Основные понятия и положения темы. Эндодонтия — раздел стоматологии, изучающий топографическую и патологическую анатомию, методы диагностики и лечения тканей полости зуба

Эндодонтия — раздел стоматологии, изучающий топографическую и патологическую анатомию, методы диагностики и лечения тканей полости зуба, корневых каналов, периапикальной области периодонта, костной ткани альвеолярного отростка. Сложность эндодонтических и эндохирургических стоматологических вмешательств определяет высокую трудоемкость (около 60% рабочего времени врача-стоматолога-терапевта), требует специального оборудования и инструментария.

Изучениетопографической анатомии эндодонта необходимо для свободного оперирования внутри зуба.

Таблица. Полости зубов и топография корневых каналов.

Название зуба	Полость зуба	Топография корневых каналов
Верхняя челюсть.
Центральный Резец	Щелеобразная, сжата в вестибуло-оральном направлении, медиальный и латеральный рога в соответствии с углами	Один, прямой, широкий, хорошо проходимый сечение округлое
Боковой резец	Щелеобразная, сжата в вестибуло-оральном направлении, медиальный и латеральный рога в соответствии с углами	Один, овальное сечение, вытянут в вестибуло-оральном направлении, боковые ответвления в средней и апикальной трети
Клык	Веретенообразная, рог в сторону бугра	Один, широкий, овальное сечение
Премоляр первый	Щелевидная, сжата в мезио-дистальном направлении, 2 рога, щёчный выше нёбного	Два, нёбный шире, короче, более прямой, щёчный узкий, изогнут
Премоляр второй	Щелевидная, сжата в мезио-дистальном направлении, 2 рога, щёчный более выражен.	Один, прямой, хорошо проходим, у верхушки возможны разветвления, в 24% два корневых канала
Моляр первый	Ромбовидная по форме коронки, 4 рога по числу бугров, дно в виде тупоугольного треугольника (3 – 5 устьев), в углах - устья каналов	Три канала: нёбный один, редко – 2, широкий, прямой, отклонён в нёбную сторону, круглого или овального сечения, передний щечный (1 – 2) сужен, узогнут в средней и/или апикальной трети, задний щечный – один, широкий, чаще прямой, короткий, реже – отклонен в апикальной трети, короче
Моляр второй	Ромбовидная форма, 3 - 4 рога в соответствии с буграми, дно полости в виде тупоугольного треугольника, 3-5 устьев, между ними возвышение	Нёбный широкий, овальный, дополнительный второй – редко; щёчные (2-3) узкие, отклоняются в средней или апикальной трети
Нижняя челюсть.
Центральный резец	Щелевидной формы, два рога в соответствии с медиальным и латеральным углами	1 – 2 канала, овального сечения, прямые, сужены в медио-лате-ральном направлении, трудно проходимы
Боковой резец	Щелевидной формы, два рога в соответствии с медиальным и латеральным углами	1 – 2 канала, овального сечения, прямые, сужены в медио-лате-ральном направлении, латеральное отклонение апикальной части
Клык	Веретенообразная форма, рог в сторону бугра	Круглый, широкий, в средней части ответвление, верхушечной - искривление
Премоляр первый	Округлая форма, два рога, щёчный более выражен	Один, широкий, круглого сечения, может иметь 2 – 3 ответвления в апикальной части
Премоляр второй	Округлая форма, два рога щечный и язычный	Один, широкий, круглого сечения, искривлен в средней или апикальной части, может иметь 2 – 3 ответвления в апикальной части
Моляр первый	Форма кубовидная с рогами по числу бугров (5), дно в форме равнобедренного треугольника или трапеции, 3 – 5 устьев, между устьями выпуклость	Три - пять, передние (щёчный, срединный, язычный) узкие, искривлены, задний 1 - 2 прямой, широкий, округлого сечения
Моляр второй	Форма кубовидная, в своде 4 рога, дно трапециевидное, 2 – 5 устьев, между устьями выпуклость, щечные часто объединены в одно овальной формы	Три - пять, передние (щёчный, срединный, язычный) узкие, искривлены, задний 1 - 2 прямой, широкий, округлого сечения

Таблица 6. Основные характеристики постоянных зубов

Название зуба	Общая длина	Длина коронки	Длина корня	Количество корней	Количество каналов
Сред	Макс	Мин	Сред	Макс	Мин	Сред	Макс	Мин.	Кол-во	%	Кол-во	%
Верхняя челюсть
первый резец				10,5			12,5
второй резец	22,5				10,5		13,5	16,5			99,9		99,9
Клык				9,5			16,5	20,5			99,9		99,9
первый премоляр	21,8		17,8	8,5	10,5		12,5	14,5
второй премоляр				8,5	10,5		12,5		9,5
первый моляр	20,5	24, 5
второй моляр					8,5			15,5
Нижняя челюсть
первый резец					10,5			14, 5
второй резец					10,5			14, 5
Клык		30,5				8, 5		20,5	11,5
первый премоляр									11, 5
второй премоляр									11, 5
первый моляр		24,5		8,5			13,5		11, 5
второй моляр					8,5			15,5

Варианты количества каналов в зависимости от групповой принадлежности постоянных зубов (IngJ., Веkland, 1994):

Таблица 7.

4канала	3 канала	2 канала	1 канал	Формула зуба	1 канал	2 канала	3 канала	4 канала
Нижняя челюсть		Верхняя челюсть
_	_					_	_	_
-	-					-	-	-
-	-					-		-
-	-	26,5	73,5					-
-	-	13,5	85,5					-
28,9	64,4	6,7	-	б	-	-	6,5	43,5

Резцы верхней челюсти и клык всегда имеют один канал, в остальных зубах количество каналов вариабельно, что обязывает проводить поиск и обработку всех обнаруженных корневых каналов в целях гарантированного лечения.

Анатомию полости зуба изменяют отложения вторичного и иррегулярного дентина, цемента, дентикли, кальцификаты, внутриканальное расширение (резорбция) каналов

вследствие различных повреждений. Рог пульпы максимально выступает в области угла резцов и бугров зубов остальных анатомических групп на уровне вершины здорового десневого сосочка. При осложненном кариесе перед эндодонтическим лечением необходимо предварительно провести некрэктомию и антисептическую обработку кариозной полости, вскрытие полости зуба в самой глубокой части зондом, острым малым экскаватором движением от стенки к центру кариозной полости – под приподнятым пластом размягченного дентина обнажается рог пульпы, шаровидным бором №1. Если кариозная полость отсутствует или находится вне зоны доступа к корневым каналам, создать трепанационное отверстие.

Техника трепанации (вскрытия) полости зубов:

- проверить чувствительность пульпы зуба к электротоку (приборы «Диджитест», «Пульпотест», ЭОМ-2);

- обезболивание при сохранной чувствительности пульпы;

- для трепанации выбрать боры нужного диаметра: стерильный твердосплавный фиссурный бор или цилиндрический бор с плоским торцом с алмазным покрытием средней зернистости для турбинного наконечника;

- трепанировать с водо-воздушным охлаждением, прерывисто для отмывания стружек;

- бор направлять перпендикулярно поверхности, затем направление меняют из области проекции полости зуба (от центра фиссуры или ямки) к наиболее выступающему рогу пульпы:

- резцов – из слепой ямки на оральной поверхности вертикально по оси коронки;

- клыков – из центра оральной поверхности вертикально по оси коронки;

- премоляров – из центра поперечной фиссуры окклюзионной поверхности в направлении к щечному рогу пульпы (внешний ориентир - вестибулярная эмалево-цементная граница) под углом 45 градусов к вертикальной оси зуба;

- моляров- в направлении рога пульпы под наиболее высоким крупным бугром под углом 45 градусов к вертикальной оси зуба;

- трепанационное отверстие в молярах создавать в мезиальной (передней) трети окклюзионной поверхности (удобнее визуальный контроль и доступ к корневым каналам).

Техника раскрытия полости зуба и создания доступа к корневым каналам:

- раскрытие (удаление свода) полости зуба выполнять от полости зуба горизонтальными и циркулярными движениями фиссурного бора с пассивным кончиком, сохраняя рельеф дна, и в виде «запятой» для снятия навесов на скорости 2 000 - 10 000 об/ мин:

- резцы и клыки – параллельно вертикальной оси зуба,

- премоляры и моляры – расширяют трепанационное отверстие, создавая отвесные стенки, параллельные вертикальной оси зуба;

- при осмотре под увеличением (вогнутое стоматологичексое зеркало, оптические системы: лупы, увеличивающие линзы, операционный микроскоп) ощупыванием (зондированием) найти воронкообразные углубления - устья основных и дополнительных каналов в типичных местах;

- эндодонтическим конусным бором для микромоторного углового наконечника с удлиненной шейкой и пассивным кончиком длиной 27 мм при вращении со скоростью 2000 об/мин горизонтальными движениями срезать дентинные навесы над устьями.

Критерии достаточности раскрытия полости зуба:

- стенки трепанационного отверстия отвесные, без выступов, в однокорневых зубах – параллельны вертикальной оси зуба, многокорневых - слегка конвергированы, ближайшая стенка параллельна оси корневого канала,

- инструмент вводится в корневой канал без изгиба,

- стенки и дно полости зуба не истончают, рельеф дна полости зуба многокорневых зубов сохранен,

- возможность для опосредованного обзора дна полости и устьев всех корневых каналов.

Патологическое стирание зубов, травма, различные поражения тканей зуба стимулируют выработку вторичного дентина, уменьшение полости зуба в объеме, свод полости зуба приближается к дну, устья прикрываются дентинными выступами, что затрудняет их поиск.

Методы и средства поиска и расширения устьев корневых каналов

- при видимом отсутствии устьев можно оставить ватный шарик с 15% р-ром ЭДТА (жидкость для расширения каналов, Лоргаль Ультра, Флоу-канал и др.) на 3 – 5 мин;

- провести ультразвуковую обработку области предполагаемых устьев;

- внести кариес-маркера – устья окрашиваются более интенсивно;

- снять навес над устьем;

- расширить устьевую часть канала борами с удлиненной тонкой конусной рабочей частью с закругленным кончиком, срезать выступ над большой кривизной (см. рис.) машинными или ручными эндодонтичексими инструментами большого размера и конусности (см. «Эндодонтические инструменты).

Обработку заканчивают антисептическим орошением 3% р-ром перекиси водорода или гипохлорита натрия.

Типичные ошибки при создании доступа к корневым каналам