В процессе терапии - «врач-лекарство»

Не стоит недооценивать вклад психотерапии в объяснение биотических эффектов врачебной коммуникации, концепции которых у «биомедицины» не существует.

Психотерапия направлена не только на психическое. Каждое нарушение в организме находится в определенном социально-интеракциональном контек­сте. Социальные процессы воздействуют на биотические процессы (так назы­ваемые социогенные эффекты ухудшения) в той же степени, в какой биотичес­кие процессы влияют на социальное поведение (так называемые соматогенные эффекты ухудшения) (v. Uexküll, 1986). По типу нарушения можно выделить следующие возможные подходы:

• форма социальной интеракции сама является решающей детерминантой нарушений (социогенные эффекты ухудшения);

• биотические процессы детерминируют форму социальной интеракции (соматогенные эффекты ухудшения);

• относительное равновесие обоих принципов детерминации, сопровождаемое соответствующим взаимным усилением.

Независимо от первоначального, полученного при возникновении направ­ления, нарушения, воздействующие на процессы более низкого уровня, доступ­ны воздействию процессов более высокого уровня (например, в психотерапии соматогенных болевых состояний) и наоборот (например, при фармакологичес­ком воздействии на социальное поведение). Терапевтическая коммуникация характеризуется процессом развития действующих специфическим образом (в смысле эффектов ухудшения) структур отношения врач-пациент. Так понятые психотерапевтические эффекты, с одной стороны, заключены, причем в боль-

– 626 –

шинстве случаев в неотрефлексированном виде, в любом отношении врач-пациент («неспецифические эффекты», «плацебо», см. ниже), а с другой стороны, они более или менее систематически вводятся в различные методические вари­анты психотерапии (например, «поддерживающие техники», см. ниже).

3.2.1. «Врач-лекарство»

Возникающее при социализации человека в нашей культуре отношение к врачу, к институту «медицины», соответствует форме интеракции, в которой комплекс социо-психосоматических реакций в человеческом организме активизируется таким образом, что его воздействия доходят вплоть до основных биологических процессов. В общем и целом структура отношения врач-паци­ент получает организмическую аналогию в переживании пациента (например, коренящееся глубоко в сознании представление: здесь я могу вылечиться). Даль­нейший перевод этого переживания в аналогичные процессы на уровне биоти­ческой регуляции (например, гармонизирующее воздействие такого представления на психовегетативную регуляцию) может объяснить многообразие био­логических «воздействий» врача.

Таким образом, специфические психосоциальные обстоятельства заставляют звучать типичные психоорганические струны. При этом центром, вокруг которого все вращается, являются сознательные и бессознательные процессы, присущие каждой форме интеракции. Обычно для высвобождения таких процессов доста­точно лишь какой-нибудь части целого: символов (белый халат), звука, сопровож­дающего ритуал выполнения назначенных процедур, одного какого-нибудь слова.

3.2.2. Эффект плацебо

Под «плацебо» (лат.:«я буду нравиться») понимается всякая терапевти­ческая процедура, которая прописывается в связи с каким-нибудь симптомом, синдромом или заболеванием, но не обладает специфической активностью, спе­цифической пользой для непосредственной цели лечения как такового. Это по­нятие входит в медицинский лексикон в XVIII веке как обозначение медицинского приема, при котором психологическое воздействие является более суще­ственным, чем физическое или химическое. В качестве эффекта, сопровождающего медикаментозное воздействие, плацебо использовалось и в более ранние времена. Уже тот способ, каким выдается медикамент, выступает в качестве детерминанты воздействия: очень маленькие таблетки заставляют ожидать интенсивного воздействия; плохой вкус (горькая пилюля) обещает основательный эффект; инъекция действенней таблетки. Этот эффект повышает при­сутствие медицинского авторитета. Доза, как кажется, также прямо пропорци-

– 627 –

ональна воздействию на симптом. В том, что касается «снотворного», двойная доза плацебо удваивает восстанавливающее сон– воздействие. По6очные дей­ствия плацебо практически идентичны побочным действиям лекарственных веществ, особенно в отношении явлений в центральной нервной и вегетативной системах (Paar, 1979). В целом по меньшей мере 30 % воздействий и побочных действий медикамента могут рассматриваться как эффект плацебо, причем при определенных показаниях (обезболивающие, успокоительные, снот­ворные средства) этот эффект может возрастать до более чем 80 %.

3.2.3. «Терапевтический кредит», выдаваемый врачу

Приписываемая индивидом врачу и соответственно терапевтической ситуа­ции восстанавливающая, поддерживающая и регулирующая функция включает в себя основополагающий механизм воздействия, который понимается поэтому как всеобщий психотерапевтический аспект деятельности врача. В столкнове­нии с «врачом» затрагивается (как результат осуществляющегося в процессе со­циализации усвоения культурных ценностей) базисный слой человеческой субъек­тивности, а тем самым и нуждающееся в удостоверении на всех уровнях биосо­циальной организации человека влияние «терапевтического отношения» как осо­бой формы способных оказывать помощь социальных отношений (Geyer, 1985). Эта потенция неспецифического социо-психотерапевтического воздействия слов­но бы выдает врачу кредит терапевтической действенности, которая проявляется еще до того, как станет возможным действие конкретных, направленных специ­ально на причины заболевания мероприятий. Хороший совет для врача - исполь­зовать и сознательно реализовывать эту терапевтическую способность, свойствен­ную отношениям врач-пациент как культурному институту. При этом врачебная беседа должна играть решающую роль, ибо она представляет собой важное и пригодное для регулирования этого отношения средство.