстрафасциальное удаление почки с одновременным удалением лимфоузлов от ножек диафрагмы до бифуркации аорты + ипсилатеральная адреналэктомия; показана при заболеваниях почки с вовлечением в процесс собственной забрюшинной клетчатки, при злокачественных опухолях почки; выполнение радикальной нефрэктомии (может включать уретерэктомию с резекцией угла мочевого пузыря) + операции на соседних органах; показана при злокачественных опухолях почки и мочеточника, при вовлечении в процесс соседних органов; удаление половины аномалийной почки (подковообразной, L, S – образной, удвоенной почки)
Простая нефрэктомия
1. Обезболивание - эндотрахеальный наркоз;
2. Положение больного - на здоровом боку с подведением валика под поясничную область;
3. Выполнить оперативный доступ по Кохеру, Федорову или межреберный к почке в поясничной области;	при необходимости поднадкостнично удалить XII ребро; обнажить забрюшинное пространство;
4. Выделить почку из фасциально-жировой капсулы в направлении к ее воротам;	с помощью марлевого тупфера; исключить повреждение париетальной брюшины;
5. Приподнять нижний полюс почки, обнаружить в забрюшинной клетчатке мочеточник;	тупо с помощью марлевого тупфера;
6. Выделить мочеточник на границе верхней и средней трети, перевязать и пересечь;	исключить ранение внутренней семенной вены (мужчины), яичниковой вены (женщины); пересечение между кет