Лекция №11

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА — заболевание, характеризующееся обратимой обструкцией дыхательных путей, вызванной хроническим аллергическим воспалением и гиперреактивностью бронхов. Бронхиальная астма проявляется периодически возникающим приступообразным кашлем, затруднениями дыхания или приступы удушья. В детском возрасте выделяют две формы Б.А: 1) атопическая (аллергическая) и 2) эндогенная (неаллергическая).
Этиология. В развитии заболевания имеет значение наследственная предрасположенность к аллергии и воздействие раздражающих факторов внешней среды или аллергенов. Генетически передаются 1) высокая чувствительность рецепторов к иммуноглобулину Е. 2) предрасположенность к образованию спец/антител(иммуноглобулин Е) и 3) гиперреактивность бронхов это состояние повышенной готовности бронхов к обструкции в ответ на обычные раздражители.
Факторы, вызывающие сенсибилизацию организма: бытовые это домашняя пыль; пыльца растений; эпидермальные - шерсть, перхоть животных; пищевые, лекарственные и др. аллергены. Особую роль играют бактерии, вирусы и грибы, осложненное течение беременности, нерациональное питание, табачный дым.

Неантигенные раздражители: неблагоприятные погодные условия, физ/нагрузка, эмоциональное напряжение, загрязнение окружающей среды. Основным в развитие Б.Р. является хроническое аллергическое воспаление бронхов(повторные респираторные инфекции) под их влиянием формируется обструкция дых/путей и гиперреактивность бронхов.

В клинике приступы удушья, кашля, одышки, чувство стеснения в груди, свистящие хрипы при выдохе. Приступу удушья предшествует предвестники, которые длятся несколько часов иногда и до 2-3 суток. Проявляются беспокойством, раздражительностью, нарушается сон, чиханье, зуд в носу, заложенность, серозные выделения из носа, сухой кашель, головная боль. Приступ удушья чаще ночью. проявляется ощущения нехватки воздуха, чувство сдавления в груди, экспираторная одышка. Вдох короткий, выдох медленный, евистящий хрип, слышный на расстоянии. Дети выглядят испуганно, принимают вынужденное положение сидят наклонившись вперед опираясь локтями на колени, лицо бледное, синюшным оттенком, холодный пот, шейные вены набухшие, кашель с трудно отделяемой мокротой.

В раннем детском возрасте возникает обструктивный синдром на фоне респираторной инфекции.
При легком течении заболевания приступообразный кашель, эпизоды затрудненного дыхания 1-2 раза в месяц, легко купируются, при средней тяжести приступы повторяются 3-4 раза, при тяжелой приступы 1 раз в неделю или ежедневно.

Осложнения. Асфиксия, острая сердечная недостаточность, ателектаз, пневмония, бронхоэктазы, деформация гр/клетки.

Диагностика. ОАК эозинофилия, лейкоцитоз. В мокроте спирали Куршмана (слепки слизи). Б/Х анализе крови повышенный уровень иммуноглобулина Е(в норме 0,000З г/л). проводят кожные пробы, провакационные пробы(ингаляционные, подъязычные, назальные, пищевые).
У детей старше 5 лет исследуют функцию внешнего дыхания.(ФВД):

1) пневмотахиметрия, 2) пикфлоуметрия З) комьютерная флоуметрия.

Лечение. 1) разобщение контакта с причинно-значимым аллергеном.

2) воздействие на хрон/аллергическое воспаление бронхов(базисная терапия).

3) купирование приступа.

Базисная терапия, направлена на предотвращение развития приступов. Рекомендуется «ступенчатый» подход, начинать лучше с ингаляции. У детей с легким течением противовоспалительная терапия проводится тайледом 2 раза в сутки, или питалом 4 раза в сутки в течении 2-3 месяца. У больных раннего возраста с пищевой аллергией или атопическим дерматитом используют кетотифен (задитен, астафен). Ночные приступы купируются сальбутамолом.

При среднетяжелых также интал или тайлед, дополнительно ингаляционные кортикостероиды(сальметерол, теопек), при ремиссии 6-1 2мес заменяют их на тайлед.
АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПРИ ПРИСТУПЕ БРОИХИАЛЬНОЙ АСТМЫ.
1. Выяснить причину, устранить или уменьшить контакт с аллергеном.

2. Если у ребенка приступ возникает весной и летом и у ребенка ринит, конъюнктивит, то окна и форточки надо закрыть, увлажнить воздух помещения, при приступе с пищевым аллергеном показано соленое слабительное, активированный уголь или альмагель. При приступе ночью желательно перевести в другую комнату, убрать перьевую подушку, одеяло, матрац, проветрить комнату.
3. Неотложная помощь.

Создание максимально удобные условия, спокойной обстановки, теплое питье.
Легкое течение: эпизодически: один из бронхо расширяющих препаратов бета-2 адреномиметики короткого действия в ингаляциях (сальбутамол, беротек, бриканил).

При среднетяжелом приступе показано введение бронхо расширяющие препараты в ингаляциях каждые 20минут в течении часа, в. сочетании с антихолинергическими средствами ипратропиум бромид, окситропиум бромид). В случае неэффективности ингаляции с кортикостероидами, в/в струйно вводиться 2,4% р-р эуфиллина, проводится оксигенотерапия.

При тяжелом приступе лучше в отделении интенсивной терапии. Оксигенотерапия и введение селективных бетта2 адреномиметиков короткого действия в ингаляциях в течении 5-10 минут(20-З0минут). Если не снимается приступ показано п/к введение 0,1% р-ра адреналина из расчета 0, О1мл/кг, но не более 0,Змл. рекомендуется не более 3-х ведений с интервалом З0-60минут. В лечении используют 2,4% р-р эуфиллина в/в капельно(суточная доза 20-25мг/кг), одновременно кортикостероиды 2мг/кг/сут. обязательно инфузионная терапия.

Используются средства, разжижающие мокроту амброксал, ацетилцистеин, бромгексин, 1-3% р-р калия йода. В случае не эффективности этих средств показано интубация трахеи, ИВЛ.

В послеприступном периоде продолжают базисную терапию до ремиссии.

Курсы специфической терапии причиннозначимый аллерген назначают в период ремиссии детям старше 3-хлет с легким и средним течением и выраженной бытовой аллергией. Его вводят п/к, внутрь, в течении 3-4 лет. Неспецифическая гипосенсибилизация гистаглобулином, иммуностимулирующие препараты — брохомунал, рибомунил.
УХОД: 1.устранение контакта с аллергеном; 2.спокойная обстановка; 3.достаточная аэрация помещения; 4. режим; 5.гипоаллергенная диета.

ИНГАЛЯЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ - вдыхание в воздухе жидких или твердых пек/средств. ингаляции эффективны при многих заболеваниях дых/путей.

Противопоказаны: при склонности к кровотечениям, заболевании ССС, истощении организма, индивидуальной непереносимости некоторых аэрозолей.

Выбор:

1. щелочные ингаляции способствуют растворению вязкой мокроты и корочек, усиливают кровообращение.

2. маслянные(персиковое, оливковое, миндальное, эвкалиптовое, растительное) используют при воспалении для защиты слизистых от пере раздражения назначают обычно после щелочных. добавление 1-2% р-ра ментола оказывает болеутоляющее и бактерицидное действие.

Используют ингаляции с физ/р/ром, отхаркивающими средствами

(мукосол, ацетилцистеин), эуфилином, гормонами.
Распыление осуществляется с помощью ингаляторов.