X. Клинический диагноз и его обоснование

Клинический диагноз должен быть поставлен и записан в истории болезни в течение первых трех дней пребывания больного в стационаре, после получения результатов лабо­раторных и инструментальных методов исследования и заключений специалистов-консультантов. Клинический диагноз должен быть сформулирован в соответствии с об­щепринятыми классификациями и включает:

1)Развернутый диагноз основного заболевания, в том числе:

· название заболевания,

· клиническая, клинико-морфологическая или патогенетическая его форма,

· характер течения,

· стадии, фазы, степени активности процесса,

· степени (стадии) функциональных расстройств или тяжести заболевания;

2)Диагноз осложнений основного заболевания;

3)Развернутый диагноз сопутствующих заболеваний.

Обоснование клинического диагноза, которое целесообразно описывать по следующему примерному плану:

а) провести ссылку на обоснование предварительного диагноза не повторяя его подробно;

б) отмстить результаты лабораторного и инструментального обследования, заключения специалистов-консультантов, а также проанализировать динамику клинической картины заболевания на протяжении 1-3 дней наблюдения за больным в стационаре. Указать, подтверждают ли эти новые данные ранее выставленный предварительный диагноз;

в) указать, какие изменения, дополнения и уточнения были внесены в диагноз в соответствии с новыми клиническими, лабораторными и инструментальными данными;

г) если возникает необходимость отказаться от ранее выставленного предварительного диагноза, следует тщательно аргументировать эти изменения;

д) следует обосновать уточнения, дополнения или изменения, внесенные при постановке клинического диагноза, осложнений и сопутствующих заболеваний.