Клинические признаки и симптомы ХДН

Клинические проявления ХДН зависят от этиологии и типа ХДН, ее тяжести. Наиболее универсальными симптомами ХДН являются: диспноэ, признаки и симптомы гипоксемии, гиперкапнии, дисфункции дыхательной мускулатуры.

Клинические проявления гипоксемии (РаО₂ менее 60 мм рт.ст.) трудно отграничить от других проявлений ХДН (например, гиперкапнии).

Наиболее чувствительным органом-мишенью для гипоксемии является головной мозг, поражение которого наступает раньше других органов. При снижении РаО₂ до 55 мм рт. ст. у нормального индивидуума нарушается память на текущие события, а при уменьшении РаО₂ до 30 мм рт. ст. происходит потеря сознания.

Важным клиническим признаком гипоксемии является цианоз. Цианоз отражает тяжесть гипоксемии, независимо от ее причины, и появляется при повышении концентрации восстановленного гемоглобина в капиллярной крови более 5 г/дл, т.е. обычно при РаО₂ < 60 мм рт.ст. (при нормальном уровне гемоглобина). Характерными гемодинамическими эффектами гипоксемии являются тахикардия и умеренная артериальная гипотензия. Маркерами хронической гипоксемии являются вторичная полицитемия и легочная артериальная гипертензия.

Клинические эффекты гиперкапнии ( РаСО₂ более 45 мм рт.ст.) могут быть результатом как повышенной активности симпатической нервной системы, так и прямого действия избытка СО₂ на ткани. Основными проявлениями повышения РаСО₂ являются гемодинамические эффекты (тахикардия, повышение сердечного выброса, системная вазодилатация) и эффекты со стороны центральной нервной системы (хлопающий тремор, бессонница, частые пробуждения ночью и сонливость в дневное время, утренние головные боли, тошнота). При быстром повышении РаСО₂ возможно развитие гиперкапнической комы, что связано с повышением мозгового кровотока, внутричерепного давления и развитием отека мозга.

К физикальным признакам, характеризующим дисфункцию дыхательной мускулатуры, относятся тахипное и изменение дыхательного паттерна (стереотипа). Тахипное – частый признак легочных и сердечных заболеваний. Брадипное (частота дыхания менее 12) является более серьезным прогностическим признаком, чем тахипное, так как может быть предвестником остановки дыхания. “Новый” паттерн дыхания характеризуется вовлечением дополнительных групп дыхательных мышц и, возможно, является отражением попытки дыхательного центра выработать оптимальную стратегию во время стрессовых условий. Могут вовлекаться мышцы верхних дыхательных путей в виде активных раздуваний крыльев носа.

При осмотре и пальпации надключичных областей может быть обнаружено синхронное с дыханием напряжение мышц шеи и активное сокращение брюшных мышц во время выдоха. При высокой нагрузке на аппарат дыхания теряется мягкая и синхронная инспираторная экскурсия кнаружи груди и живота, что приводит к так называемой торакоабдоминальной асинхронии. В крайних случаях утомления и слабости дыхательных мышц может выявляться явное парадоксальное дыхание: во время вдоха живот втягивается вовнутрь, а грудная клетка движется кнаружи.

Диагностика
“Золотым стандартом” оценки ХДН является газовый анализ артериальной крови. Важнейшими показателями являются РаО₂, РаСО₂, рН и уровень бикарбонатов (НСО₃^-) артериальной крови. Обязательным критерием ХДН является гипоксемия. В зависимости от формы ХДН возможно развитие как гиперкапнии (РаСО₂ > 45 мм рт.ст), так и гипокапнии (РаСО₂ < 35 мм рт.ст.). Повышенный уровень бикарбонатов (НСО₃^- более 26 ммоль/л) говорит о предшествующей хронической гиперкапнии, так как метаболическая компенсация респираторного ацидоза требует определенного времени – не менее 3 сут.

Большое практическое значение имеет оценка альвеолярно-артериального градиента по кислороду - Р(А-а)О_2. В норме Р(А-а)О₂= 8–15 мм рт. ст. При Р(А-а)О₂ > 15 мм рт. ст. предполагаются следующие причины нарушения газообмена: дисбаланс V_А/Q, снижение диффузионной способности, увеличение истинного шунта.

Насыщение крови кислородом (SpO₂) может быть измерено неинвазивно при помощи пульсоксиметра. Достоинством метода является неограниченное число измерений в любых условиях (дома, в поликлинике, в стационаре и т.д.), пульсоксиметрия используется для длительного мониторинга оксигенации больных.

Наряду с показателями газового состава крови основные тесты функции внешнего дыхания (ФВД) позволяют не только оценивать тяжесть ХДН и вести наблюдение за состоянием больного, но и определять возможные механизмы развития ХДН, оценивать ответ больных на проводимую терапию. Различные тесты ФВД позволяют охарактеризовать проходимость верхних и нижних дыхательных путей, состояние легочной паренхимы, сосудистой системы легких и дыхательных мышц. Использование простых показателей ФВД – оценки пикового экспираторного потока (PEF), спирографии может быть полезным для первичной оценки тяжести функциональных нарушений и динамического наблюдения за больными. В более сложных случаях используются бодиплетизмография, диффузионный тест, оценка статического и динамического комплаенса легких и респираторной системы, эргоспирометрия.

Большое значение в настоящее время придается оценке функции дыхательных мышц. Наиболее простыми методами является оценка максимального инспираторного и экспираторного давлений в полости рта. Недостатками метода является его зависимость от кооперации с больным и “нефизиологичность” дыхательного маневра. Оценка активности дыхательного центра (центрального драйва) довольно сложна, наиболее доступными и практичными являются тесты ротового окклюзионного давления и V_T/T_I (инспираторный поток).
Методы, применяемые для обследования больных с ХДН, представлены в таблице 3.

Таблица 3. Обследование больных с ХДН