Мотивация пациента к психотерапии как врачебная задача

Мотивация пациента к психотерапии четко сформулирована как задача врача в рамках полного психосоматического ухода за больным (см. также пункт 5). Однако здесь речь идет об общей проблеме формирования отношения врач-пациент в соматическом секторе медицины.

Как уже говорилось, едва ли не во всех областях клинической медицины существуют отчетливые несоответствия между потребностью в психотерапии (соответствующая доле психосоциально детерминированных нарушений), оцен­кой этой потребности врачами и осуществляющим уход за больными персона­лом и применением психотерапии к нуждающимся в ней пациентам. Подавля­ющее большинство пациентов настаивает на сомато-терапевтическом подходе к нарушению вне зависимости от объективных показаний. В самой острой форме это проявляется у пациентов с нарушением соматического характера с диагнозом ICD-10. Такие понятия, как «алекситимия», указывают на неспособ­ность этих личностей рефлексировать по поводу интрапсихических процессов или нарушенных взаимодействий, а следовательно, вообще развивать такое осознание своих проблем, которое дает возможность получать пользу от пси­хотерапии.

Мотивация к психотерапии играет в традиционно сомато-терапевтичес­ки ориентированных областях медицины огромную роль. В моей paботе хо­рошо зарекомендовало себя одно позволяющее уверенно ориентироваться

– 634 –

в этой проблеме пособие, представленное в форме своего рода мотиваци­онного рейтинга (Geyer et al., 1989). В нем выделяются 5 ступеней мотива­ции к терапии.

1. Общая мотивация к терапии - «я нуждаюсь в помощи».

2.Психотерапевтическая мотивация - «я нуждаюсь в специальной психо­терапевтической помощи».

3. Мотивация к восприятию патогенетических взаимосвязей - «я уже го­тов к восприятию взаимосвязей между симптоматикой и ситуацией (и т. д.).

4. Мотивация к активному воздействию на самого себя.

5. Мотивация к трансферу достигнутых возможностей - «я вижу возмож­ности активного воздействия на самого себя, воспринимаю свои способности к воздействию и хотел бы позаботиться о том, чтобы позитивные изменения сохранились при более сложных условиях» (см. таблицу 1).

В случаях «психосоматических пациентов» врач или борется за то, чтобы повысить общую терапевтическую мотивацию (а следовательно, просто подняться на 1-ю ступень), или работает над переходом ко 2-й ступени, на которой обычно находится терапевт, занимающийся неврозами, в начале своей терапии.

С другой стороны, очевидна зависимость психотерапевтической мотива­ции от характера отношений пациент-врач: если пациент полагает, что это от­ношение способно ему помочь, обычно предлагаются подходы к изменению терапевтической мотивации.

Врач, работающий в амбулаторных или стационарных учреждениях по ухо­ду за больными, особенно ориентирован на поддерживающие сомато-терапевти­ческие подходы, он хочет выстроить основательные отношения с пациентом, которые могут служить фундаментом для работы с мотивацией (см. 4и 5).