Заявление о компенсации расходов на самостоятельно приобретенное ТСР

Управляющему филиалом

ГУ «Московского регионального отделения

Фонда социального страхования» Российской Федерации

почтовый адрес филиала

Ф.И.О. законного представителя ребенка

проживающей по адресу:

почтовый адрес законного представителя ребенка

З А Я В Л Е Н И Е

о возмещении расходов по приобретению технического средства реабилитации

Мой сын/дочь, Ф.И.О. и дата рождения ребенка, является ребенком-инвалидом.

Индивидуальной программой реабилитации № ___ от _________ г., составленной наименование учреждения МСЭ, предусмотрено предоставление наименование технического средства реабилитации.

Мною приобретено наименование технического средства реабилитации стоимостью стоимость технического средства реабилитации самостоятельно.

На основании ст. 11 Федерального закона от 24 ноября 1995 года № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации», п. 7 Правил обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями, утвержденных постановлением Правительства РФ от 7 апреля 2008 г. № 240, прошу выплатить мне компенсацию стоимости приобретенного мной технического средства реабилитации, предусмотренного индивидуальной программой реабилитации моего ребенка-инвалида.

В соответствии с пунктами 4, 7 Правил обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями выплату компенсации в размере стоимости технического средства, которое должно быть предоставлено инвалиду в соответствии с индивидуальной программой реабилитации, осуществляет исполнительный орган Фонда социального страхования Российской Федерации по месту жительства.

Прилагаю следующие документы:

1 — копия индивидуальной программы реабилитации ребенка-инвалида;

2 — копии документов, подтверждающих покупку и стоимость технических средств реабилитации:

наименование документа

на сумму стоимость ТСР

на ___ листе(ах).

«____» ____________________200___г. ____________________________

(подпись заявителя)

Отметка о регистрации заявления в исполнительном органе ФСС РФ