Бронхиальная астма

хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, при котором возникает повышение их гиперреактивности, приводящее к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, дискомфорта в груди и кашля. Критерии постановки диагноза БА. Анамнез и оценка симптомов. Клиническое обследование. Исследование функции внешнего дыхания (обратимость, гиперреактивность, пикфлоуметрия). Оценка аллергологического статуса. Дифференциальная диагностика (рентгенография легких, ЭКГ, клинические анализы крови и мокроты). Факторы риска БА. 1. Внутренние факторы: Ген предрасположенности к атопии, Гиперреактивность дыхательных путей, Женский пол. 2. Внешние факторы: Способствующие развитию у предрасположенных лиц (аллергены, инфекция, профессия, поллютанты, курение, число членов семьи, социально-экономический статус, лекарства, ожирение), Факторы, провоцирующие обострение и/или являющиеся причиной сохранения симптомов (перечисленные выше + физические перегрузки, погодные условия). Классификация БА по степени тяжести предполагает тактику ведения больного, определяя объем фармакотерапии: Количество ночных симптомов в неделю. Количество дневных симптомов в день и в неделю. Кратность применения β2-агонистов короткого действия. Выраженность нарушений физической активности и сна. Значение пиковой скорости выдоха (ПСВ) и объема форсированного выдоха за 1ю секунду (ОФВ1), их процентное соотношение с должными или наилучшими значениями. Суточное колебание ПСВ. Легкая интермиттирующая БА: Симптом астмы реже 1 раза в неделю. Короткие обострения. Ночные симптомы 2 раза в месяц и реже. Отсутствие симптомов и нормальная функция легких между обострениями. ОФВ1 или ПСВ > 80% от должного, суточное колебание ОФВ1 или ПСВ < 20%. Легкая персистирующая БА: Симптомы 1 раз в неделю или чаще, но реже 1 раза в день. Обострения могут нарушать активность и сон. Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц. ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от должного, суточное колебание ПСВ 20-30%. Персистирующая среднетяжелая БА: Ежедневные симптомы. Обострения нарушают активность и сон. Ночные симптомы более 1 раза в неделю. Ежедневный прием купирующих β2-агонистов. ОФВ1 или ПСВ 60-80% от должного, суточное колебание ПСВ > 30%. Персистирующая тяжелая БА: Частые симптомы в течение дня. Физическая активность ограничена. Частые обострения и ночные симптомы. ОФВ1 или ПСВ < 60% от должного, суточное колебание ПСВ > 30%. Формы БА в практике терапевта, имеющие сложности в диагностике. Астма детского возраста. Астма у пожилых. Профессиональная астма. Сезонная астма. Кашлевой вариант астмы. При дифференциальной диагностике необходимо учитывать: Бывают ли у пациента приступы свистящих хрипов? Бывает ли кашель по ночам? Бывает ли кашель или свистящие хрипы после физической нагрузки? Бывают ли свистящие хрипы, стеснение в груди или кашель в результате воздействия аэроаллергенов или поллюгантов? «Спускается ли в грудь» простуда? Эффективность антиастматического лечения.

Не рекомендуется употреблять в качестве диагноза «астматический бронхит», который препятствует своевременному четкому разграничению БА и хронического бронхита.

Цели лечения. 1. Минимальные проявления (в идеале отсутствие) хронических симптомов, включая ночью. 2. Минимальные обострения. 3. Отсутствие состояний, требующих неотложной помощи. 4. Минимальная (в идеале отсутствие) потребность в β2 – агонистах. 5. Отсутствие ограничений физической нагрузки, включая занятия спортом. 6. Разброс показателей ПСВ в течение суток менее 20%. 7. Нормальные или близкие к нормальным показатели ПСВ. 8. Минимальные проявления или отсутствие побочных эффектов от лекарственных препаратов. 9. Предотвращение развития необратимой бронхиальной обструкции. 10. Предотвращение связанной с БА смертности. Эффективный контроль БА. 1. Обучение больных с целью достижения партнерства в лечение БА. 2. Оценка и мониторирование тяжести астмы с помощью симптомов и, если это возможно, измерения функционального состояния легких. 3. Устранение воздействия фактора риска астмы или их контроль. 4. Разработка индивидуальных планов для проведения длительного лечения. 5. Создание индивидуального плана лечения обострения. 6. Обеспечение регулярного наблюдения. Пациенту необходимо информировать: Диагноз. Разница между базисными противовоспалительными препаратами и средствами для купирования приступов. Техника использования ингаляционных устройств. Профилактика. Признаки, предполагающие ухудшение БА, и действия, которые необходимо предпринять. Способы моноторирования БА. Где и как получить медицинскую помощь. Базисная терапия БА. 1. ГКС (ингаляционные и системные): Бекламетазон, Флютиказон, Будесонид. 2. β2 – агонисты продленного действия: Сальметерол, Формотерол. 3. Комбинации (фиксированные): Серетид = Серевент + Флютиказон (ИГКС + пролонгированные β2 – адреномиметики). 4. Кромоны (препараты кромоглицевой кислоты): Кромгликат натрия (Интал), Недокромил натрия (Тейлед). 5. Антилейкотриеновые препараты (перорально): Зафирлукаст (Аколат), Монтелукаст (Сингуляр). 6. Пролонгированные теофиллины: Теопэк Кромоны и антилейкотриеновые препараты применяются при легкой степени БА. Решение о необходимости снижения объема базисной терапии (в т.ч. поддерживающей доза СГКС) принимается на фоне адекватного контроля БА в течение 3 месяцев. СГКС должны применяться при всех обострениях БА, особенно, если: при назначении терапии β2 – агонистами (в т.ч. и через небулайзер) не удалось достичь длительного улучшения состояния пациента; обстрение БА развилось на фоне уже принимаемых СГКС; в лечении предшествующих обострений использовались СГКС; Устранение воздействия факторов риска астмы в рамках третичной профилактики: Снижение воздействия внешних и бытовых аллергенов, в первую очередь, аллергенов клещей домашней пыли. Исключение контакта с поллютантами внутри и вне помещений. Пищевые ограничения. Исключение некоторых лекарственных средств (НПВС, β – блокаторов). Противогриппозная вакцинация.

«Неотложная помощь при тяжелой бронхиальной астме».

Клинические формы тяжелой БА: Острая тяжелая БА. Нестабильная БА. Фатальная БА. Внезапно развившийся приступ удушья. Медленно развившийся приступ удушья. Хроническая тяжело протекающая БА. Острая тяжелая БА. Внезапное начало заболевания с тяжелых клинических проявлений, с необходимостью раннего назначения системных и ингаляционных ГКС, часто трансформируется в хроническую тяжелую БА.

Нестабильная БА. Внезапные тяжелые обострения при, казалось бы, оптимально спланированной терапии. Высокая суточная вариабельность ПСВ (отражает сохраняющуюся гиперреактивность дыхательных путей), даже при соответствии объема базисной терапии тяжести течения БА (позволяет в какой-то степени прогнозировать обострения). Внешне клинически хорошо компенсирована и ухудшения развиваются совершенно внезапно (более характерно для аспирининдуцированной БА и астмы детского возраста). Фатальная БА. Особо тяжелая форма с высоким риском внезапной смерти. Обострения сопровождаются ОДН, требующей проведения интубации (ИВЛ). Развитие значительного респираторного ацидоза при обострениях БА, не требующих интубации. Два и более обострения гормональнозависимой БА за год, с необходимостью стационарного лечения. Возникновение при астматическом приступе двух и более эпизодов острого пневмомедиастинума или пневмоторакса. Внезапность развития тяжелых приступов БА в анамнезе. Ассоциация приступов с развитием выраженной гипоксии и гиперкапнии. Постоянно очень низкие значения ПСВ. Необходимость ежедневного применения лекарств более 3х фармакологических групп для регулярной терапии БА. Внезапно развивающиеся приступы удушья больше характерны для экзогенной БА с острыми аллергическими реакциями на воздействие актуального фактора риска, а также аспирин-индуцированной БА. Медленно развивающиеся приступы удушья – чаще наблюдаются у пациентов с БА на 5-7 ceenrb после перенесенной ОРВИ или (нечасто) у некоторых женщин за 3-10 дней до очередной менструации. На фоне респираторной инфекции особенно легко возникают обострения БА при длительном приеме ингибиторов АПФ или β – адреноблокаторов. Хроническая тяжело протекающая астма. Является наиболее частой формой тяжелой БА. Характеризуется персистированием признаков астмы, частыми обострениями и ночными проявлениями, выраженным снижением физической активности, недостаточным контролем течения заболевания ИГКС. Факторы, способствующие тяжелому течению заболевания: Социально – экономические (низкий доход, недоступность лекарств, неудовлетворительные условия проживания, невозможность перемены места работы). Психологические проблемы (самонедооценка тяжести заболевания, эйфоричность или наоборот, «уход в болезнь», неверие в эффект лечения). Снижение субъективного ощущения одышки. Низкая комплаентность пациента. Обострение БА. Эпизоды прогрессирующего нарастания одышки, кашля, появление свистящих хрипов, чувство нехватки воздуха и сдавления грудной клетки или различное сочетание этих симптомов. Снижение ПСВ и ОФВ1, причем эти показатели более объективно отражают тяжесть обострения, чем выраженность клинических проявлений. Общие принципы лечения обострений. 1. Осведомленность больного о ранних признаках обострения БА, и самостоятельное начало терапии пациентом. 2. Ингаляционные β2 – агонисты короткого действия (через спейсер или небулайзер) для быстрого уменьшения бронхиальной обструкции. 3. Оксигенотерапия для уменьшения гипоксемии. 4. СГКС для лечения среднетяжелых и тяжелых обострений или при неэффективности ингаляционных β2 – агонистов. 5. Мониторирование эффективности терапии с помощью спирометра и/или пикфлоуметрии. Средства неотложной помощи. β2 – агонисты короткого действия. Антихолинергические препараты. Комбинированные препараты (β2 – агонисты короткого действия + Антихолинергические препараты). СГКС. Теофиллины короткого действия.

Легкий приступ удушья. Оценка симптомов. Физическая активность сохранена. Разговаривает предложениями. Возбужден. Тахипноэ. Свистящие хрипы в конце выдоха. Умеренная тахикардия. ПСВ около 80% от должных или наилучших величин. Газовый состав крови в пределах нормы. Начальный этап лечения. 1. β2 – агонисты короткого действия 3-4 раза в течение часа (ингаляции). 2. При хорошем ответе на начальную терапию (ПСВ > 80%, ответ на β2 – агонисты сохраняется в течение 4х часов) продолжить прием β2 – агонистов каждые 4 часа в течение 24-48 часов. Далее необходима консультация с врачом для определения дальнейшей тактики лечения. 3. При неполном ответе в течение 1-2 часов (ПСВ – 60-80%) добавить пероральные ГКС, продолжить прием β2 – агонистов каждые 4 часа в течение 24-48 часов. Консультация с врачом незамедлительно в течение дня для получения дальнейших инструкций. 4. При плохом ответе в течение часа (ПСВ < 60%) добавить пероральные ГКС, немедленно вызвать скорую помощь, госпитализация в клинику для оказания неотложной помощи. Показания к госпитализации пациентов с БА оцениваются в комплексе и включают: 1, Неполный и уменьшающийся ответ на лечение в первые 1-2 часа терапии. 2. Сохранение тяжелой степени бронхиальной обструкции (ПСВ < 30% от должных или наилучших для пациента величин). 3. Анамнестические данные о предыдущих госпитализациях в отделение интенсивной терапии в связи с тяжелыми обострениями БА. 4. Наличие факторов высокого риска летального исхода БА (фатальная астма). 5. Длительное наличие симптомов обострения перед обращением за неотложной помощью. 6. Недостаточная доступность медицинской помощи и медикаментов в домашних условиях.7. Неудовлетворительные условия проживания, невозможность посторонней помощи со стороны окружающих. 8. Возможные затруднения с транспортировкой в больницу в случае дальнейшего ухудшения состояния. Среднетяжелый приступ удушья. Оценка симптомов. Физическая активность сохранена. Разговаривает отдельными фразами. Больной возбужден, иногда агрессивен. Выраженная экспираторная одышка. Свистящее громкое дыхание. Выраженная тахикардия. ПСВ в пределах 60-80% от должных или наилучших величин. Газовый состав крови: РаО2 > 60 мм рт. ст., РаСО2 < 45 мм рт. ст. Начальный этап лечения. 1. β2 – агонисты короткого действия 3-4 раза по 1 дозе из ДАН в течение часа или растворы фенотерола (1 мг) или сальбутамола (5 мг) через небулайзер. 2. ГКС перорально из расчета 0,5 мг/кг в пересчете на преднизолон. 3. Продолжить наблюдение в течение 1-3 часов ожидая улучшения. 4. При хорошем ответе на начальную терапию (ПСВ > 70%, нет расстройств дыхания, ответ на β2 – агонисты сохраняется в течение 4х часов): Оставить больного дома, Продолжить прием β2 – агонистов каждые 4 часа в течение 24-48 часов, Продолжить прием преднизолона из расчета 0,5 мг/кг, Показано динамическое наблюдение за больным. 5. При неполном ответе в течение 1-2 часов (ПСВ – 50-70%, сохранены симптомы БА): Добавить пероральные ГКС (Преднизолон 0,5 мг/кг), Продолжить прием β2 – агонистов 3-4 раза по 1 дозе из ДАН в течение часа или растворы фенотерола (1 мг) или сальбутамола (5 мг) через небулайзер, Немедленная госпитализация в клинику. При плохом ответе в течение 1 часа состояние больного расценивается как угрожающее. Выраженные клинические симптомы БА. ОФВ1 или ПСВ 50-30% от должной величины. РаО2 < 60 мм рт. ст., РаСО2 > 45 мм рт. ст. Срочная госпитализация в клинику. Ингаляционные β2 – агонисты через небулайзер. Добавить ингаляционные холинолитики, либо фиксированные комбинации с β2 – агонистом (беродуал) 2-4 мл через небулайзер. Преднизолон перорально 30-60 мг в течение суток или внутривенно 200 мг каждые 6 часов. Внутривенное введение ГКС показано при крайне тяжелом состоянии, невозможности глотания, рвоте или коме. Оксигенотерапия. Решить вопрос о назначении теофиллинов короткого действия (если больной не получает пролонгированные теофиллины). При угрожающем состоянии проведение ИВЛ. Тяжелый приступ бронхиальной астмы. β₂-адреномиметики короткого действия через небулайзер в сочетании с ипратропия бромидом каждый час или назначение беродуала. Преднизолон 3 мг/кг через каждые 6 часов (внутривенно 2/3 дозы + per os 1/3 дозы). При неэффективности переходить на эуфиллинизацию, используется 2-4% раствор внутривенно струйно дозой 4-5 мг/кг в течение 20-30 минут, затем каждый час 0,6-1 мг/кг до достижения эффекта. При появлении симптомов эуфиллиновой интоксикации (рвота, артериальная гипотензия, тахикардия) эуфиллин немедленно отменяется. При отсутствии эффекта от лечения пациента переводят в отделение интенсивной терапии, где продолжают постоянную небулайзерную терапию β₂-адреномиметиками и м-холиноблокаторами каждый час. СГКС per os и внутривенно, β₂-адреномиметики внутривенно, продолжается эуфиллинизация, назначается инфузионная терапия (в связи с большой потерей жидкости) – физ. раствор, 5% раствор глюкозы.