2015-06-14
817
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА № 29
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ МАЛОГО ТАЗА
ЦЕЛЬ: ОСВОИТЬ ТЕХНИКУ КЛАССИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ МАЛОГО ТАЗА
| Оперативное лечение геморроя | |
| 1. Показания – повторные ущемления и воспаление геморроидальных узлов, частые кровотечения, приводящие к анемии; | |
| 2. Противопоказания – острый период ущемления и воспаления; | |
| 3. Положение больного - на спине, ягодицы на краю стола, конечности согнуты в коленных и тазобедренных суставах, разведены; | положение для промежностной операции; |
| 4. Обезболивание - местная анестезия: | цель – расслабить тонус сфинктера прямой кишки; |
| а) ввести в анус салфетку, пропитанную 5% раствором новокаина; | |
| б) ввести по периметру границы слизистой оболочки 0,5% раствор новокаина; | образовать инфильтрационный вал; |
| в) удалить салфетку, ввести палец в кишку, инфильтрировать под его контролем толщу сфинктера прямой кишки раствором новокаина; | |
| г) продвинуть иглу в глубину параллельно прямой кишке на 5 – 7 см, инфильтрировать новокаином подслизистую оболочку; | |
| 5. Ввести в анальное отверстие указательные пальцы обеих рук, растянуть его в стороны; | медленная осторожная, но настойчивая тракция по направлению к обоим седалищным буграм; |
| 6. Захватить и легко оттянуть выпавшие геморроидальные узлы, надсечь кожу на границе с каждым узлом; | с помощью окончатых геморроидальных зажимов Люэра; накладывать зажимы в радиальном направлении; |
| 7. Прошить основания узлов толстым шелком, перевязать на обе стороны; | прошивать под зажимом; |
| 8. Снять зажим с узла, лигатурные нити отсечь; | |
| 9. Назначить полужидкий бесшлаковый рацион питания, слабительное на 6 – 7 сутки после операции; | задержка стула 3-х разовым назначением по 8 капель опия; отторжение геморроидальных узлов после первого стула; |
| Операции при выпадении прямой кишки (prolapsus recti) | |
| 1. Степени выпадения прямой кишки: | |
| а) prolapsus ani; | выпадает при натуживании гипертрофированная и подвижная слизистая оболочка; |
| б) prolapsus recti; | выпадают все слои кишечной стенки через расслабленный и расширенный сфинктер; |
| в) prolapsus coli invaginatus; | выпадает вся прямая кишка с выворотом на изнанку, появляется стенка, покрытая брюшиной, смещается мочевой пузырь или влагалище и матка у женщин; |
| 1. Патогенез выпадения прямой кишки: | |
| а) расслабление (слабость) сфинктеров прямой кишки; | необходимо пластическое сужение заднепроходного отверстия; |
| б) ослабление порций мышцы, поднимающей заднепроходное отверстие; | необходимо укрепление тазового дна; |
| в) нарушение фиксации прямой кишки в малом тазу; | необходимаректоколопексия; |
| Операция при выпадении слизистой оболочки прямой кишки | |
| 1. Положение больного - как для промежностных операций; | |
| 2. Ввести в анус салфетку, пропитанную 5% раствором новокаина; | |
| 3. Ввести по периметру границы слизистой оболочки 0,5% раствор новокаина; | образовать инфильтрационный вал; |
| 4. Удалить салфетку, ввести палец в кишку, инфильтрировать под его контролем толщу сфинктера прямой кишки раствором новокаина; | |
| 5. Продвинуть иглу в глубину параллельно прямой кишке на 5 – 7 см, инфильтрировать новокаином подслизистую оболочку; | |
| 6. Ввести в анальное отверстие указательные пальцы обеих рук, растянуть его в стороны; | медленная осторожная, но настойчивая тракция по направлению к обеим седалищным буграм; |
| 7. Иссечь два овальных продольных лоскута слизистой оболочки кишки на передней и задней стенках; | ширина лоскута 1,5 см, длина 3 см; |
| 8. Ушить дефекты слизистой оболочки в поперечном направлении; | кетгутовые узловые швы; цель - подтянуть слизистую оболочку и спаять рубцами с подлежащими тканями; |
| Пластическое укрепление тазового дна по Брайцеву | выполняют при безуспешности консервативных мероприятий, проводимых в течение 1 – 2 месяцев; |
| 1. Обезболивание – наркоз, спинномозговая или перидуральная анестезия; | |
| 2. Положение больного – как для промежностных операций; | |
| 3. Выполнить дугообразный кпереди разрез кожи и подкожножирового слоя от одного седалищного бугра к другому; | впереди анального отверстия; |
| 4. Проникнуть вдоль заднего края мочеполового треугольника на глубину 4 – 7 см: | кзади от поверхностной поперечной мышцы промежности; проникать тупым путем, отделить передний край наружного сфинктера прямой кишки от луковично – пещеристой мышцы; |
| а) оттянуть кзади наружный и внутренний сфинктеры прямой кишки; | первый этап проникновения в глубину; |
| б) оттянуть кзади переднюю стенку прямой кишки; | до появления медиальных краев мышцы, поднимающей заднепроходное отверстие - второй этап проникновения в глубину; |
| 5. Ввести палец через анальное отверстие в прямую кишку; | контроль попадания иглы в полость кишки; |
| 6. Наложить швы сверху ® вниз на оба медиальных края мышцы, поднимающей заднепроходное отверстие, с захватом стенки прямой кишки; | 4 кетгутовых шва; |
| 7. Стянуть и завязать наложенные швы; | а) укрепляется тазовое дно; б) фиксируется и суживается нижний отдел прямой кишки; |
| 8. Наложить кожные швы на рану; | |
| Пластическое сужение заднепроходного отверстия по Tiersch’ у – Kirschner’ у – Pair’ у | способ Тирша – Киршнера – Пайра |
| 1. Положение больного – как для промежностных операций; | |
| 2. Обезболивание - наркоз, спинномозговая или перидуральная анестезия; | |
| 3. Иссечь апоневротическую полоску на латеральной поверхности средней трети бедра; | в области подвздошно – берцового тракта; длина полоски 8 – 10 см, ширина 2 – 3 см; |
| 4. Выполнить продольные разрезы кожи длиной 1 см спереди и сзади от анального отверстия; | |
| 5. Скрутить жгутом иссеченную полоску апоневроза; | |
| 6. Провести апоневротический жгут от переднего разреза кожи к заднему; | с помощью изогнутого зажима; проведение вокруг одной стороны заднепроходного отверстия; |
| 7. Провести апоневротический жгут от заднего разреза кожи к переднему; | вокруг другой стороны заднепроходного отверстия; |
| 8. Завязать узлом оба конца апоневротической полоски, сшить шелковым швом; | пальцем, введенным в прямую кишку, контролировать степень стягивания (плотный охват пальца апоневротическим кольцом); |
| 9. Наложить шелковые швы на оба разреза кожи; | |
| Атрезия прямой кишки | |
| 1. Недоразвитие заднепроходного отверстия; | atresia ani; нет анального впячивания эктодермы, терминальный отдел прямой кишки расположен близко к промежности; |
| 2. Недоразвитие прямой кишки; | atresia recti; есть анальное впячивание эктодермы, терминальный отдел прямой кишки расположен высоко; |
| 3. Недоразвитие заднепроходного отверстия и прямой кишки; | atresia ani et recti; нет анального впячивания эктодермы, терминальный отдел прямой кишки расположен высоко; |
| Промежностная проктопластика по Stoune | метод Стоуна применяется при вестибулярной атрезии заднепроходного отверстия (не более 1,5 – 2 см от ануса) |
| 1. Противопоказания – высокая атрезия прямой кишки, свищевая форма атрезии с соустьем в мочевую систему; | |
| 2. Положение больного – на спине, под тазовым отделом валик, ноги подняты, разведены и фиксированы; | у новорожденных и грудных детей ноги подвесить ватно – марлевыми фиксаторами к дуге, у детей старшего возраста использовать ногодержатели; |
| 3. Обезболивание – наркоз, перидуральная анестезия; | |
| 4. Ввести через уретру катетер в мочевой пузырь; | контроль сохранения целостности уретры; |
| 5. Выполнить разрез кожи вдоль кожного валика по проекции заднепроходного отверстия; | длина 3 – 3,5 см; |
| 6. Произвести гемостаз; | взять кровоточащие сосуды на зажимы; |
| 7. Определить расположение наружного сфинктера прямой кишки; | с помощью механического раздражения; |
| 8.Развести мягкие ткани в центре наружного сфинктера, обнаружить слепой конец атрезированной кишки; | тупым путем с помощью кровоостанавливающего зажима на глубину 2 – 3 см; слепой конец кишки в виде темного пузыря, наполненного меконием; |
| 9. Наложить зажим на слепой конец прямой кишки, мобилизовать ее заднюю стенку вдоль крестца до мыса; | тупым путем с помощью инструмента и пальца руки; производить постоянную тракцию кишки вниз; |
| 10. Мобилизовать боковые стенки прямой кишки; | тупым путем; |
| 11. Мобилизовать переднюю стенку прямой кишки; | постоянный ориентир на уретральный катетер - профилактика повреждения уретры и прямой кишки в случае наличия ректо – уретрального свища; |
| 12. Вывести в рану прямую кишку через аноректальный канал и наружный сфинктер, вскрыть просвет; | образовать избыток кишки длиной 4 – 5 см; удалить стерильный меконий; |
| 13. Фиксировать низведенную кишку к мышцам тазового дна; | провести через кожу П-образные шелковые швы № 4; |
| 14. Отсечь избыток кишки на 7 – 9 день после операции; | это предупредит загрязнение области швов; |
| 15. Фиксировать края кишки к коже по окружности; | узловые кетгутовые швы № 3; |
| Интраректальная брюшно – промежностная проктопластика по Romualdi | метод Ромуальди выполняют при высокой атрезии прямой кишки (более 2 см от кожной складки) и свищевых формах в мочевую систему; |
| 1. Положение больного – на спине, под тазом валик, ноги подняты, разведены и фиксированы; | |
| 2. Обезболивание – наркоз, перидуральная анестезия; | |
| 3. Ввести катетер через уретру в мочевой пузырь; | контроль сохранения целостности уретры; |
| 4. Выполнить разрез кожи вдоль кожного валика по проекции заднепроходного отверстия; | длина 3 – 3,5 см; |
| 5. Произвести гемостаз; | взять кровоточащие сосуды на зажимы; |
| Определить расположение наружного сфинктера прямой кишки; | с помощью механического раздражения; |
| 7. Мобилизовать дистальный конец аноректального канала, провести ревизию на глубину 2 – 3 см; | с помощью пальца; слепой конец часто обнаружить не удается; |
| 8. Произвести срединную лапаротомию, послойно вскрыть полость брюшины; | от уровня пупка (слева) до лонного сочленения; |
| 9. Ввести марлевые салфетки с теплым физраствором в верхние отделы и правую половину брюшной полости; | это предупредит эвентрацию тонкой кишки; |
| 10. Вывести в рану и осмотреть S – образную кишку; | атрезированный ее конец находится за передней складкой брюшины; |
| 11. Наметить цветными лигатурами уровень резекции S – образной кишки; | с расчетом свободного расположения низведенной кишки в аноректальном канале и избытка в 4 – 5 см; |
| 12. Перевязать и пересечь сосуды брыжейки резецируемой петли кишки; | с помощью кровоостанавливающих зажимов и шелковых лигатур; |
| 13. Мобилизовать вышележащий отдел толстой кишки, подтянуть книзу; | длина кишки должна соответствовать длине аноректального канала; |
| 14. Пересечь бессосудистую часть брыжейки мобилизованной кишки в поперечном направлении; | это приведет к дополнительной мобилизации; |
| 15. Инфильтрировать стенку толстой кишки по окружности 0,25% раствором новокаина; | на уровне 3 см над переходной складкой брюшины; |
| 16. Рассечь серозно – мышечный слой циркулярно в области инфильтрации новокаином; | до слизистого цилиндра; |
| 17. Наложить 4 – 6 П-образных кетгутовых швов – держалок на дистальный отдел кишки; | это облегчит выделение слизистого цилиндра; |
| 18. Отделить слизистую оболочку на всем протяжении дистального отдела кишки; | до уровня перехода кишки в соустье с мочевой системой; |
| 19. Перевязать свищевой ход; | максимально дистальнее; крепкая шелковая лигатура; |
| 20. Наложить две шелковые лигатуры на дистальный отдел серозно – мышечного цилиндра прямой кишки, пересечь между ними кишку; | тотчас проксимальнее перевязки свищевого хода; |
| 21. Провести пальцевое исследование аноректального канала; | со стороны брюшной полости; пройти через лобково – копчиковую связку ближе к мочевому пузырю; |
| 22. Провести в дистальный отдел аноректального канала зажим Микулича, расслоить ткани; | вводить со стороны промежности; ориентир на палец со стороны брюшной полости; цель – соединить оба конца канала; |
| 23. Пересечь и удалить резецируемый отдел толстой кишки вместе со слизистым цилиндром аноректального канала; | наложить лигатуру на конец слизистого цилиндра мобилизованной кишки; |
| 24. Захватить лигатуру мобилизованного отдела толстой кишки, провести кишку через аноректальный канал; | с помощью зажима Микулича; область свища надежно прикрывается здоровой стенкой низведенной кишки; а) не допускать перекрута кишки по оси; б) расположить брыжеечную часть кишки на задней стенке аноректального канала; |
| 25. Подшить переходную складку брюшины к серозной оболочке низведенной кишки; | узловые шелковые швы; |
| 26. Восстановить послойное строение брюшной стенки; | отдельные узловые швы кетгутом и шелком; |
| 27. Фиксировать низведенную кишку к мышцам тазового дна; | П – образные шелковые швы с прошиванием кожи; оставить избыток кишки 4 – 5 см; |
| 28. Отсечь ступенчато избыток кишки через 3 недели: а) серозно – мышечный слой у края кожи; б) слизистый цилиндр – на 0,3 – 0,4 см дистальнее; | |
| 29. Фиксировать края кишки к коже по окружности; | |
| 30. Производить ежедневное бужирование заднепроходного отверстия; | начало через 12 – 14 дней с помощью пальца и бужа Гегара(2 – 3 раза в день), курс 6 месяцев (через день); |
| Брюшинно – промежностная экстирпация прямой кишки: | удаление всей кишки с анальным отделом и анальным сфинктером; выполняют при поражении дистального отдела кишки (ниже 6 см от анального отверстия); |
| а) одномоментная экстирпация; | удаление кишки сочетают с формированием противоестественного одноствольного заднего прохода из сигмовидной кишки; |
| б) двухмоментная экстирпация; | предполагает формирование противоестественного двуствольного заднего прохода из сигмовидной кишки (I момент); через 2 недели – удаление прямой кишки, формирование одноствольного заднего прохода из сигмовидной кишки (II момент); |
| Брюшинно – промежностная резекция прямой кишки | удаление прямой кишки с частью сигмовидной, сохранение анального сфинктера; выполняют при высоком поражении кишки (выше 6 см от анального отверстия); |
| Брюшинно – промежностная ампутация прямой кишки | удаление дистального отдела части прямой кишки вместе с наружным сфинктером; |
| Одномоментная брюшинно – промежностная экстирпация прямой кишки | |
| 1. Положение больного – по Тренделенбургу; | |
| 2. Обезболивание - наркоз или спинномозговая анестезия; | |
| Внутрибрюшинный этап | |
| 3. Выполнить нижнюю срединную лапаротомию, произвести гемостаз; | объем операции определить после: а) осмотра локализации опухоли; б) установления отношения опухоли к окружающим тканям; в) выяснения наличия метастазов; |
| 4. Отвести петли тонкой кишки вверх и вправо, извлечь сигмовидную кишку в рану, расправить ее брыжейку; | отведение с помощью кишечных зеркал и брюшных леваторов; |
| 5. Перевязать и пересечь верхнюю геморроидальную артерию (артерии) между двумя лигатурами; | выше места впадения непарной сигмовидной артерии, на 4 см выше и слева от мыса таза; |
| 6. Продолжить разрез брыжейки вдоль хода сигмовидной артерии; | это позволит низвести сигмовидную кишку книзу на 10 – 20 см без значительного натяжения; |
| 7. Рассечь брюшину с двух сторон вдоль ампулы прямой кишки, соединить разрезы внизу впереди кишки; | боковые разрезы соединять в месте перехода кишки в забрюшинный отдел; |
| 8. Отслоить кишку с клетчаткой и лимфатическими узлами от крестца и боковых стенок таза; | с помощью пальцев; |
| 9. Отслоить кишку от мочевого пузыря, простаты и семенных пузырьков (у мужчин), от шейки матки и влагалища (у женщин); | с помощью пальцев внизу и спереди кишки; |
| 10. Рассечь брыжейку сигмовидной кишки в месте резекции; | перевязать и пересечь краевую артерию в брыжейке; |
| 11. Наложить два кисетных шва на сигмовидную кишку на месте резекции; | циркулярно по периметру кишки на 1,5 см по обе стороны от линии разреза; |
| 12. Рассечь сигмовидную кишку, погрузить культи в кисетные швы; | между двумя раздавливающими жомами; |
| 13. Погрузить дистальную культю с ампулой прямой кишки в малый таз, сшить над культей рассеченную брюшину; | экстраперитонизация культи; частые кетгутовые узловые швы; |
| 14. Выполнить послойный разрез мягких тканей в левой подвздошно –паховой области, произвести гемостаз; | этап формирования противоестественного заднего прохода; параллельно паховой связке на 4 см выше ее, длина 7 – 8 см; |
| 15. Подшить края париетальной брюшины раны к коже по всему периметру; | узловые швы полиамидной нитью с шагом 0,5 – 0,7 см; профилактика флегмоны подкожной жировой клетчатки; |
| 16. Извлечь в подвздошную рану проксимальную культю сигмовидной кишки; | использовать срединный лапаротомный разрез; |
| 17. Подшить серозный покров культи кишки к париетальной брюшине по всему периметру; | а) культя кишки выстоит над поверхностью кожи на 4 см; б) узловые швы полиамидной нитью с шагом 0,5 – 0,7 см (профилактика перитонита и случайного ущемления выпавшей петли тонкой кишки); формируется сигмовидный свищ “одностволка “; |
| 18. Наложить послойные швы на срединную лапаротомную рану; | париетальная брюшина – непрерывные кетгутовые; белая линия живота – узловые отдельные шелковые; подкожная жировая клетчатка - отдельные узловые кетгутовые; кожа – отдельные узловые шелком; |
| 19. Ввести катетер через уретру в мочевой пузырь; | контроль своих действий на этапе промежностного выделения прямой кишки; |
| Промежностный этап | |
| 20. Наложить круговой подкожный шов на анальное отверстие, туго затянуть; | использовать толстый кетгут; |
| 21. Выполнить циркулярный разрез кожи и подкожной клетчатки вокруг ануса; | на расстоянии 2 – 3 см; |
| 22. Отсепаровать медиальные края кожного разреза к центру ануса, сшить друг с другом; | герметично замкнуть полость прямой кишки, отграничить операционное поле от кишечного содержимого; длинные концы нитей не срезать, использовать для фиксации и извлечения кишки; |
| 23.Произвести два продольных разреза, дополняющих циркулярный: а) задний срединный до копчика; б) передний срединный 5 см; | произвести гемостаз; |
| 24. Рассечь поверхностную фасцию, обнажить задний край луковично – пещеристой мышцы, отделить его от наружного сфинктера ануса; | рана углубляется по направлению кверху; |
| 25. Выделить задний край глубокой поперечной мышцы промежности; | осторожно обойти луковицу уретры; контролировать свои действия положением катетера; |
| 26. Рассечь анально – промежностный апоневроз, обнажитьпередне – медиальные края мышцы, поднимающей заднепроходное отверстие; | обнажается передняя стенка прямой кишки; |
| 27. Натянуть прямую кишку за лигатуры в правую сторону, выделить наружный сфинктер, отсепаровать к прямой кишке; | это обеспечит послойное вхождение в седалищно – прямокишечную клетчатку слева; препаровка обнажит нижние прямокишечные сосуды; |
| 28. Перевязать и пересечь нижние прямокишечные сосуды; | между двумя лигатурами; |
| 29. Выделить кишечную стенку до нижней поверхности мышцы, поднимающей заднепроходное отверстие; | а) держать направление параллельно кишечной стенке; б) движение производить экстрафасциально; |
| 30. Натянуть обнаженный край мышцы, поднимающей заднепроходное отверстие, пересечь его на расстоянии 2 см от края сфинктера; | путем умеренного низведения прямой кишки; |
| 31. Выполнить идентичные действия справа; | |
| 32. Натянуть прямую кишку за лигатуры кпереди, рассечь анально – копчиковую связку; | начало выделения задней стенки прямой кишки; |
| 33. Войти в слой рыхлой клетчатки между кишечной стенкой и копчиком, обнажить задние края мышцы, поднимающей заднепроходное отверстие; | с помощью пальцев и замкнутых ножниц Купера; выполнять действия экстрафасциально; |
| 34. Рассечь задние края мышцы, поднимающей заднепроходное отверстие; | соединить боковые разрезы мышцы между собой; прямая кишка становится подвижной и легко низводится; |
| 35. Обнажить, перевязать и пересечь средние прямокишечные сосуды справа и слева; | у верхней поверхности обоих леваторов; |
| 36. Удалить за лигатуры прямую кишку, произвести тщательный гемостаз в ране; | |
| 37. Наложить швы на отсеченные края мышцы, поднимающей заднепроходное отверстие; | отдельные узловые кетгутовые; |
| 38. Ввести резиновые выпускники в клетчатку седалищно – прямокишечной ямки; | по два с каждой стороны на 48 – 72 часа; |
| 39. Наложить швы на луковично – пещеристую мышцу и анально – копчиковую связку; | отдельные узловые кетгутовые; |
| 40. Наложить швы на кожу до дренажей; | отдельные узловые шелком; |
| 41.Иссечь слепую культю сигмовидной кишки над линией кожных швов на 0,3 – 0,5 см; | через несколько дней после удаления прямой кишки; открывается просвет “ одностволки “; |
| Одномоментная брюшинно – промежностная резекция прямой кишки | |
| 1. Положение больного - по Тренделенбургу; | |
| 2. Обезболивание - наркоз или спинномозговая анестезия; | |
| Внутрибрюшинный этап | |
| 3. Выполнить нижнюю срединную лапаротомию, произвести гемостаз; | |
| 4. Отвести петли тонкой кишки вверх и вправо, извлечь сигмовидную кишку в рану, расправить ее брыжейку; | отведение с помощью кишечных зеркал и брюшных леваторов; |
| 5. Перевязать и пересечь верхнюю геморроидальную артерию (артерии) между двумя лигатурами; | выше места впадения непарной сигмовидной артерии, на 4 см выше и слева от мыса таза; исключить повреждение мочеточника; |
| 6. Продолжить разрез брыжейки вдоль хода сигмовидной артерии; | это позволит низвести сигмовидную кишку книзу на 10 – 20 см без значительного натяжения; |
| 7. Рассечь брюшину с двух сторон вдоль ампулы прямой кишки, соединить разрезы внизу впереди кишки; | боковые разрезы соединять в месте перехода кишки в забрюшинный отдел; |
| 8. Отслоить ампулу прямой кишки с опухолью, клетчаткой и лимфатическими узлами от крестца и боковых стенок таза; | с помощью пальцев кисти; исключить повреждение мочеточника; |
| 9. Отслоить кишку от мочевого пузыря, простаты и семенных пузырьков (у мужчин), от шейки матки и влагалища (у женщин); | с помощью пальцев кисти внизу и впереди кишки; |
| 10. Наложить послойные швы на срединную лапаротомную рану; | |
| 11. Ввести катетер в уретру через мочевой пузырь; | контроль действий на этапе промежностного выделения прямой кишки; |
| Промежностный этап операции | |
| 12. Ввести в анус указательные пальцы обеих рук, растянуть его в стороны; | медленная, осторожная, но настойчивая тракция по направлению к обоим седалищным буграм; |
| 13. Рассечь циркулярно слизистую оболочку заднего прохода; | на границе с кожей; |
| 14. Отсепаровать слизистую оболочку в виде цилиндра на 4 см кверху; | наружный сфинктер кишки не затрагивать; |
| 15. Нанести полулунный разрез кожи и подкожной клетчатки впереди копчика; | |
| 16. Отслоить анальный отдел прямой кишки от копчика, войти в слой рыхлой клетчатки; | с помощью пальца и замкнутых ножниц Купера; |
| 17. Пересечь циркулярно мышечную оболочку прямой кишки; | по верхней границе отсепарованного слизистого цилиндра; это освободит кишку от связи с окружающими тканями; |
| 18. Извлечь наружу через заднепроходной жом и аноректальный канал мобилизованную часть прямой и сигмовидной кишок; | путем тракции за слизистый цилиндр; |
| 19. Произвести резекцию низведенной кишки в пределах здоровых тканей; | отсечь кишку на уровне кожи; |
| 20. Подшить проксимальный конец кишки к краю слизистой оболочки заднего прохода; | узловые кетгутовые швы; |
| 21. Ввести дренаж в клетчатку седалищно – прямокишечной ямки, наложить швы на кожную рану; | на 48 – 72 часа; отдельные узловые шелком; |
| 22. Ввести газоотводную трубку, обернутую марлей; | марлю смазать вазелиновым маслом; |
