Операции. Алгоритм действия

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ	ПРИМЕЧАНИЯ
Внутритазовая новокаиновая блокада по Школьникову – Селиванову	выполняют при переломах костей таза, повреждении тазовых органов, размозжении нижних конечностей, как профилактика шока при транспортировке пострадавших
1. Противопоказания - инфицирование мягких тканей на стороне выполнения блокады;
2. Положение больного - на спине;
3. Ввести 1 – 2 мл 0,25% раствора новокаина внутрикожно и подкожно в области передней верхней ости подвздошной кости;	вкол иглы на 1 см медиально от ости;
4. Провести иглу на 10 – 15 см спереди ® назад по крылу подвздошной кости по направлению к крестцово – подвздошному сочленению;	а) длина иглы 14 – 25 см; б) предпосылать струю новокаина движению иглы; в) срез иглы обращен к кости;
5. Ввести до 100 мл новокаина (дети) или до 400 мл новокаина (взрослые);	а) произойдет отслойка подвздошно – поясничной мышцы от кости; б) возрастет давление во внутритазовой гематоме с остановкой кровотечения из внутрикостных полостей; в) при повреждении тазовых органов добавить растворы антибиотиков; г) при двухсторонней блокаде ввести с каждой стороны до 60 мл (дети) или до 250 мл (взрослые);
6. Удалить иглу, обработать место вкола антисептиком, фиксировать стерильный марлевый шарик;
Оперативные доступы к клетчаточным пространствам таза
Дренирование предпузырного пространства по Напалкову
1. Показания - мочевые затеки и флегмоны предпузырной клетчатки;	результат ранения передней стенки мочевого пузыря;
2. Положение больного - на спине;
3. Обезболивание - местная инфильтрационная анестезия или наркоз;
4. Выполнить вертикальный срединный разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки, произвести гемостаз;	от симфиза до уровня на 3 – 4 см ниже пупочного кольца;
5. Рассечь апоневроз белой линии живота, сместить пирамидальные и прямые мышцы билатерально;	с помощью крючков Фарабефаили эластичных держалок;
6. Рассечь поперечную фасцию, проникнуть в предпузырное клетчаточное пространство;	горизонтально и непосредственно над симфизом;
7. Сдвинуть кверху поперечную фасцию, предпузырные жировую клетчатку и фасцию;	тупым путем; обнажается передняя стенка мочевого пузыря (розовый цвет);
8. Отслоить кверху поперечную складку брюшины и предбрюшинную жировую клетчатку;	с помощью марлевого тупфера у верхнего края мочевого пузыря;
9. Прошить мышечный слой мочевого пузыря двумя лигатурами;	по краям от разрыва стенки; лигатуры в качестве держалок; подтянуть переднюю стенку мочевого пузыря в операционную рану;
10. Наложить швы на мышечный слой раны мочевого пузыря;	отдельные узловые кетгутовые; слизистую оболочку не прошивать;
11. Ввести в предпузырное пространство два резиновых выпускника или две полихлорвиниловые трубки;	по одному дренажу справа и слева;
12. Сшить края прямых мышц живота до выпускников;	узловые кетгутовые швы;
13. Сшить края апоневроза белой линии живота до выпускников;	узловые шелковые швы;
14. Наложить швы на кожу до дренажей;	узловые шелковые швы; дренажи вывести через верхний угол раны, удалить через 5-7 дней (контроль - прекращение выделения мочи или отделяемого);
Дренирование предпузырного пространства по Федорову
1. Показания - мочевые затеки и флегмоны предпузырного пространства;	результат ранения передней стенки мочевого пузыря;
2. Положение больного – на спине;
3. Выполнить горизонтальный разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки, произвести гемостаз;	на 2 – 2,5 см выше симфиза над медиальными отделами паховых связок;
4. Пересечь прямые и пирамидальные мышцы, апоневроз белой линии живота, сместить ткани вверх и вниз;	рассечение с помощью скальпеля, смещение с помощью крючков Фарабефа;
5. Рассечь поперечную фасцию, проникнуть в предпузырное клетчаточное пространство;	горизонтально и непосредственно над симфизом; рассекать вдоль кожной раны;
6. Сдвинуть кверху поперечную фасцию, предпузырную жировую клетчатку и предпузырную фасцию;	тупым путем; обнажается передняя стенка мочевого пузыря (розовый цвет);
7. Отслоить кверху поперечную складку брюшины и предбрюшинную жировую клетчатку;	с помощью марлевого тупфера у верхнего края мочевого пузыря;
8. Прошить мышечный слой мочевого пузыря двумя лигатурами;	по краям от разрыва стенки; лигатуры в качестве держалок; подтянуть переднюю стенку мочевого пузыря в рану;
9. Наложить швы на мышечный слой раны мочевого пузыря;	отдельные узловые кетгутовые; слизистую оболочку не прошивать;
10. Ввести в предпузырное пространство два резиновых выпускника или две полихлорвиниловых трубки;	по одному дренажу справа и слева;
11. Сшить края прямых и пирамидальных мышц животадо выпускников;	узловые П-образные кетгутовые швы;
12. Сшить края апоневроза белой линии живота до выпускников;	узловые П-образные шелковые швы;
13. Наложить швы на кожу до дренажей;	узловые шелковые швы; дренажи вывести через латеральные углы раны, удалить через 5-7 дней (контроль - прекращение выделения мочи или отделяемого);
Дренирование пред- парапузырного пространства по Буяльскому – Mc Worter’ у	способ Буяльского – Мак Уортера выполняют при наличии признаков флегмоны через запирательное отверстие таза
1. Положение больного - на спине с отведенной нижней конечностью или как для промежностных операций;
2. Обезболивание - местная, перидуральная анестезия или наркоз;
3. Выполнить разрез кожи и подкожной клетчатки на внутренней поверхности бедра, произвести гемостаз;	отступить 2-4 см книзу и параллельно бедренно – промежностной складке; длина разреза 7-8 см;
4. Рассечь широкую фасцию бедра по ходу кожного разреза;	обнажаются продольно идущие приводящие мышцы бедра;
5. Раздвинуть промежуток между длинной приводящей и нежной мышцами;	с помощью крючков Фарабефа; обнажается короткая приводящая мышца;
6. Рассечь короткую приводящую мышцу в поперечном направлении;
7. Проникнуть через передне-нижний квадрант запирательного отверстия таза в предпузырную клетчатку, развести бранши инструмента;	тупым путем с помощью корнцанга у переднего края запирательного отверстия; инструмент прободает наружную запирательную мышцу, запирательную перепонку, внутреннюю запирательную мышцу;
8. Ввести в клетчатку дренажную трубку и резиновый выпускник;	удалить через 7-8 дней (контроль - прекращение выделения мочи или отделяемого);
	Способ по Буяльскому – Mc Worter’ ув модификации Фрумкина заключается в антеградном выведении дренажей на бедро через передне-медиальный квадрант запирательного отверстия таза со стороны его полости;
Дренирование предпузырного пространства по Куприянову	выполняют через мочеполовую диафрагму
1. Положение больного - на спине, ягодицы на краю стола, конечности согнуты в коленных и тазобедренных суставах, разведены;	положение для промежностной операции;
2. Обезболивание - местная анестезия или наркоз;
3. Выполнить разрез кожи и подкожной клетчатки вдоль нижней лобковой и седалищной костей таза;	мошонку (у мужчин) или большую половую губу (у женщин) отвести максимально в противоположную сторону;
4. Рассечь наружную тазовую фасцию между седалищно – кавернозной и луковично - кавернозной мышцами;
5. Проникнуть в предпузырную клетчатку через глубокую мышцу промежности, развести бранши инструмента;	тупым путем с помощью корнцанга; направление инструмента снизу вверх с прижатием к внутренней поверхности лобковой кости;
6. Ввести в образованный канал дренажную трубку и резиновые выпускники;	удалить через 7-8 дней (контроль - прекращение выделения мочи или отделяемого);
Дренирование латерального клетчаточного пространства таза по Старкову – Kreiselburd’ у	способ Старкова –Крайзельбурда
1. Положение больного - на спине, ягодицы на краю стола, конечности согнуты в коленных и тазобедренных суставах, разведены;	положение для промежностной операции;
2. Обезболивание – наркоз;
3. Выполнить разрез кожи, подкожной клетчатки и двух листков поверхностной фасции в подвздошно – паховой области по Пирогову;	параллельно и выше паховой связки на 4 – 5 см от латерального края прямой мышцы живота до передней верхней подвздошной ости;
4. Произвести гемостаз;
5. Рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота, расслоить волокна внутренней косой и поперечной мышц;
6. Рассечь поперечную фасцию, проникнуть в слой предбрюшинной клетчатки;	рассекать по ходу кожной раны;
7. Отделить париетальную брюшину от предбрюшинной клетчатки вплоть до linea innominata;	тупым путем; при отделении возможно опорожнение гнойных затеков подвздошной ямки и передней брюшной стенки;
8. Отделить париетальную брюшину от латеральной стенки таза ниже linea innominata, эвакуировать гнойный экссудат;	вскрывается латеральное пристеночное клетчаточное пространство таза;
9. Осмотреть мочевой пузырь, семенные пузырьки;	при наличии экссудата в предпузырном пространстве расширить операционный разрез медиально, рассечь прямую мышцу живота;
10. Выполнить полулунный разрез кожи и подкожной клетчатки, окаймляющий седалищный бугор медиально;	проникнуть в клетчатку седалищно – прямокишечной ямки; выполняют в случае панфлегмоны таза;
11. Удалить часть клетчатки, обнажить мышечный слой тазовой диафрагмы;	тупым и острым путем;
12. Выполнить прободение мышцы, поднимающей заднепроходное отверстие, и внутритазовой фасции, развести бранши инструмента;	с помощью корнцанга; проводить инструмент, прижимаясь к кости; направление снизу ® вверх; повторное проникновение в подбрюшинный этаж таза;
13. Ввести в образованный канал дренажную трубку и резиновые выпускники;	контроль правильной установки дренажа провести через подвздошно – паховый оперативный доступ по Пирогову (контрапертура);
Дренирование ретроректального пространства по Федорову
1. Положение больного - на спине, ягодицы на краю стола, конечности согнуты в коленных и тазобедренных суставах, разведены;	положение для промежностной операции;
2. Обезболивание - наркоз;
3. Выполнить задний полукружной разрез кожи;	между копчиком и анальным отверстием; на 1 см кнаружи от наружного сфинктера прямой кишки;
4. Проникнуть через жировую клетчатку седалищно – прямокишечной ямки к нижней поверхности мышцы, поднимающей заднепроходное отверстие;	обойти край наружного сфинктера прямой кишки; проникать тупым путем;
5. Расслоить мышцу, поднимающую заднепроходное отверстие;	под контролем глаза с помощью бранш ножниц Купера или зонда Кохера;
6. Удалить гнойное содержимое, завести пальцы рук в полость прямой кишки и полость абсцесса;	исключить наличие дополнительных гнойных затеков;
7. Ввести в гнойную полость марлево – целлофановые дренажи или резиновые выпускники;	на всю глубину полости на срок 4 – 5 дней;
Дренирование параметральной клетчатки влагалищным доступом
1. Положение больной- на спине, ягодицы на краю стола, конечности согнуты в коленных и тазобедренных суставах, разведены;	положение при влагалищных операциях;
2. Раскрыть широко влагалище зеркалами;
3. Захватить заднюю губу шейки матки, отвести к лону, обработать антисептиками задний свод влагалища;	с помощью пулевых щипцов; обнажается и становится доступным задний свод влагалища;
4. Рассечь слизистую оболочку заднего свода влагалища;	рассекать вплотную к шейке матки (опасность проникновения в маточно – прямокишечный карман);
5. Продвинуть корнцанг в сторону нижнего участка инфильтрата;	постепенно и осторожно тупым путем; расслоить клетчатку до ощущения плотной капсулы абсцесса;
6. Произвести пункцию гнойника под контролем пальца;	с помощью пункционной иглы;
7. Вскрыть капсулу гнойного инфильтрата, расширить отверстие для дренирования;	с помощью корнцанга;
8. Ввести широкую дренажную трубку с боковыми отверстиями в полость абсцесса;	после опорожнения содержимого; а) на внутреннем конце трубки установить крестовину (профилактика выпадения из полости); б) обвернуть влагалищную часть трубки марлевым тампоном (профилактика излишнего погружения в полость); в) удалить дренаж после прекращения отделения экссудата;
9. Обрабатывать влагалище до полного закрытия кольпотомического отверстия;
Дренирование параметральной клетчатки брюшностеночным (экстраперитонеальным) доступом	в случае распространения гнойного процесса к передней брюшной стенке и отслойки от нее брюшины
1. Выполнить разрез кожи и подкожной клетчатки над паховой связкой;	на 2 – 2, 5 см параллельно связке;
2. Рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота, расслоить волокна подлежащих мышц;	осторожное расслоение над местом флюктуации;
3. Опорожнить гнойную полость;	увеличить дренажное отверстие браншами корнцанга; при обширном параметрите выполнить: а)контрапертуру на противоположной стороне передней брюшной стенки; б) подслизистую кольпотомию заднего свода;
4. Установить дренажную трубку в опорожненную полость;
Дренирование тазового перитонита при влагалищном доступе
1. Положение больной- на спине, ягодицы на краю стола, конечности согнуты в коленных и тазобедренных суставах, разведены;	положение при влагалищных операциях;
2. Раскрыть широко влагалище зеркалами;
3. Захватить заднюю губу шейки матки, отвести к лону, обработать антисептиками задний свод влагалища;	с помощью пулевых щипцов; обнажается и становится доступным задний свод влагалища;
4. Захватить слизистую оболочку заднего свода по средней линии, подтянуть легко кпереди;	с помощью длинного зажима Кохера на 1 – 1,5 см ниже шейки; подтягивание обеспечит фиксацию свода;
5. Произвести пункцию свода иглой, набрать в шприц содержимое прямокишечно – маточного кармана;	игла достаточной длины с широким просветом;
6. Проколоть скальпелем задний свод и плотную капсулу абсцесса, эвакуировать содержимое;	капсула гнойной полости прилежит к слизистой оболочке влагалища; при сохранении нерасплавленной клетчатки между слизистой оболочкой и капсулой абсцесса клетчатку предварительно расслоить тупым путем (пальцем);
7. Ввести в гнойную полость дренажную трубку;	трубка с широким просветом и боковыми отверстиями; а) на внутреннем конце трубки установить крестовину (профилактика выпадения из полости); б) обвернуть влагалищную часть трубки марлевым тампоном (профилактика излишнего погружения в полость); в) удалить дренаж после прекращения отделения экссудата;
8. Обрабатывать влагалище до полного закрытия кольпотомического отверстия;
Операция при остром парапроктите	при локализации абсцесса в седалищно – прямокишечной ямке
1. Положение больного - на спине, ягодицы на краю стола, конечности согнуты в коленных и тазобедренных суставах, разведены;	положение для промежностной операции;
2. Обезболивание- наркоз;
3. Выполнить разрез кожи параллельно боковой окружности заднего прохода;	над максимальной выпуклостью абсцесса;
4. Раскрыть широко гнойную полость, эвакуировать содержимое, промыть раствором перекиси водорода;
5. Разъединить перемычки, отделяющие основную полость от ее карманов;	тупым путем (пальцами рук);
6. Ввести в полость тампон с мазью Вишневского;	на всю глубину полости;

Контрольные вопросы

1. Назовите париетальные клеточные пространства таза

1....2....3.....4.....5.....6.....

2. Назовите висцеральные клеточные пространства таза

1....2.....3.....4.....5.....

3. Назовите этажи малого таза

1....2.....3.....

4. Первый этаж таза заключен между

1....2.....

5. Второй этаж таза заключен между

1....2.....

6. Третий этаж таза заключен между

1.....2.....

7. Органы малого таза кровоснабжаются из бассейна артерии

1.....

8. Пристеночные образования малого таза кровоснабжаются из

бассейна артерии

1.....

9. Позадипрямокишечное клеточное пространство находится между

фасциями

1.....2.....

10. Переднепрямокишечное клеточное пространство заключено

между

1.....2.....

11. Предбрюшинное клеточное пространство мочевого пузыря

заключено между

1.....2.....

12. Предпузырное клеточное пространство мочевого пузыря

заключено между фасциями

1.....2.......

13. Прямая кишка кровоснабжается из бассейнов артерий

1......2......

14. Венозный отток от прямой кишки осуществляется в системы

1......2......

15. Взаимоотношение мочеточника и яичковой (яичниковой)

артерии на уровне пограничной линии малого таза таково,

что спереди лежит _________________________, а сзади

_________

16. Взаимоотношение мочеточника и яичковой (яичниковой)

артерии в широкой связке матки таково, что спереди лежит

_________________________, а сзади _______________________

17. При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря и введении в него

контрастного вещества последнее обнаруживается в

1......2......

18. При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря и введении в

него контрастного вещества последнее обнаруживается в

1......2......

19. При обнаружении мочевого затека в околопузырное клеточное

пространство при разрыве мочевого пузыря необходимо

вскрыть пространство через ________________________________

20. Внутритазовая фасция представляет собой продолжение

_________________________ фасции забрюшинного пространства

21. По взаимоотношению с брюшиной тело матки находится

___________________, а шейка матки _________________________

22. По взаимоотношению с брюшиной прямокишечно-сигмовидный

отдел прямой кишки находится _________________, ампулярный

отдел: вверху ________________, внизу _______________________,

промежностный отдел ______________________________________

23. Лимфоотток от прямой кишки осуществляется в лимфатические

узлы по ходу следующих кровеносных сосудов сначала:

1.....2......3......., в дальнейшем 1......2.......3......

24. Инервацию прямой кишки осуществляют следующие сплетения:

1.....2......3......

25. По взаимоотношению с брюшиной мочевой пузырь находится

1.......

26. При надлобковой пункции мочевого пузыря игла проходит

следующие анатомические образования:

1.....2.....3.....4.....5.....6......7......8......9.......

27. Надлобковая пункция мочевого пузыря производится с целью

1......

28. Высокое сечение мочевого пузыря производится с целью

1.....2.....3......

29. Черезпузырная простатэктомия может производится в два

этапа:

1.....2.....

30. Обнаружить кровь в полости малого таза при разрыве

маточной трубы в случае внематочной беременности можно

прежде всего путем _______________________________________

31. Обнаружить содержимое в полости малого таза у мужчин при

травме мочевого пузыря или прямой кишки можно прежде всего

путем ____________________________________________________

32. Венозный отток от правого яичка осуществляется в __________

______________, от левого в ________________________________

33. Послойное строение оболочек яичка включает последовательно

1......2......3......4......5......6......7......

34. Послойное строение области промежности снаружи кнутри

включает

1......2.......3......4......5......6.......

35. Основу мочеполовой диафрагмы составляет __________________

мышца

36. Основу тазовой диафрагмы составляет ______________________

мышца

37. Инервацию области промежности осуществляют

1......2......

38. Кровоснабжение области промежности осуществляют артерии:

1......2......

39. Цель операции по поводу полного околокишечного свища

состоит в

1......2......

40. В результате операции Винкельмана или Бергмана по поводу

водянки яичка секретируемая жидкость будет всасываться

преимущетвенно в _________________________________________