Патологические рефлексы

ü Сгибательные (знак «кивка»):

§ Россолимо – врач наносит кончиками пальцев короткие удары по кончикам 2-5 пальцев стопы или кисти, в ответ происходит сгибание («кивок») пальцев

§ Бехтерева 1 – удар молоточком по тылу стопы в области 4-5й плюсневой костей, в ответ происходит сгибание пальцев

§ Бехтерева 2 – удар молоточком по пятке или тенару кисти, в ответ происходит сгибание пальцев

§ Жуковского – удар молоточком по середине подошвы или ладони, в ответ происходит сгибание пальцев

ü Разгибательные (знак «веера»):

§ Бабинского – штриховое раздражение вдоль наружного края подошвы проявляется в разгибании большого пальца и веерообразном расхождении остальных пальцев. У детей до 2х лет он является физиологическим

§ Оппенгейма – тыльной поверхностью средней фаланги пальца врач проводит по передней поверхности голени больного, происходит разгибание большого пальца и веерообразное расхождение остальных пальцев

§ Гордона – врач сжимает рукой икроножную мышцу больного, происходит разгибание большого пальца и веерообразное расхождение остальных пальцев

§ Шеффера – врач сжимает ахиллово сухожилие больного, происходит разгибание большого пальца и веерообразное расхождение остальных пальцев

§ Пуссепа – штриховое раздражение наружного края стопы вызывает отведение мизинца

ü Рефлексы орального автоматизма (патологические псевдобульбарные рефлексы)

§ Хоботковый рефлекс – удар молоточком по верхней или нижней губе вызывает вытягивание губ «хоботком»

§ Ладонно – подбородочный рефлекс Маринеску – Радовичи – штриховое раздражение ладони в области мышц тенара вызывает сокращение мышц подбородка

§ Сосательный рефлекс - штриховое раздражение губ вызывает сосательные движения

§ Назолабиальный рефлекс Аствацатурова – перкуссия переносицы вызывает вытягивание губ «хоботком»

§ Дистанс – оральный рефлекс Кирчикяна – при приближении молоточка к губам возникает вытягивание губ «хоботком»

4) Защитные рефлексы – непроизвольно возникающее укорочение или удлинение парализованной конечности при болевом или температурном раздражении. Если паретичная конечность была предварительно согнута, то после укола она разгибается, если разогнута – сгибается. Симптом Бехтерева – Мари – Фуа: при резком болевом сгибании пальцев стопы возникает сгибание ноги в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах

5) Синкинезии – непроизвольные содружественные движения, возникающие в парализованных конечностях при осуществлении каких-либо движений на здоровой или поражённой стороне

Таблица 8. Виды синкинезий и методика их исследования.

Название синкенизии	Методика выполнения
Глобальные синкинезии	Врач просит больного сжать здоровую руку в кулак, поднять её вверх, в ответ происходят непроизвольные движения на парализованной стороне: рука сгибается в локте, приводится к туловищу, пронируется предплечье, сгибается кисть, приводится нога
Координационные синкинезии	Врач просит больного вытянуть руки вперёд, на паретичной руке пальцы растопыриваются и разгибаются
Имитационные синкинезии	Врач просит больного вытянуть руки вперёд и здоровой рукой супинировать и пронировать кисть, в паретичной кисти происходят подобные движения

Признаки периферического паралича:

Периферический (вялый, атрофический) паралич (парез) развивается вследствие поражения периферического двигательного нейрона (клетки передних рогов спинного мозга или ядра двигательных черепно-мозговых нервов)

1. Атония (гипотония) – потеря или снижение мышечного тонуса. Мышцы дряблые, вялые на ощупь, движения в суставах избыточные.
2. Арефлексия (гипорефлексия) – отсутствие или снижение сухожильных, надкостничных, кожных рефлексов.
3. Атрофия (гипотрофия) – нарушение питания мышц вследствие разобщения мышц с клетками переднего рога спинного мозга или с ядрами двигательных черепно-мозговых нервов, откуда к мышцам постоянно должны поступать трофические импульсы, необходимые для поддержания в них нормального обмена. Для определения атрофии используется осмотр, пальпация мышц, сравнительное измерение сантиметровой лентой в симметричных местах.
4. Нарушение элетровозбудимости (реакция перерождения, нейрогенная дегенерация мышц) вследствие дегенерации мышц (гибель мышечных волокон с заменой их жировой и соединительной тканью).
5. Повышенная механическая возбудимость. Феномен Хвостека – удар ниже скуловой дуги (область иннервации лицевого нерва) вызывает сокращение мимических мышц.

3.2.МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ НЕПРОИЗВОЛЬНЫХ ДВИЖЕНИЙ:

Рис.25 Экстрапирамидная система (подкорковые узлы).

1 — межполушарная продольная шель; 2 — свод; 3 — мозолистое тело; 4 — сосудис­тое сплетение бокового желудочка; 5 — лучистость мозолистого тела; 6 — медиаль­ное ядро таламуса; 7 — хвост хвостатого ядра; 8 — гиппокамп; 9 — субталамическое ядро; 10 — III желудочек; II — сосцевидные тела; 12 — основание ножки мозга; 13 — миндалевидное тело; 14 — зрительный тракт; 15 — нижний рог бокового желудочка; 16 — верхняя височная борозда; 17 — ограда; 18 — островок; 19 — латеральная борозда, 20 — покрышка; 21 — скорлупа; 22 — бледный шар; 23 — внутренняя капсула; 24 — латеральные ядра таламуса; 25 — хвостатое ядро; 26 — мозговая пластинка таламуса; 27 — передние ядра таламуса.

Таблица 9. Сравнительная характеристика поражения стриарной и паллидарной систем.

Признак	Стриарная система (хвостатое ядро, скорлупа)	Паллидарная система (чёрная субстанция, бледный шар, красное ядро, голубоватое пятно)
Мышечный тонус	Гипотония диффузная (во всех мышцах)	Гипертония пластического типа – повышение тонуса во всех мышцах, по мере исследования тонус нарастает
Поза Ромберга	Пациент не может устоять неподвижно вследствие наличия гиперкинезов (лишние насильственные движения в конечностях)	Пациенту тяжело быстро встать, поднять и выпрямить руки вперёд перед собой, т.к. ему трудно сразу начать и закончить движения. Он может долго топтаться на месте, прежде чем выполнит задание
Походка	«Танцующая» - у пациентов возникают гиперкинезы, не прекращающиеся во время ходьбы	«Шаркающая», «старческая» - пациент ходит с согнутой спиной, с согнутыми в локтевых суставах руками, с полусогнутыми ногами, не поднимая стопы при ходьбе; часто теряют тапочки
Речь	Быстрая, отрывистая за счёт гиперкинезов в мышцах голосовых связок, сопровождающаяся посторонними звуками: посапывание, хрюкание	Тихая монотонная безэмоциональная, громкость уменьшается к концу предложения
Выражение лица	Постоянные гримасы – подмигивание, зажмуривание, причмокивание, наморщивание лба, оскал	Гипо- или амимия: снижение или отсутствие мимических движений на лице. «Грустное» выражение: сглажены лобные и носогубные складки, углы рта и латеральные углы глаз опущены, «поперечная» улыбка, полуптоз верхних век
Почерк	Неровные «прыгающие» зигзагообразные буквы	Микрография – маленькие буквы, размер которых уменьшается к концу предложения
Название синдрома	Гипотонически - гиперкинетический	Гипертонически – гипокинетический (паркинсонизм)

Варианты гипотонически – гиперкинетического синдрома:

· Хорея – быстрые насильственные непроизвольные вычурные движения преимущественно в проксимальных группах мышц конечностей и в мышцах лица (поражение скорлупы)

· Атетоз – медленные червеобразные вычурные сгибательные и переразгибательные движения в мышцах дистальных отделов конечностей (поражение хвостатого ядра)

· Баллизм – быстрые бросковые движения в проксимальных отделах конечностей (поражение субталамического ядра Льюиса), чаще односторонний (гемибаллизм)

Рис.26 Атетоз левой кисти

3.3. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ КООРДИНАЦИИ ДВИЖЕНИЙ:

Нарушение координации (атаксия) бывает двух видов

а) статическая, т.е. нарушение равновесия при стоянии (проба Ромберга) или при удержании конечности в определённом положении;

б) динамическая, т.е. при ходьбе или собственно при движениях (ло­комоторные пробы: пальценосовая, пяточно-коленная).

За поддержание равновесия отвечают:

-мозжечок (мозжечковая атаксия, МА)

-вестибулярный аппарат (вестибулярная атаксия, ВА)

-проводники глубокой (суставно-мышечной) чувствительности (сенситивная атаксия, СА)

-кора лобной и височной долей (корковая атаксия, КА)

Таблица 10. Дифференциальная диагностика атаксий.

Вид исследования	Методика исследования	Симптомы поражения
1.Поза Ромберга	Пациент стоит со сдвинутыми ногами с открытыми, а затем с закрытыми глазами	МА- больной шатается или падает в сторону поражённого полушария, либо назад при поражении червя ВА- больной шатается или падает без сторонности (атаксия усиливается при поворотах головы) СА - общая неустойчивость, закрытие глаз резко усиливает атаксию КА - больной шатается или падает в противоположную очагу сторону
2.Походка	Пациент ходит прямо вперёд, назад и в стороны	МА - «пьяная» походка с широко расставленными ногами с отклонением(падением) в сторону поражённого полушария, либо без сторонности при поражении червя ВА - шаткая походка без сторонности СА - «штампующая» походка-больной чрезмерно сгибает ноги в суставах и с силой опускает их на пол. У пациента ощущение, что ходят по ковру, по вате. Выключение зрения резко усиливает атаксию КА - шатается или падает в противоположную очагу сторону, при поражении лобной доли возникает АБАЗИЯ (не может ходить)
3.Пальценосовая проба	Пациент с закрытыми глазами и вытянутыми вперёд или в стороны руками должен дотронуться кончиком указательного пальца до кончика носа	МА - промахивание, дисметрия (недооценка расстояния до предмета), интенционный тремор (дрожание) при приближении к цели ВА - норма или несколько неуверенно СА - промахивание при закрытии глаз, нарушение глубокой чувствительности рук КА - промахивание на противоположной очагу стороне
4.Пяточноколенная проба	Пациент, лёжа с закрытыми глазами, должен достать пяткой одной ноги до колена другой и провести пяткой по передней поверхности голени	МА - промахивание, дисметрия(недооценка расстояния до предмета), интенционный тремор (дрожание) при приближении к цели ВА - норма или несколько неуверенно СА - промахивание при закрытии глаз, нарушение глубокой чувствительности ног КА - промахивание на противоположной очагу стороне
5.Диадохокинез	Пациент должен вытянуть руки совершать быстро пронацию и супинацию кистей	МА - АДИАДОХОКИНЕЗ – неловкие размашистые замедленные дискоординированные движения на стороне поражённого полушария ВА - норма СА - незначительная дискоординация при нарушении глубокой чувствительности в руках КА - адиадохокинез на противоположной очагу стороне
6.Речь	Пациент должен произнести трудноартикулируемые слова (землетрясение, раетостроение)	МА - скандированная речь-замедленная отрывистая скачкообразная ВА - норма СА - норма КА - норма
7.Письмо	Пациент под диктовку пишет короткую фразу	МА- МЕГАЛОГРАФИЯ- большие, размашистые и зигзагообразные буквы ВА- норма СА - письмо затруднено на стороне выпадения чувствительности КА - норма
8.Тонус мышц	С помощью пассивных движений врач оценивает тонус мышц пациента на руках и ногах	МА- гипотония на стороне поражённого полушария ВА- норма или несколько снижен СА -гипотония на стороне выпадения глубокой чувствительности КА - гипертонус по пирамидному или экстрапирамидному типу на противоположной очагу стороне
9.Нистагм	Пациент смотрит на молоточек двумя глазами и, не поворачивая головы, следит за его движениями в стороны	МА - мелко размашистый горизонтальный, иногда с ротаторным компонентом ВА- горизонтальный, вертикальный, ротаторный СА- нет КА - нет