Риск развития осложнений:
- несвоевременное излитие вод,
- гипоксия плода,
- аномалии родовой деятельности,
- выпадение петель пуповины.
Роженица при тазовом предлежании должна соблюдать полупостельный режим. Положение на боку, в сторону которого обращена спинка плода.
- контроль КТГ плода,
- ведение партограммы,
В первом периоде родов ЧСС плода 125-170 уд/мин. Скорость раскрытия маточного зева у первородящих не менее 1 см/час и не менее 1,5 см/час у повторнородящих.
Второй период родов.
Наиболее ответственный период родов.
Возможные осложнения:
- слабость потуг,
- гипоксия плода,
- образование заднего вида,
- спазм шейки матки,
- запрокидывание ручек,
- затрудненное выведение головки.
Во втором периоде родов с целью профилактики слабости потуг показано в/в введение окситоцина (5 ЕД окситоцина 400 мл 5% раствора глюкозы с 10-12 капель/минуту до 40 капель/минуту)
Для предупреждения спазма шейки матки – в/в введение спазмолитиков.
В родах оказывается пособие по Цовьянову – сохранение нормального членорасположения, способствует предупреждению запрокидывания ручек и разгибания головки.
|
|
Во втором периоде родов в родильном блоке оказывают помощь родильнице два врача акушера-гинеколога, акушерка, врач неонатолог. Все должны быть готовы для проведения реанимационных мероприятий.
Классическое ручное пособие проводится при запрокидывании ручек. Головка выводится приемом Морисо-Левре-Лашапелль.
При извлечении головки через родовые пути необходимо следовать механизму родов.
Во вход в таз головка входит в поперечном или косом размере; в полость таза – в косом размере; в выходе – в прямом.
В случаях затрудненного выведения головки необходимо провести наркоз и уже под наркозом головку перевести в поперечный размер таза, сгибая её.
Во втором периоде родов во время выведения головки ассистент оказывает давление на дно матки сверху через брюшную стенку, что поддерживает головку в согнутом состоянии.
Показания к экстренному кесареву сечению в родах при тазовом предлежании плода:
- излитие околоплодных вод при неподготовленной шейке матки;
- ножное предлежание плода;
- аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация);
- признаки гипоксии плода по данным кардиомониторного наблюдения;
- отсутствие продвижения тазового конца и «вклинивание» тазового конца плода;
- предлежание или выпадение петель пуповины в I периоде родов;
- выпадение ножки (ножек) плода при неполном открытии шейки матки у первородящих.
Нахождение тазового конца плода в широкой части полости малого таза не является противопоказанием для проведения кесарева сечения.
|
|
Во время операции кесарева сечения ребёнка необходимо извлекать за ножку или паховый сгиб. При чрезмерном разгибании головки, чтобы избежать её травмы, требуется особая осторожность при её выведении (использовать прием Морисо-Левре-Лашапелль). При недоношенной беременности, когда не сформирован нижний сегмент матки, и предполагаемой массе плода до 2000 грамм предпочтительно производить корпоральное кесарево сечение.
В настоящее время при ножном предлежании плода, особенно при выпадении ножки (или ножек) плода при неполном открытии маточного зева, методом выбора родоразрешения считают кесарево сечение.
Роды в тазовом предлежании принимает опытный акушер-гинеколог, ему ассистирует врач или акушерка. В родильном зале должны быть неонатолог, владеющий реанимационными приемами, и анестезиолог.
В случае острой гипоксии плода и, реже, в случае слабости потуг при наличии условий прибегают к экстракции плода, хотя данная операция является для него крайне травматичной.
При прорезывании ягодиц производят срединно-латеральную эпизиотомию.
В третьем периоде родов следует проводить профилактику кровотечения метилэргометрином и окситоцином.
Оптимальная длительность родов у первородящих женщин с тазовым предлежанием плода колеблется от 6 до 14 часов, у повторнородящих – от 4 до 12 часов.
Выпадение петель пуповины во втором периоде родов, особенно при ножном предлежании, не является показанием к кесареву сечению.
Дети, рожденные в тазовом предлежании, относятся к группе повышенного риска, в ряде случаев им требуется проведение реанимационных мероприятий, а в дальнейшем – интенсивной терапии.
Перинатальная заболеваемость и смертность при тазовом предлежании плода обусловлены гипоксией, внутричерепными кровоизлияниями, повреждениями спинного мозга, разрывами мозжечкового намета, недоношенностью, аномалиями развития плода, разрывами внутренних органов, повреждениями плечевых сплетений, переломами и вывихами конечностей и другим. Среди детей, рожденных в тазовом предлежании, имеют место неблагоприятные отдаленные результаты, которые проявляются в виде церебральных параличей, парезов, эпилепсии, гидроцефалии, отставаний в умственном развитии, врожденных вывихов тазобедренных суставов. Материнская смертность при тазовом предлежании плода значительно выше, чем при головном. Она обычно связана с осложнениями: травматическими повреждениями (вплоть до разрыва матки), кровотечениями, инфекциями.
Подготовка шейки матки к родам.
При целом плодном пузыре и недостаточно «зрелой» шейке матки для подготовки к родам используют введение простагландинов Е2 и F2 альфа в/в, интрацервикально или интравагинально:
Динопрост 5 мг в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в капельно, через день, 2 введения ИЛИ
Динопрост в задний свод влагалища 0,5 мг 1 раз в сутки, через день, 2 введения.
Родовозбуждение
В ряде случаев при тазовом предлежании плода (преждевременное излитие околоплодных вод, иммуноконфликт, аномалии развития плода, отказ от абдоминального родоразрешения и другое) возникает необходимость родовозбуждения.
При тазовом предлежании плода, даже чистоягодичном, не следует начинать родовозбуждение с амниотомии. Наиболее целесообразно проводить родовозбуждение путем в/в капельного введения утеротонических средств: Динопрост 2,5 мг + окситоцин 2,5 ЕД (в 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида) в/в капельно, начиная с 10-15 капель/минуту и увеличивая скорость введения каждые 15-20 минут на 4-5 капель до 40 капель/минуту, до развития родовой деятельности. При развитии регулярной родовой деятельности целесообразно произвести амниотомию. |
В отсутствие эффекта в течение 5-6 часов повторное родовозбуждение при тазовом предлежании проводить не рекомендуется. В таком случае ставить вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения.
|
|
Для родовозбуждения также применяют ламинарии, которые вводят интрацервикально в количестве, необходимом для заполнения канала шейки матки.
При преждевременном излитии околоплодных вод у беременных с тазовым предлежанием плода и «незрелой» шейкой матки методом выбора является кесарево сечение. В этой же ситуации, но при «зрелой» шейке матки, родовозбуждение следует начать через 2-3 часа после излития околоплодных вод путем введения окситоцина или простагландина, или их сочетания в/в капельно:
Динопрост 2,5 мг + окситоцин 2,5 ЕД (в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида) в/в капельно со скоростью 8-10 капель/минуту, до развития родовой деятельности.
Обезболивание родов.
В первом периоде родов применяют обезболивающую и спазмолитическую терапию:
Дротаверин 2% раствор, в/в 2-4 мл каждые 3-4 часа ИЛИ
Папаверина гидрохлорид, 2% раствор в/м каждые 3-4 часа
+
Тримеперидин 2% раствор, в/м 1 мл, однократно.
Профилактика слабости родовой деятельности.
Во втором периоде родов с целью профилактики вторичной родовой слабости показано введение окситоцина:
Окситоцин 5 ЕД в 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в капельно со скоростью 20-30 капель/минуту, в течение всего второго периода.
Предупреждение спазма шейки матки.
К концу второго периода родов для предупреждения спазма шейки матки на фоне продолжающегося введения утеротонических средства следует ввести одно из спазмолитических лекарственных средств:
Атропина сульфат 0,1% раствор, в/в 1 мл, однократно, ИЛИ
Дротаверин 2% раствор, в/в 2-4 мл, однократно ИЛИ
Папаверина гидрохлорид 2% раствор, в/в 2 мл.
Профилактика кровотечения.
В третьем периоде родов следует проводить профилактику кровотечения:
Метилэргометрин 0,02% раствор, в/в 1 мл, однократно
+
Окситоцин 5ЕД в 0,9% растворе хлорида натрия в/в капельно со скоростью 20 капель/минуту, однократно.
Прогноз.
При правильном ведении родов прогноз благоприятный.
|
|
Роды в ягодичном предлежании через естественные родовые пути – безопасная альтернатива кесареву сечению при следующих условиях:
стационар II-III уровня;
- масса плода от 2500 до 4000 грамм;
- отсутствие разгибания головки;
- нормальные размеры таза;
- возможность проведения неотложного кесарева сечения;
- адекватная анестезия;
- адекватная родовая деятельность;
- отсутствие дистресса плода;
- повторнородящая женщина;
- вес матери до 90кг.
Ведение II периода родов (ВОЗ, 2002).
- Позвольте ягодицам рождаться самостоятельно до нижнего угла лопаток;
- Произведите эпизиотомию при плохо растяжимой промежности;
- Удерживайте ребёнка за бедра;
- Рождение головки приемом Морисо-Смелли-Вейта. Ассистент должен осуществлять давление над лонным сочленением матери. Это поможет удержать головку ребёнка согнутой.
Ножное предлежание – проводится кесарево сечение.
Влагалищные роды при ножном предлежании проводится в следующих случаях:
- женщина поступила с активной родовой деятельностью при полностью раскрытой шейке матки;
- роды преждевременные, если ребёнок не может быть жизнеспособным после рождения.
Алгоритм действий при тазовом предлежании:
- наружный поворот на головку при доношенной беременности;
- плановое кесарево сечение при массе плода менее 1500 грамм и ножном предлежании;
- роды через естественные родовые пути, возможны при соблюдении определенных условий и подготовленного врача.