Бактериемия и сепсис

Бактериемия - выделение микроорганизмов из крови – является одним из возможных, но не обязательных проявле­ний сепсиса. Отсутствие бактериемии не должно исключить возможность диагноза при наличии обозначенных выше критериев сепсиса. Даже при самом скрупулезном соблюде­нии техники забора крови и использовании современных микробиологических технологий, даже у самых тяжелых больных частота выявления бактериемии, как правило, не превышает 45%. Обнаружение микроорганизмов в кровотоке у лиц без клинико-лабораторных подтверждений синдро­ма системного воспаления может расцениваться как транзиторная бактериемия и не быть обусловлено септическим процессом. Однако микробиологические исследования, в том числе крови, при строгом соблюдении техники ее забора и транспортировки являются обязательным компонентом диагностического поиска даже при подозрении о возможно­сти сепсиса. Стойкая гипертермия, озноб, гипотермия, лейко­цитоз, признаки полиорганной дисфункции являются кате­горическими показаниями для микробиологического иссле­дования крови. Пробы крови необходимо забирать как мож­но раньше от начали лихорадки, 2 - 3 раза с интервалом в 30-40 мин.

Клиническая значимость регистрации бактериемии может заключаться в следующем:

• подтверждении диагноза и определении этиологии инфекционного процесса;

• доказательстве механизма развития сепсиса (например, катетер-связанная инфекция):

• для некоторых ситуаций аргументации тяжести течения патологического процесса (септический эндокардит, синегнойная и клебсиеллезная инфекции);

• обосновании выбора или смены режима антибиотикотерапии;

• оценке эффективности терапии.

Наличие инфекционного процесса устанавливается на основании следующих признаков:

• обнаружение лейкоцитов в жидких средах организма, ко­торые в норме остаются стерильными;

• перфорация полого органа;

• рентгенографические признаки пневмонии с образова­ние гнойной мокроты;

• другие клинические синдромы, при которых высока ве­роятность инфекционного процесса.

Достоверный диагноз сепсиса основывается на сле­дующих признаках

1. Клинические проявления инфекции или выделение воз­будителя.

2. Наличие SIRS.

3. Лабораторные маркеры системного воспаления [специ­фичным является повышение в крови уровня прокальцитонина, С-реактивного протеина, а также интерлейкинов (1L)-1, 6, 8, 10 и фактора некроза опухоли (TN F)].

С учетом новой суммы знаний о системном воспалении инфекционной природы была признана необходимость раз­работки концепции PIRO (табл. 3), которая характеризует предрасположенность к инфекции (P), описывает особенно­сти этиологии и локализации первичного очага (I), систем­ную реакцию организма (R) и наличие органной дисфунк­ции (О).

Таблица 3. Концепция PIRO

Фактор	Проявления
Predisposition (предрасположенность) Infection (инфекция) Response (реакция) Organ dysfunction (органная дисфункция)	Возраст, генетические факторы, сопутствующие Заболевания, иммуносупрессивнаяя терапия и др. Локализация очага инфекции, возбудитель инфекции Клинические проявления инфекционного процесса (температура тела, ЧСС, уровень лейкоцитоза, концентрация прокальцитонина, С-реактивного белка и др.) Для оценки степени органной дисфункции используется шкала SOFA

Таблица 4. Диагностические критерии сепсиса

Инфекция, предполагаемая или подтвержденная, в сочетании с несколькими из следующих критериев

Общие критерии

Гипертермия, температура тела выше 38,3°С

Гипотермия, температура тела ниже 36°С

ЧСС ≥ 90 уд/мин (>2 стандартных отклонений от нормального

возрастного диапазона)

Тахипноэ

Нарушение сознания

Необходимость инфузионной поддержки (>20 мл/кг за 24 ч)

Гипергликемия (>7,7 ммоль/л) в отсутствие сахарного диабета

Критерии воспаления

Лейкоцитоз >12х10⁹/л

Лейкопения <4х10⁹/л

Сдвиг в сторону незрелых форм (>10%) при нормальном

содержании лейкоцитов

Содержание С-реактивного белка в крови более 2 стандартных

отклонений от нормы

Содержание прокальцитонина в крови более 2 стандартных

отклонений от нормы

Гемодинамические критерии

Артериальная гипотензия: САД < 90 мм рт. ст., АДср <70 мм рт. ст.,

или снижение САД более чем на 40 мм рт. ст. {у взрослых)

или снижение САД как минимум на 2 стандартных отклонения

ниже возрастной нормы

Сатурация SvO2>70%

Сердечный индекс >3,5 л/мин/м2

Критерии органной дисфункции

Артериальная гипоксемия PaO2/FiO2<300

Острая олигурия<0,5 мл/кг х ч

Повышение креатинина более чем на 44 мкмоль/л (0,5 мг %)

Нарушения коагуляции: АЧТВ>60 с или МНО>1,5

Тромбоцитопения<100х10⁹/л

Гипербилирубинемия>70 ммоль/л

Парез кишечника (отсутствие кишечных шумов)

Показатели тканевой гипоперфузии

Гиперлактагемия >1 ммоль/л

Симптом замедленного заполнения капилляров, мраморность

конечностей

Примечание. АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время; MHO — международное нормализованное отношение.

В процессе диагностики, в особенности при неустановлен­ном инфекционном очаге, целесообразно ориентироваться на расширенные клинико-лабораторные критерии сепсиса (табл. 3).

Наконец, следует иметь в виду, что взаимодействие каскадов провоспалите-

льных и противовоспалительных медиаторов при любом соотношении тенденций в конечном итоге реализуется в развитии системной мультиорганной дисфункции, клиническая характеристика которой совершенно необходима для лечения тяжелого сепсиса и септического шока).

Критерии диагноза органно – системной дисфункции / недостаточности/ и общей тяжести состояния больных с сепсисом.

Сепсис с современной точки зрения относится к синдрому системного воспалительного ответа (SIRS), развивающемуся в ответ на действие ЛПС грамотрицательных бактерий (или других компонентов условно–патогенных микроорганизмов) и сопровождающемуся в последствии развитием органно–системных повреждений на дистанции от первичного очага.

Важно выявить ранние симптомы развития сепсиса, чтобы своевременной коррекцией назначений предотвратить его манифестацию, так как известно, что сепсис лучше поддается лечению на ранних стадиях.

Клинические признаки сепсиса общеизвестны, часть их использована в определении SIRS. Лихорадка является главным диагностическим признаком сепсиса. Ее возникновение связывают с повышенным уровнем IL– 1, простогландина Е₂. Гипотермия, иногда наблюдающаяся у больных с сепсисом, является неблагоприятным признаком, свидетельствующим либо о нарушении терморегуляции у новорожденных и грудных детей, либо о грубых микроциркуляторных нарушениях.

Инициальный ответ организма на инфекцию индуцирует провоспалительноес состояние с продукцией воспалительных медиаторов: тумор-некротического фактора (TNF– а), интерлейкинов (IL– 1, IL– 6), простагландинов. Для защиты от деструктивного действия избыточных концентраций провоспалительных медиаторов организм выделяет противовоспалительные медиаторы, в частности IL– 4, IL– 10. При сепсисе регуляция раннего ответа на инфекцию утрачивается и наблюдаются массивные системные реакции от избытка провоспалительных медиаторов, что приводит к тканевому повреждению и органной дисфункции.

Процессы воспаления и коагуляции взаимосвязаны. При сепсисе провоспалительные цитокины IL– lα, IL–lβ, TNF–α индуцируют выделение из эндотелиальных клеток и моноцитов тканевого фактора (TF), являющегося ключевым медиатором между иммунной и свертывающей системами и принципиальным активатором коагуляции. TF взаимодействует с фактором VIIα, формируя VIIα-TF-комплекс, активирующий факторы X и IX. Усиление коагуляции через тромбин– опосредованные процессы сочетается с активацией факторов XI, VIII, V в заключительной стадии и сопровождается образованием значительного количества тромбина. Фибриновые нити формируют клубок с активацией тромбоцитов в местах эндотелиального повреждения с последующим образованием стабильного тромба.

Фибринолитическая система непосредственно вовлекается в септический процесс. У многих больных сепсисом фибринолиз, как нормальный ответ организма для устранения избыточного тромбообразования, угнетается в то время, как активация коагуляции продолжается.

Плазмин, как принципиальный эффектор фибринолиза, образуется тогда, когда тканевой плазминоген – активирующий фактор (t– PA) запускает преобразование плазминогена в плазмин, разрушающий затем нити фибрина с деградацией фибриногена и факторов коагуляции V и VIII.

Угнетает фибринолиз ингибитор активатора плазминогена-1 (PAI– 1) и тромбин – активирующий ингибитор фибринолиза (TAF– 1). У больных сепсисом наблюдается повышение их активности при одновременном снижении активности тканевого плазмин– активирующего фактора, уровней плазминогена и эндогенно активированного протеина С – универсального модулятора воспаления, коагуляции и фибринолиза.

Таким образом, новая парадигма патогенеза сепсиса рассматривает нарушение гомеостаза как результат происходящих одновременно в процессе болезни не контролируемых изменений в каскадах воспаления, коагуляции и фибринолиза с переходом от системного воспалительного ответа к тканевой гипоперфузии, органной дисфункции и полиорганной недостаточности.

В последние годы в диагностике сепсиса стали использовать определение признаков коагулопатии. Учитываются также такие факультативные критерии «второй линии», как положительный анализ на гемокультуру; положительный тест на эндотоксемию; снижение концентрации антитромбина III ниже 70% от нормы.

Общность патофизиологических механизмов органной недостаточности и сепсиса обусловливает повышенный интерес к феномену системной и органной дисфункции. Выделение на фоне интенсивной терапии полиорганных нарушений – клинического синдрома прогрессирующей, но потенциально обратимой дисфункции двух или более органов (систем) с угрожающими нарушениями гомеостаза, получило название – MODS (Multiple Organ Dysfunction Syndrome) ]. По современным представлениям полиорганная дисфункция представляет собой конечную стадию SIRS, манифестируемую острыми повреждениями легких.

Сегодня MODS является наиболее частой причиной гибели пациентов реанимационного профиля. Поэтому вопросы его патогенеза, диагностики и лечения представляются чрезвычайно актуальными. Среди причин, вызывающих развитие MODS, хирургический сепсис занимает одно из ведущих мест.

Имеются различные подходы к определению тяжести этого синдрома, которые обычно основаны на оценке количества пораженных органов и систем, и степени функциональных нарушений органов. Как правило, выделяют следующие виды острой органной дисфункции: сердечно - сосудистая, дыхательная, почечная, печеночная, надпочечниковая, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания и другие (табл.5).

Таблица 5 Клиническиекие и лабораторные критерии органной недостаточности при сепсисе (R. Balk и соавт., 2001)

Системы органов	Критерии органной недостаточности
клинические	лабораторные
Респираторная	тахипноэ ортопноэ цианоз ИВЛ или без PEEP	РаО2 < 70 мм рт. ст. Sa02 < 90% Ра02 Fi02 < 300
Почечная	олигурия анурия	увеличение креатинина
Печеночная	желтуха	гипербилирубинемия увеличение ACT, АЛТ, ЛДГ, щелочной фосфатазы гипоальбуминемия увеличение протромбинового времени
Сердечно-сосудистая	тахикардия гипотензия аритмии ЧСС/ среднее АД необходимость гемодина- мической поддержки	изменение ЦВД, ДЗЛА снижение фракции выброса снижение сердечного выброса
Гемокоагуляция	кровотечения тромбозы	тромбоцитопения изменение количества лейкоцитов увеличение протромбинового времени или АЧТВ снижение протеина С
Желудочно-кишечная	желудочно-кишечные кровотечения ишемия или инфаркт тонкой кишки акалькулезный холецистит острый панкреатит невозможность энтерального питания	увеличение амилазы увеличение липазы
Неврологическая	нарушение сознания нарушение памяти заторможенность, делирий психоз
Эндокринная	потеря массы тела	гипергликемия гипертриглицеридемия гипоальбуминемия
Иммунная	пирексия, нозокомиальная инфекция	лейкоцитоз нарушение субпопуляции Т-лимфоцитов

РаО₂– парциальное давление кислорода; Sa0₂ — насыщение артериальной крови кислородом; ЦВД—центральное венозное давление; ДЗЛА — давление заклинивания легочной артерии; АЧТВ—активированное частичное тромбопластиновое; FiO₂ — фракционная концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси; ИВЛ– искусственная вентиляция легких; PEEP—положительное давление в конце выдоха; ЧСС– частота сердечных сокращений; АД — артериальное давление.

Здесь же необходимо отметить некоторые виды органных поражений, таких как поражение иммунной системы, метаболические поражения мозга. Количественная оценка степени MODS, основанная на подсчете пораженных органов, свидетельствует о том, что развитие недостаточности, включающей поражение более 3 органов, является фатальным.

В качестве обязательного дополнения к формулировке диагноза «тяжелый сепсис» должно быть описание структуры органной дисфункции. Характер и количество органно – системных повреждений отражают тяжесть состояния и определяют прогноз течения болезни. В течение последних лет был предпринят целый ряд комплексных исследований, в том числе мультицентровых на создание шкал оценки тяжести состояния больных палат реанимации и интенсивной терапии. Не вызывает сомнения, что объективная интегральная и количественная оценка тяжести состояния больных в критическом состоянии, в том числе и при хирургическом сепсисе, не может быть выполнима без использования объективных систем – шкал оценки функциональных нарушений (APACHE II, SAPS) и оценки степени органных нарушений (MODS, SOFA и др.). При этом и APACHE II, и SAPS высокоспецифичны (90%) в отношении прогноза благоприятного исхода, но менее чувствительны (50 – 70%) относительно прогноза летального исхода. Цель использования систем оценки органного повреждения (MODS, SOFA) – другая – описание дисфункции органов, причем с индивидуализацией для конкретного больного, позволяет оценить эффективность проводимого лечения, а не только служить в качестве способа распределения больных.

Поражение дыхательной системы является практически обязательным у больных сепсисом. Тяжесть этого поражения может широко варьировать: от одышки, приводящей к респираторному алкалозу и усталости дыхательных мышщ, до развития тяжелых нарушений газообменных и не газообменных функций легких в виде респираторного дистресс – синдрома, диффузных инфильтратов в легких, потребности в респираторной поддержке.

Гемодинамические нарушения вариабельны у больных с сепсисом. Общеизвестная концепция о фазности гемодинамических изменений с переходом гипердинамической фазы, характерной для начала заболевания, в гиподинамическую фазу, характерную для более поздней стадии заболевания. Изменения со стороны сердечно – сосудистой системы характеризуются увеличением сердечного выброса в начале заболевания, снижением периферического сопротивления, вазодилятации (прешок), повреждением эндотелия, снижением сосудистого тонуса и артериального давления (ранний шок). Миокардиальная депрессия ведет к уменьшению сердечного выброса, вазоконстрикции, гипоперфузии органов и рефрактерной гипотензии (поздний шок).

Нарушение функции ментального статуса проявляется расстройствами поведения и сознания вследствие гипоперфузии мозга, повышения выработки эндорфинов и в конечном итоге к ступору и коме.

Другими признаками органных нарушений могут быть снижение темпа диуреза или появление азотемии при присоединении почечной недостаточности, связанной с повреждением почечных канальцев. Повышение уровня билирубина и гипертрансфераземия при печеночной недосточности, является прогностически неблагоприятным признаком.

Изменяются при сепсисе и гематологические показатели: нейтрофилный лейкоцитоз в начальной стадии (не постоянен), вакуолизация и токсическая зернистость нейтрофилов (постоянно). Снижение количества тромбоцитов в периферической крови является ранним неблагоприятным признаком.

Конкретной клинической характеристике MODS (ПОН) при сепсисе предназначены соответствующие, также согласованные на международном уровне шкалы (SOFA, SAPS, APACHE II и др.). Дифференцированная градация этих шкал необходима для практической работы в отделениях интенсивной терапии, где лечатся больные с сепсисом. Последние нужны для решения: присутствует или отсутствует у пациента синдром системной мультиорганной дисфункции (MODS), независимо от тяжести проявлений синдрома.

Нарушение функциональной активности клеток иммунной системы и цитокинового баланса рассматриваются в последнее время как причина и следствие тяжелой гнойной инфекции и сепсиса. Существует обширная литература, посвященная развитию нарушений различных функций, обусловленных сепсисом, гнойно – воспалительной инфекцией, ожогами и т. д. В последние 10 лет стало очевидным, что гипертермия, лейкоцитоз, гиперметаболизм, гипердинамический тип микроциркуляции опосредованы продуктами иммунных клеток, которые попадают в кровь после взаимодействия их с микроорганизмами. Хотя инфекция является одним из основных стимулов септической реакции, природа этой реакции не зависит от природы стимула. Ответы организма одинаковы на инвазию грамположительной и грамотрицательной флоры, вирусов, медиаторов воспаления, без наличия инфекционного процесса.

Что касается клинических вариантов сепсиса, то в хирургических стациона-

рах вполне убедительно можно выделить два таких варианта.

Первый - соотносится с сепсисом, осложнившим тяжелую травму (так

называемым раневым сепсисом). В данном случае, сама травма вызывает аутокаталитический каскад нарушений и компенсаторных реакций, поддерживаемый двумя источниками. С одной стороны, источником воспалительного каскада служит очаг повреждения (рана) с его массивом инфицированных некротизированных тканей, которые являются полем деятельности множества фагоцитов, продуцирующих TNF, IL– 2 и другие цитокины. С другой стороны, при шокогенной травме источником провоспалительных медиаторов становится ишемизированный в результате централизации кровообращения кишечник. При этом, в переживающие ишемию верхние отделы тонкой кишки устремляются грамотрицательные микроорганизмы из нижних отделов и, погибая под воздействием пищеварительных ферментов, выделяют эндотоксин (LPS). Транслокация LPS в кровеносную систему включает второй центр инфекционно-воспалительного каскада.

Итогом столь мощной экспрессии медиаторов нередко становится раннее, еще до развития инфекционного процесса в ране, нарастание не только SIRS, но и MODS. В этом случае раневая инфекция может сразу же обрести генерализованный характер и проявиться тяжелым сепсисом.

Другой вариант хирургического сепсиса связан с воспалительно-деструктивными хирургическими заболеваниями. В этом случае, сам инфекционный процесс при неблагоприятном развитии и индуцирует SIRS, и стимулирует последующее развитие событий. Непосредственную триггерную функцию при доминировании грамотрицательной флоры выполняет тот же LPS– комплекс, а в случае преобладания грамположительной флоры эту функцию выполняют пептидогликаны, содержащиеся в оболочке бактерий и являющиеся их токсинами. В последние годы появились данные, позволяющие полагать, что условный «рубеж», после которого генерализованный инфекционный процесс становится соответствующим наименованию «сепсис», определяется эндотелиальными клетками. Последние выполняют функцию не механического барьера между кровью и тканями, как представлялось ранее, а служат в совокупности своеобразным «трансформатором» цитокинового каскада при переходе от фагоцитирующих клеток к тканям.

Обладая адгезивными свойствами и конденсируя на себе нейтрофилы и моноциты, эдотелиальные клетки начинают продуцировать широкий спектр медиаторов, среди которых особое внимание привлекают нитроксидные радикалы (NO). Последние обладают свойствами вазодилататоров, ингибиторов активности тромбоцитов и иммуномодуляторов.

Вполне вероятно, что медиаторы - эндотелиальные клетки индуцируют преобразования в клеточных субстратах и тканевом матриксе, создающие благоприятный биотоп для колонизации патогенных микробиотов (после их транслокации) с последующим формированием патологического биоценоза – основы метастатических гнойно – деструктивных очагов.