Поддерживающие и адаптивные действия в отношении тяжелобольных, хронически больных и умирающих

3.6.1. Поддержка в условиях интенсивной медицины и в отношении тяжелобольных

Стабилизирующая терапевтическая интервенция, которая выходит за рамки обычной поддерживающей функции, присущей любому врачебному мероприятию, показана при всех нарушениях, которые связаны с отчетливой «слабостью Эго» и/или регрессивным поведением (ограниченный самоконтроль, рецидив незрелого поведенческого образца и психотического поведения). Гораздо большее количество нуждающихся в поддержке непсихиатрических пациентов составляют тяжелобольные отделений интенсивной терапии, пациен-

– 639 –

ты, ожидающие и перенесшие операцию, а также хронически и смертельно больные. При этом речь идет о пациентах, чьи необходимые для преодоления ситуации функции дестабилизированы болезненными процессами, оказываю­щими влияние на мозг, сознанием присутствия угрозы его жизни, плохим фи­зическим состоянием, чрезвычайной душевной ситуацией, а зачастую сразу несколькими факторами одновременно.

Для кратковременного лечения тяжелобольных с целью спасти их от грозя­щей смерти решающими оказываются соматические факторы (возраст, функци­ональные параметры сердечной деятельности). Для долговременного лечения и последующей реабилитации более надежными в прогностическом отношении являются психологические параметры. Наихудшие прогнозы у пациентов, кото­рые до операции подпадали под категорию депрессивных или потерявших вся­кую надежду (Kimball, 1973, 1976; Morgan, 1971). Эта взаимосвязь между деп­рессивно окрашенной оценкой собственной ситуации (так называемой капиту­ляцией) и более высокой смертностью прослеживается в многочисленных ис­следованиях (обзоры: Engel, 1976; Schmale, 1964). Таким образом, совокупность того, в чем нуждаются тяжелобольные, всегда определяется сплетением психо­реактивных форм разрешения ситуаций и форм защиты и декомпенсаторных психических и соматических процессов. Тем самым психологически поддержи­вающая терапия становится принципиально более значимой (таблица 2).

Таблица 2

Возможности врачебной поддержки	Цели
Внимание к пациенту, признание его как личности ­Пространственно-временная структуризация	Установление отношений, дающих пациенту чувство уверенности, доверия
Стимулирование остающихся коммуникационных возможностей (упражнения, установление социальных контактов), уклонение от ла­билизируюших техник (провоцирование преж­них, связанных с конфликтами переживаний, регрессивные процессы, переживание сильной зависимости)	Содействие автономии, самосознанию и самоконтролю
Постоянство личных контактов с врачом и пер­соналом, информирование относительно врачебных мероприятий, медицинских техник, хо­да лечения, прогнозов	Содействие кооперации, готовности выполнять предписания

– 640 –

Цели и способы осуществления поддерживающей терапии в отношении тяжелобольных

Однако только внимание медицинского персонала к психологической си­туации как результату краткой беседы и ее ежедневная оценка уже влечет за собой значимое снижение уровня психопатологических нарушений, например возникающих после оперативного вмешательства (Joraschky et al., 1979; см. также Köhle et al., 1990). Уже на этом основании наблюдение психической ситуации (при этом ни в коем случае не нужно подниматься до уровня психиат­рии; оцениваться должны лишь настроение, удовлетворенность, тревожность, отношение к реальности) должно обладать значением, аналогичным измере­нию кровяного давления и температуры.

Установление отношений, дающих пациенту чувство уверенности

Стабильность личности решающим образом зависит от наличия чувства

безопасности и доверия в ситуации, в которой она испытывает нагрузки. По­нятный для нее характер этой ситуации, ясное и простое структурирование пространственных и временных отношений, достаточная информация и осве­домленность, а также определенное постоянство личных контактов, образуют основу такого чувства безопасности и доверия.

Требование постоянного, стабильного, эмоционально позитивно окрашен­ного отношения к врачу и медицинской сестре может реализовываться в зависи­мости от обстоятельств. Обычно пациент в экзистенциально критической ситуа­ции испытывает дающую ему чувство уверенности потребность идеализировать того, кто оказывает ему помощь и демонстрировать в своем поведении агрессивную зависимость. Поэтому относительно высокая степень идеализации и свя­занное с ней чрезмерно некритическое отношение временно допустимы.

Удовлетворение типичных потребностей тяжелобольного

Общепринятая и в целом вполне приемлемая точка зрения, что тяжело­больным в первую очередь должен быть предоставлен покой, нуждается, по крайней мере, в определенной дифференциации. Можно однозначно констати­ровать, что у тяжелобольных по сравнению с легкими больными и здоровыми более сильно выражена потребность в эмоциональной помощи.

Предотвращение ненужной лабилизации

На тяжелобольного пациента оказывает воздействие ряд значительных ла­билизирующих воздействий и фрустраций. Как его общее физическое состояние, связанное с болями, беспомощностью и подавленным самочувствием, так и специфические психологические реакции на травму или удаление какого-либо органа, вызывающего особенно аффективно окрашенное отношение, являются поводом для актуализации типичных личностных конфликтов. В качестве таковых можно указать на недостаточное усвоение наркоза из-за опасения подобной

– 641 –

смерти, неограниченной потери контроля, сопровождающие определенные пе­реживания отклонения в сердечной деятельности, вызванные особенной пред­расположенностью к психотическим реакциям на вмешательство в «жизненный центр», специфические аномальные эмоциональные реакции на потерю органов чувств и т. д. (Engel, 1976). Факт вручения себя некой не поддающейся контролю и манипуляции инстанции при определенных личностных предпосылках паци­ента инициирует мощные параноидальные идеи, которые при определенных, обусловленных заболеванием обстоятельствах могут достичь психотических раз­меров. Переживание разлуки с близкими людьми, усиленное ввиду болезни, опе­рации или наркоза фантазиями о смерти как об окончательной разлуке, провоци­рует соответствующие депрессивные настроения и страх разлуки, выводит не­вротические предрасположенности из латентного состояния (Morgan, 1971).

В этой ситуации не следует проводить обработку даже очевидных невроти­ческих позиций, так как в случае, например, прослеживания истории возник­новения аффектов следует ожидать их дальнейшей мобилизации, которая уси­лит и без того имеющую место слабость Эго, а психологические корреляты аффектов будут способствовать организмическим декомпенсациям. Однако в отдельных случаях психическое воздействие раскрывающего типа является в процессе реабилитации необходимой предпосылкой реинтеграции (Gaus und Köhle, 1979).

3.6.2. Особенности адаптирующей терапии у хронических больных

В добавление к уже описанным целям поддерживающей терапии в каче­стве типичной цели воздействия на хронических больных следует рассмотреть содействие адаптации к хроническому болезненному состоянию (Heim, 1981; Heim et al., 1983) и достижение удовлетворительного уровня готовности паци­ента к осуществлению предписаний (таблица 3).

Поддержка при адаптации к хроническому болезненному состоянию

Для того чтобы упорядочить многочисленные явления, возникающие в про­цессе адаптации к состоянию хронической болезни, рекомендуется ориентиро­ваться на то, каким образом формы психической защиты и разрешения ситуации проявляют себя в конфронтации индивида с не поддающейся изменению угро­жающей жизненной ситуацией, как - это было описано, например, Кюблер-Рос­сом (Kübler-Ross, 1973) и Вайсманном (Weismann, 1979) в отношении столкно­вения с онкологическим заболеванием («psychosocial staging»).* Для хроничес­ких больных без неблагоприятного прогноза в зависимости от рода болезни и формы конфронтации с нею важными являются следующие стадии адаптации:

* Психосоциальная инсценировка (англ.).

– 642 –

• стадия отрицания, наступающая после столкновения с фактом хроничес­кого болезненного состояния;

• стадия сменяющих друг друга агрессивных, депрессивных и депрессив­но-ипохондрических реакций;

• стадия относительного признания своего состояния и ориентированного на реальность, направленного на сотрудничество, поведения.

Таблица 3

Врачебные стратегии	Цели
Поддержка процессов преодоления болезни: последовательная конфронтация с болезнью и ­ее последствиями. Содействие активному обсуждению требований терапии. Содействие постепенной адаптации к измененным жизнен­­ным условиям посредством поощрения комму­никации с другими больными и здоровыми референтными лицами	Принятие болезни (ослабление перцептивной зашиты, уменьше­ние проявления негативных форм связанного с болезнью поведения, ослабление тенденций к уклонению от коммуникации)
Установление постоянных, непрерывных и ­эмоционально устойчивых отношений врач-пациент, предложения по информированию ­пациента, содействующие отношениям комму­никационные техники	Установление кооперации (соблюдение терапевтического режима; сотрудничество с пациентом; следование указаниям врача)

Принимая во внимание то, что хронические заболевания протекают посто­янно изменяясь, проходя различные фазы, испытывая толчки, прогрессируя и принимая разные формы, приведенные стадии адаптации могут сосущество­вать, многократно повторяться, а также развиваться в обратном направлении. Довольно часто пациент в силу резкого ухудшения или же удивительного улуч­шения состояния утрачивает свою направленность на сотрудничество, отчаи­вается или отвергает лечение и ставит его под угрозу. Присутствие субдепрес­сивной ипохондрии даже при относительно легких хронических заболеваниях точно так же представляет собой предмет ежедневной заботы врача.

Стадия отрицания. Адаптирующая терапия в этой фазе предполагает по­степенное ознакомление пациента с реальностью его заболевания и его привы­кание к терапевтическим нагрузкам, не отнимая у пациента надежды на полно­ценную жизнь. Следовательно, врач не должен поддаваться искушению воспринимать отрицающую стратегию своего пациента как своеобразный резуль­тат терапии, поскольку в таком случае следующая стадия - разочарования - обычно дает более проблематичные результаты: чем эмоционально более ярко окрашена первая стадия, тем больше раздражения, гнева, депрессии на следу-

– 643 –

ющей. В соответствии с этим беседа с пациентом должна быть направлена на преодоление переживаемой каждый день болезненной ситуации, на связанные с ней проблемы жизненной перестройки и на решающей для этой и следующей стадии необходимости изменения ценностного масштаба (в особенности в связи с вопросом: «чем теперь я, больной, могу представлять ценность для себя и других?»). Именно в начале обсуждения болезни зачастую определяется на­правление дальнейшего процесса адаптации: более наступательное, активное преодоление или в большей степени оборонительное, пассивное предоставле­ние себя в распоряжение терапевта.

Стадия сменяющих друг друга агрессивных, депрессивно-резигнативных и депрессивно-ипохондрических реакций. Вместе с ростом ощущения мас­штабности вреда, нанесенного болезнью привычной жизни, с увеличением фи­зических функциональных ограничений и изменений схемы тела, с потерей многочисленных возможностей удовлетворения своих потребностей, а также вместе с появлением связанных с этим зависимостей, с утратами связей и нега­тивными социальными изменениями, появляются более или менее отчетливые реакции, которые по любому поводу могут приводить к буйному, раздраженно­му поведению. В таких случаях возмущение может быть направлено против родственников, врачей и сестер, против терапии. Иногда, когда какая-нибудь иная форма обсуждения не приводит к успеху, мероприятия саботируются с полным сознанием негативных последствий для здоровья (диабетик «грешит» с шоколадом, пациент отделения диализа слишком много пьет и т. д.).

Для врача может быть чрезвычайно сложным понять и осмыслить проры­вающиеся из стадии хронической депрессивности выступления против режи­ма питания и поведения, имеющие при известных обстоятельствах суицидаль­ный характер, как выражение протеста против болезни. Следовательно, основная установка по отношению к такого рода агрессивным импульсам в общем и целом должна состоять в усилиях врача объяснить пациенту, что они принци­пиально не угрожают отношениям врач-пациент. Если это принимается паци­ентом, его поведение подчас молниеносно изменяется.

Уже при относительно легких хронических заболеваниях с незначительным воздействием на ожидаемую продолжительность жизни больного часто развива­ется хронически-субдепрессивное состояние с сопутствующими явлениями в форме ипохондрических идей и жалоб, которые иногда более неблагоприятно воздействуют на общую ситуацию больного, нежели на саму основную болезнь.

Если врач, работающий как в стационарных, так и в амбулаторных услови­ях, возможно, из чувства долга признал эту выраженную в ипохондрическом поведении претензию пациента на заботу, изнеженность и т. д., которая может быть несоразмерна его недугам, то образуется порочный круг некой патотоги­ческой коммуникации врача и пациента: каждый недуг вознаграждается меди­цинским взносом, который, однако, не делает проблему пациента менее ост-

– 644 –

рой. Требования становятся все более непомерными, реакция на окружающее все в большей степени принимает форму его отвержения; пациент становится «сущим наказанием». Спешное отстранение или смена врача кажутся в этом случае единственным выходом.

Следовательно, адаптирующая терапия в этой ситуации означает не без­думное удовлетворение всех форм потребности в помощи, а содействие непо­средственному выражению таких, как правило, направленных на определен­ные отношения, желаний, реализовать которые во многих случаях невозмож­но, с чем пациент, однако, сможет примириться, но только в том случае, если он с помощью врача научился понимать и признавать свои потребности.

Стадия относительного признания болезни. Способность пациента до из­вестной степени признавать свои нынешние ограничения и трудности и ответ­ственно использовать оставшиеся возможности связана с готовностью к парт­нерскому сотрудничеству, к которому в таком случае должен быть способен и врач. На этой стадии врач должен довериться своему пациенту и его часто не­малому опыту в обращении с болезнью, обсуждать с пациентом все мероприя­тия и при этом проявлять гибкий подход к индивидуальности своего пациента. Во многих случаях речь идет о действии, направленном на установление в от­ношениях между врачом и пациентом определенного баланса, который остает­ся неустойчивым, ни в коем случае не будет длительным и попытки установле­ния которого должны производиться вновь и вновь.

3. 6. 3. Работа с пациентами с неблагоприятным прогнозом

Психосоциальный уход за смертельно больными пациентами является важ­ным разделом общей системы ухода за больными с неблагоприятным прогно­зом. Однако в ходе развития заболевания психосоциальные компоненты полу­чают исключительное значение трижды:

• во время постановки диагноза;

• во время рецидива или резкого ухудшения;

• во время умирания.

Клинический опыт, несмотря на то что он отчасти резко отрицает стадиальное членение психологического процесса адаптации в ходе развития неизлечимого заболевания (Simpson, 1982), свидетельствует в пользу сохранения той точки зрения, которая связывает различные формы преодоления заболевания и, соответственно, адаптации к нему, а также психосоциальную ситуацию пациента с соматическими проявлениями болезни. Само собой разумеется, что поведение врача должно так или иначе ориентироваться на специфику данного случая, а общих механистических моделей или технических приемов следует

– 645 –

избегать. Столкновение больного с природой его болезни, ее подлинное рас­крытие или основывающаяся на предчувствии уверенность в ней почти всегда ведут к острой форме перцептивной защиты, осуществляемой или посредством блокирования общей системы обработки информации, сопровождаемого шо­ковой потерей ориентации и прочей психомоторной активности, или посред­ством выборочного восприятия реальности (отрицание).

Руководство соотношением приближения к угрожающей реальности и ди­станцирования от нее ориентируется на потребности пациента и его способ­ность переносить нагрузки. При некоторых обстоятельствах он в течение дол­гого времени колеблется между различными степенями перцептивной защиты, а врач должен терпеливо и сочувственно сопровождать этот процесс, осторож­но направляя его к реалистическому восприятию. Лучше всего, если это будет происходить постепенно (ср. Kerekjarto, 1982). Если существует возможность приблизиться к этим тематическим сферам в ориентации пациента на то рас­стояние, чтобы услышать истину, то возникает такая форма коммуникации вра­ча и пациента, которая до самого конца курса будет являться предпосылкой их стабильных отношений.

Вместе с ростом уверенности в исходе болезни и в связи с вопросом «поче­му именно я?» появляется более или менее скрытая агрессивность, которая в общем виде выражается как ропот против судьбы, а конкретно как ярость, на­правленная на референтных лиц, актуально значимых для больного, на род­ственников, врачей, медицинский персонал. Если эти лица не могут отнести эти реакции к «нормальным» попыткам преодоления тяготящей больного ситуации, если они принимают их слишком личностно, то легко возникают оби­ды, раздражение и защитные реакции, направленные против больного.

Как следствие работы с предстоящим прощанием с жизнью предпринима­ется попытка психической обработки темы разлуки. Палитра возможностей индивида простирается от защиты от этой темы в форме проявляющегося по­средством самых различных симптомов депрессивного настроения с тенден­циями к изоляции, расстройства влечений, снижения самооценки и чувства вины до понятной скорби по предстоящей утрате мира, людей, духовного и матери­ального имущества. Эта скорбь, непосредственная первая ступень приближе­ния к обычно более спокойной форме взаимодействия с болезнью, естественным образом затрагивает каждого человека в его способности разрешать собственную проблему конечности и приводит к появлению подобных затрудне­ний и у врача, если он вместе с больным взваливает на свои плечи эту принци­пиально неразрешимую проблему, вместо того чтобы отодвинуть ее в сторону. Если же это удастся, пациент скорее окажется в состоянии планировать остав­шееся время, действительно его использовать, а также предпринять активные действия в отношении того, что произойдет после его смерти. Врач может по­будить пациента откровенно поговорить об этих возможностях с его семьей.

– 646 –

Поведение, которое Кюблер-Росс называет переговорами или торговлей, всегда появляется в том случае, когда у пациента пробуждается надежда, что его собственное поведение может задержать процесс: «Если я действительно выдержу эту диету, я, возможно, останусь в живых» или же характерное для прежних эпох «Если мне будет дарован еще один год, я буду жертвовать церкви, детям...».

Путеводной нитью в общении с пациентом является понимание того, что пациент отчаянно ищет возможность оказать влияние на свою судьбу. А следовательно, врач, с одной стороны, должен попытаться продемонстрировать па­циенту реальные возможности сотрудничества в процессе лечения, касающие­ся преобразования жизненных условий, планирования последующего време­ни, но, с другой стороны, он не должен связывать с этими действиями нереаль­ные надежды на исцеление.

Принятие близкой смерти, выраженное посредством спокойного, полно­стью соответствующего реальности и неизбежности поведения, предполага­ет более длительный период взаимодействия с проблемой смерти, чем это типично при естественном старении, и по понятным основаниям не может ожидаться у более молодых пациентов с онкологическими болезнями и у лиц с преждевременно нарушенными функциями сознания. В литературе наблю­дается консенсус по поводу того, что осознанное взаимодействие с угрозой смерти является составной частью достойной человеческой смерти. Но в ка­кой мере для отдельного человека является возможным осознанно принять смерть, остается весьма спорным. Кёле и его коллеги (Kuhle et al., 1990) с полным правом указывают на то, что героизирующее и оптимистичное изоб­ражение принятия смерти (см., например. Kübler-Ross, 1973) выдвигает не­реалистичные и преувеличенные ожидания как в отношении пациентов, так и в отношении врачей и осуществляющих уход за больными служб. В целом принятие смерти не представляет собой некоего полностью осознанного со­гласия. Введенное в 1974 году Вайсманом (Weisman, 1974) и включающее в себя определенное соответствие с собственным пониманием больного поня­тие «подходящей смерти» («appropriate death»), к которой посредством четко обозначенных мер помощи стремится врач (относительное освобождение от боли, минимизация эмоционального и социального вреда, сохранение в той или иной степени возможного контроля и мобильности), делает такие чрезмерные претензии относительными.

Если врач способен к естественному, лишенному защитных реакций пове­дению, он может принять близко к сердцу проблему пациента и, несмотря на это, поддерживать с ним коммуникацию и далее, например, по поводу возможностей соответствующим образом осуществить последние желания пациента (введение анальгетиков, прощание с родными и друзьями); к тому же это пове­дение поможет пациенту с меньшими трудностями найти принимающую смерть

– 647 –

установку. Кроме того, очень вероятно, что позиция принятия остается связан­ной с «удовлетворяющей» больного коммуникацией с окружающим миром, соответствующей его телесным и духовным возможностям. При известных обстоятельствах врач должен действовать как посредник, побуждая пациента и его родных к общению друг с другом; если понадобится, врач и сам должен как референтное лицо ежедневно находиться в распоряжении пациента. Во мно­гих случаях речь идет просто о молчаливом присутствии, бытии другого чело­века перед лицом неотвратимого конца всякого отношения к миру.

3.6.4. Разработка проблем медицинского персонала

Во многих учреждениях, где контакты с неизлечимо больными являются повседневной рутиной, оказывалось необходимым давать осуществляющему уход за больными персоналу и врачам систематическую установку относительно помощи в преодолении возникающих эмоциональных реакций (Jacob, 1981). Лучше всего это удается в дискуссиях по поводу конкретных случаев, в кото­рых такая проблематика разрабатывается в команде.

Разговоры друг с другом, ощущение, что другой чувствует в общении со смертельно больными подобный страх, скорбь или агрессивность, усиливают способность к преодолению этих эмоций.

ИЗМЕНЕНИЕ ПОВСЕДНЕВНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ ПОСРЕДСТВОМ ИНТЕГРАЦИИ В НЕЕ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ И МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ. СТАЦИОНАРНЫЙ ВРАЧЕБНЫЙ ОБХОД И СЛУЖБА ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ