Геморрагический шок

является основной и непосредственной причиной смерти рожениц и родильниц, продолжает оставаться наиболее опасным проявлением различных заболеваний, определяющих летальный исход. У многих женщин при беременности на фоне позднего токсикоза, соматических заболеваний имеется "готовность" к шоку вследствие выраженной исходной гиповолемии и хронической циркуляторной недостаточности.

Геморрагический шок - клиническая категория, обозначающая критическое состояние, связанное с острой кровопотерей, в результате которой развивается кризис макро - и микроциркуляции, синдром полиорганной и полисистемной недостаточности.

В современном акушерстве термином "геморрагический шок" обозначается состояние, связанное с острым и массивным кровотечением во время беременности, родов и послеродовом периоде, выражающееся в резком снижении ОЦК, сердечного выброса и тканевой перфузии вследствие декомпенсации защитных механизмов.

К развитию шока обычно приводят геморрагии, превышающие 1000 мл, т.е. потеря более 20% ОЦК.

Продолжающееся кровотечение, которое превышает 1500 мл (более 30% ОЦК), считается массивным и представляет непосредственную угрозу жизни женщины.

ОЦК у женщины в среднем составляет 6,5% от массы тела.

Причины:

- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты,

- предлежание плаценты,

- разрыв матки,

- нарушение отделения плаценты в III периоде родов,

- шеечная беременность,

- кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде (гипотония и атония матки)

- повреждения мягких тканей родовых путей {разрывы тела и шейки матки, влагалища, половых органов);

- повреждения сосудов параметральной клетчатки с формированием больших гематом;

- коагулопатическое кровотечение;

Классификация

по стадиям:

- I стадия - компенсированный шок

- II стадия - декомпесированный обратимый

- III стадия- необратимый шок.

по тяжести:

- 1-я и 2-я ст. тяжести соответствуют I стадии

- 3-я ст. тяжести - II стадии

- 4-я ст. тяжести -- III стадии шока.

Клиника

I степень тяжести - д ефицит ОЦК - 15% (700 мл потери крови).

• состояние ближе к удовлетворительному;
• бледность кожных покровов;
• АД около 100 мм рт. ст.,
• умеренная тахикардия 80-100 уд. в мин.,
• концентрация Hb 90 г/л.

Прогноз - состояние легко обратимо.

II степень тяжести - дефицит ОЦК до 30% (1000-1200 мл).

• состояние средней тяжести
• бледность кожных покровов,
• беспокойное поведение,
• жалобы на слабость, головокружение, потемнение в глазах
• артериальная гипотония 80-90 мм рт ст.,
• снижение ЦВД (менее 60-70 мм вод ст.),
• тахикардия 100-120 уд. в мин.,
• концентрация Hb 80 г/л и менее.
• снижение диуреза менее 40 мл/час

III степень тяжести - дефицит ОЦК 30-40% (1200-2000 мл).

• Состояние тяжелое,
• одышка,
• акроцианоз на фоне бледности кожных покровов,
• холодный пот,
• глухость сердечных тонов,
• общая заторможенность,
• спутанность сознания,
• гипотермия,
• АД снижено до 60-70 мм рт ст,
• снижение ЦВД,
• уменьшение амплитуды пульсового давления,
• выраженная тахикардия до 140 уд. в мин.,
• олигоурия (снижение почасового диуреза менее 30 мл/час)

IV ст. тяжести - дефицит ОЦК 40-60% (более 2000 мл).

• сознание отсутствует,
• гипорефлексия,
• АД и ЦВД практически не определяются (АД < 60 мм рт ст),
• расстройства внешнего дыхания(дыхание частое и поверхностное),
• бледность или мраморность кожных покровов,
• резкое похолодание конечностей,
• анурия.

При прогрессировании шока развиваются тяжелые полиорганные нарушения:

- «шоковое легкое» - респираторный дисстрес-синдром взрослых (РДВС);

- «шоковая почка» и «шоковая печень» - острая почечно-печеночная недостаточность (ОППН);

- некроз аденогипофиза,

- острая сердечно-сосудистая недостаточность,

- отек головного мозга,

- ДВС-синдром.

Диагностика

- "шоковый"индекс - отношение частоты Ps в мин. к величине систолического АД (в норме - 0,5, при снижении ОЦК на 20-30% - до 1,0, при потере 30-50% - 1,5).

- почасовой диурез (< 15 мл/час - необратимый декомпенсированный шок).

- ЦВД - в норме 50-120 мм вод ст (ЦВД < 50 мм вод ст - выраженная гиповолемия, повышение ЦВД > 140 мм вод ст на фоне восполнения кровопотери и низкого АД - говорит о декомпенсации сердечной деятельности и требует кардиальной терапии и увеличения объемной скорости вливания)

- показатель гематокрита - в норме 0,43 (снижение Ht < 30% является угрожающим симптомом, < 25% - тяжелая степень кровопотери, повышение Ht при III стадии шока - необратимость ГШ).

Лечение

Для обеспечения успеха терапии необходимо объединение усилий акушера-гинеколога, реаниматолога, гематолога-коагулопатолога. Общие принципы терапии:

-своевременность начала (как можно раньше);

- комплексно;

проводится с учетом этиологического фактора.

Основные направления лечения ГШ:

* остановка кровотечения

* нормализация гемодинамики

* коррекция нарушений гемостаза.