Нарушения обмена белков

9.4.1. Диспротеинемии представляют собой нарушения белкового состава плазмы крови и являются следствием какой-то патологии.

Гипопротеинемия - развивается при нарушениях процессов переваривания и всасывания белков в ЖКТ, снижении белково-синтетической функции печени, почечных и других потерях белков и характеризует общее снижение всех плазменных белковых фракций. Вместе с тем, для диагностики и успешной стратегии лечения ведущее значение имеет установление фракционных нарушений.

Так для печеночной недостаточности наиболее характерны гипоальбуминемия, a1 – гипоглобулинемия (главным образом за счет антитрипсина), гипофибриногенемия, гипопротромбинемия и плазменный дефицит V, VII, IX – XIII факторов свертывающей системы крови. Снижается также содержание в плазме транспортных белков – ретинолсвязывающего, трансферрина, транстиретина и др.

Гипоальбуминемия сопровождается снижением онкотического давления плазмы и усилением транссудации натрия и воды во внесосудистый бассейн, обусловливая образование генерализованных печеночных отеков.

Дефицит фибриногена, протромбина и других факторов свертывания являются основой формирования геморрагического синдрома.

Дефицит транспортных белков вызывает, соответственно, гиповитаминоз А, железодефицитную анемию, недостаточность щитовидной железы и тп.

Гипопротеинемия при ожоговой болезни, кровопотере, обширных экссудатах, выпотах в серозные полости, тиреотоксикозе, сердечной недостаточности, злокачественных опухолях, протеинурии обусловлена снижением содержания, главным образом, альбуминовой фракции - гипоальбуминемией. Существенные потери γ-глобулиновой белковой фракции – антител, нередко возникающие при ожоговой болезни и почечной недостаточности сопровождаются развитием вторичного иммунодефицита.

Гиперпротеинемия развивается в результате обезвоживания при обильном потоотделении, диарее, неукротимой рвоте и в этих случаях является относительной. Абсолютной она становится при появлении в плазме парапротеинов - «патологических белков». Этиология парапротеинемий, как правило, связана с производством аномально большого количества иммуноглобулинов. Это происходит при опухолевых заболеваниях крови (например, миеломной болезнм, плазмоцитоидной лимфоцитарной лимфоме). Парапротеины повышают вязкость крови, способствуют кровоточивости и анемии, а также служат диагностическими маркерами.

9.4.2. Диспротеинозы представляют собой большую группу белковых дистрофий, обусловленных накопление в клетках и межклеточном веществе количественно и качественно измененных продуктов обмена белков. Среди диспротеинозов наибольшее клиническое значение имеют амилоидоз, гиалиноз и роговая дистрофия.

Амилоидоз не является самостоятельным заболеванием, а осложнением многочисленных хронических инфекционных и неинфекционных болезней, протекающих по аутоаллергическому типу. Его патогенез обусловлен образованием патологического белкового комплекса – амилоида, накоплением его в клетках и межклеточном веществе внутренних органов (амилоидное перерождение) и нарушением функций этих органов. Приблизительно 90% амилоидного материала состоит из фибриллярных белковых цепей разных иммуноглобулинов, а остальные 10% приходятся на универсальный для всех подтипов амилоидозов Р – компонент, являющийся сывороточным α1 - гликопротеидом. Традиционно амилоидоз разделяют на системные и местные формы.

Системный амилоидоз характеризуется распространенным поражением органов и является неотъемлимой частью патогенеза миеломной болезни (болезнь Рустицкого – Калера), болезни Альцгеймера, ревматоидного артрита, туберкулеза и др.

Местный амилоидоз характеризуется локальным в пределах одного органа (гортань, кожа, мочевой пузырь, язык и др.) накоплением амилоида.

Амилоидоз длительное время может протекать без клинических проявлений, а их появление зависит от локализации и размера депозита амилоида. Общей закономерностью является увеличение пораженных органов: печени (гепатомегалия), селезенки (спленомегалия), сердца (кардиомегалия) и тд. Амилоидно измененные органы больше подвержены механическим травмам: например, сосуды при амилоидной вазопатии часто кровоточат. Типичным проявлением амилоидоза почек служит протеинурия, а исходом – хроническая почечная недостаточность. Амилоидоз сердца вызывает аритмии и сердечную недостаточность. Амилоидное перерождение органов ЖКТ нередко вызывает гастроинтестинальные кровотечения, мальдистегию и мальабсорбцию. Амилоидная полинейропатия проявляется нарушениями проведения импульсов по вегетативным и соматическим нервам.

Гиалиноз представляет собой накопление в межуточном веществе органов любого неамилоидного белкового, полупрозрачного, гомогенного и плотного эозинофильного материала. Таким образом, в отличие от амилоидоза, гиалиноз лишен физико-химической специфичности и может вызываться депонированием разных белков. Основу его патогенеза составляют:

♦- плазматическое пропитывание сосудов (например, при диабете и артериальной гипертензии);

♦- местная денатурация и коагуляция белков при воспалении и аутоагрессии неспецифическими аутоантителами рубцов, спаек, тромбов.

Наибольшее клиническое значение имеет гиалиноз мелких артерий и артериол при формировании диабетических ангиопатий и ангиопатий на поздних стадиях гипертонической болезни. В этих случаях гиалиноз сосудов, суживая их просвет и подавляя нормальную реакцию на расширяющие стимулы, вызывает ишемию соответствующей области. Внеклеточный гиалин легко подвергается кальцифекации, еще более при этом уплотняясь и преобретая свойства стекла.

Роговая дистрофия связана с избыточным образованием рогового вещества кератина, происходящего при ускорении клеточного цикла кератиноцитов эпидермиса. Это сопровождается гиперкератозом - гиперплазией и утощением эпидермиса, а в случаях его ускоренного апоптоза, например, при дефиците витамина А, еще и себореей. При наследственном дискератозе - образовании кератина в любых клетках кожи возникает ихтиоз. Поскольку «молчащие» гены кератина имеются во всех эпителиальных клетках, то при их активация происходит кератинизация эпителия слизистых оболочек. Образующиеся при этом уплотненные и белесоватые участки - лейкоплакии считаются предраковым состоянием.