Эталоны - ответы

ЗАДАЧА № 1: Две безымянные (подвздошная, лонная, седалищная), крестец и копчик. Мышцы: внутренняя запирательная, грушевидная, поясничная; Связки: крестцово-подвздошные, крестцово-остистые, крестцово-бугровые.

Чаще страдает передний отдел. Кости таза имеют диплоэтическое вещество, в котором располагаются "озера". Кровотечения при переломах типа паренхиматозных. Внутритазовая блокада: новокаин вводится (250 - 300 мл)

на 1 см кнутри от передней верхней подвздошной оси на глубину 12 - 14 см ориентируясь по внутренней поверхности крыла подвздошной кости.

ЗАДАЧА № 2: Сообщается с забрюшинным пространством, передней брюшной стенкой, с околоорганной клетчаткой. Пристеночные клетчаточные пространства (4): 2 боковых, позадипрямокишечное, предпузырное. Разрезы передней брюшной стенки внебрюшинные: продольные (по Напалкову), поперечные (по Федорову). Контрапертуры по Буяльскому-МакУортеру - разрезы 7 - 8 см на внутренней поверхности бедра и ниже на 2 см параллельно пахово-бедренной складке. Тупо раслаиваются мышцы (приводящие) и проводится корнцанг через толщу внутренней запирательной мышцы, мышцу поднимающую задний проход. Модификация по Фрумкину состоит в подходу к внутренней запирательной мышце со стороны полости малого таза. Мышцу перфорируют корнцангом в передне-медиальном сегменте запирательного отверстия. Корнцанг выводят на передне-медиальную поверхносить бедра, рассекают над инструментом кожу.

ЗАДАЧА № 3: Воспаление параметрия (околоматочной клетчатки). Висцеральные клетчаточные пространства: околоматочное, околопузырное, околопрямокишечное, околопростатическое. Пути распространения гноя: из полости малого таза в забрюшинное пространство, через над- и подгрушевидные пространства в ягодичную область, седалищно-прямокишечную ямку. Разрезы по Пирогову - продольно и выше на 2 см паховой связки. Контрапертуры по Куприянову, Старкову-Крайзельбурду.

ЗАДАЧА № 4: Около- и позадипрямокишечная клетчатка. Разрезы полуовальные на 2 см по бокам от ануса. Гной распространяется в прямокишечно-седалищную ямку, ягодичное клетчаточное пространство (под большую ягодичную мышцу) и через подгрушевидное отверстие в полость малого таза.

ЗАДАЧА № 5: Сверху мочеточник лежит спереди маточной артерии, на уровне шейки матки маточная артерия лежит впереди мочеточника. Близкое расположение данных образований может привести при операциях на матке к повреждению мочеточника.

Оперативные доступы: нижняя срединная лапаротомия, разрез Пфаненштиля; интерилиакальный разрез Черни; Влагалищные: передняя и задняя кольпотомии.

ЗАДАЧА № 6: В заднем дугласовом пространстве (прямокишечно-маточное пространство). Пункция через задний свод влагалища. Брюшина покрывает ректо-сигмоидный отдел прямой кишки, матку с придатками дно мочевого пузыря. Внутритазовая фасция, спускаясь вниз, покрывает сверху и сзади мышцу, поднимающую анус, спереди глубокую поперечную мышцу промежности. Эта же фасция образует парные связки, идущие от кресца к лонному сочленению (кресцово-прямокишечные, прямокишечно-маточные, пузырно-маточные, лобково-пузырные).

ЗАДАЧА № 7: Тазовая диафрагма - мышца, поднимающая задний проход (подвздошно-копчиковая, лобково-копчиковая,копчиковая, наружный сфинктер ануса).

Мочеполовая диафрагма - глубокая поперечная мышца промежности, два листка фасции, две связки (поперечная связка промежности, дуговая лонная связка). Повреждены элементы тазовой и мочеполовой диафрагмы.

ЗАДАЧА № 8 Этажи: брюшинный, подбрюшинный, подкожный.

Опасность распространения гнойных, мочевых затеков в висцеральные и пристеночные клетчаточные пространства таза, в клетчатку забрюшинного пространства.

ЗАДАЧА № 9: Увеличенная в размерах матка прижала запирательный нерв к внутренней поверхности костей таза в области запирательного канала.

ЗАДАЧА № 10: Этапы: 1. Нижняя срединная лапаротомия; 2. Выведение из брюшной полости маточной трубы с яичником; 3. Наложение двух зажимов на маточный конец трубы и воронкотазовую связку; 4. Осушение брюшной полости; 5. Клиновидная резекция маточного отдела трубы и пересечение связок яичника; 6. Наложение зажима на широкую связку матки и удаление трубы; 7. Перитонизация культи круглой связкой матки; 8. Ушивание операционной раны. Необходимо перевязать в области угла матки ветви маточных артерий и яичниковую артерию в воронкотазовой связке.

ЗАДАЧА № 11: Место введения новокаина при проведении пудендальной блокады - на середине расстояния между седалищным бугром и анусом на глубину 3 - 4 см. Инфекция из прямокишечно-седалищной ямки по ходу срамного сосудисто-нервного пучка может попасть в область глубокого ягодичного клетчаточного пространства и через подгрушевидное отверстие в полость малого таза.

ЗАДАЧА № 12: Отделы: межстеночный (интрамуральнгый), предстательный, перепончатый, луковичный, пещеристый, в головке члена. Катетеризация производится мягким или металлическим катетером с учетом изгибов канала. Техника катетеризации металлическим катетером мужской уретры состоит из трех этапов: 1. Расположить половой член параллельно паховой складке, фиксировать головку полового члена III и IV пальцами левой кисти, I и II пальцами раскрыть губки наружного отверстия уретры, правой рукой ввести клюв катетера в наружное отверстие уретры. Провести катетер до мембранозхного отдела, натягивая половой член на катетер. 2. Перевести половой член вместе с катетером к средней линии под тем же углом, продолжая натяжение катетера на половой член и преодолевая сопротивление сфинктера. Провести катетер в заднюю уретру. 3. Отвести павильон катетера вместе с половым членом книзу (между ног), продолжая натяжение полового члена на катетер. Провести катетер в мочевой пузырь.

ЗАДАЧА № 13: У пострадавшего пациента произошел внебрюшинный разрыв мочевого пузыря с повреждением его передней стенки. Необходим внебрюшинный доступ к мочевому пузырю, наложение двухэтажного кетгутового шва на рану и цистостомы на 10 - 15 суток. Обязательное дренирование пред- и околопузырного клетчаточных пространств справа и слева на 5 - 6 дней.

ЗАДАЧА № 14: У пострадавшего произошел внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря с повреждением его верхушки. Необходимы нижнесрединная лапаротомия со вскрытием брюшины, зашивание дефекта пузыря двухэтажным кетгутовым швом и цистостомия на 10 - 14 суток. Необходимы околопузырные дренажи на 5 - 6 суток.

ЗАДАЧА № 15: У мальчика произошел внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря с истечением мочи в полость брюшины (первый или брюшинный этаж таза). Наличие жидкости в этом этаже таза можно обнаружить пальцевым исследованием прямой кишки с последующей пункцией пузырно-прямокишечного пространства через переднюю стенку кишки, УЗИ. Необходима нижняя срединная лапаротомия, зашивание дефекта верхней стенки мочевого пузыря, дренирование брюшной полости.

ЗАДАЧА № 16: Оператор при доступе к абсцессу в параметральной клетчатке случайно проник в маточно-прямокишечное углубление (дугласов карман) и инфицировал, таким образом, брюшинный отдел таза. Вскрытие абсцесса разрезом бокового свода влагалища опасно из-за повреждения прилегающей к этой части свода маточной артерии.

ЗАДАЧА № 17: Девочке необходимо дренировать правую боковую тазовую клетчатку по способу Старкова-Крайзельбурда. Эта операция заключается в проникновении тупым путем (корнцангом) в тазовую клетчатку через прямокишечно-седалищную ямку и мышцу, поднимающую задний проход. Разрез кожи полулунной формы наносят с медиальной стороны от правого седалищного бугра. Дренирование инфицированного экссудата производят в область промежности.

ЗАДАЧА № 18: При перевязке правой маточной артерии в лигатуру ошибочно был захвачен правый мочеточник, который прилежит к артерии снизу и сзади. Необходима повторная лапаротомия, если повреждение мочеточника обнаружено в первые сутки после операции: снятие раневых швов, разведение раны, снятие лигатуры с правого мочеточника и наложение уретероуретероанастомоза конец в конец на катетере, с оставлением катетера, выведенного через уретру, на 7 - 10 дней, дренирование и ушивание брюшной полости. Если повреждение обнаружено в более поздние сроки, то показано дренирование почки (чрезкожная пункционная или открытая нефропиелостомия).

ЗАДАЧА № 19: У юноши 15 лет предстоит внебрюшинный доступ к мочевому пузырю, зашивание дефекта передней его стенки, дренирование предпузырной клетчатки через надлобковый доступ, а также двухстороннее дренирование околопузырной клетчатки по Буяльскому-МакУортеру через запирательные отверстия таза в модификации Фрумкина. Вероятными источниками кровотечения при выполнении дренирования могут быть запирательные сосудистые пучки.

ЗАДАЧА № 20: Обнаружение внутритазовой гематомы при производстве новокаиновой блокады по Школьникову-Селиванову не является противопоказанием к введению новокаина в гематому. Создание раствором высокого давления в гематоме приведет к гемостазу. Предстоит выполнить урологические операции в два этапа. Первым этапом необходимо устранить разрыв мочевого пузыря и наложить цистостому. Вторым этапом при отсутствии шокового состояния выполнить промежностную уретрорафию или уретропластику (в случае обнаружения значительно диастаза (дефекта) уретры). При наличии шока провести катетер анте- и ретроградно (внутренняя шина для уретры).