Форма
___________________________________________________________________________
(наименование исполнительного органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)
Заключение
медико-технической экспертизы по установлению необходимости ремонта
или досрочной замены технических средств реабилитации,
протезов, протезно-ортопедических изделий
N _____ от "__" ___________ 200_ г.
Выдано ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения: _____________________________________________________________
Адрес места жительства, при отсутствии места жительства указывается
адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской
Федерации (нужное подчеркнуть): _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Контактные телефоны инвалида, ветерана: ______________________________________
Вид технического средства реабилитации (протеза,
протезно-ортопедического изделия), представленного на медико-техническую
экспертизу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Документ, на основании которого инвалид (ветеран) был обеспечен
техническим средством реабилитации (протезом, протезно-ортопедическим
изделием):
индивидуальная программа реабилитации инвалида, заключение об
обеспечении протезами, протезно-ортопедическими изделиями ветеранов (нужное
подчеркнуть)
№ __________________ дата выдачи ___________________________________________
кем выдан _________________________________________________________________
Заключение медико-технической экспертизы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ответственное лицо
исполнительного органа Фонда
социального страхования
Российской Федерации ______________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Приложение 27