Терапевты и дилетанты

Мы - еще раз повторим - сомневаемся, что какие-то определенные спосо­бы поведения и образы действий психотерапевтов способны оказывать боль­шее влияние, чем все прочие. Здесь должна учитываться историческая и куль­турная релятивность различных форм психотерапии. Успешность групп само­помощи наталкивает на мысль, что - как в данном случае, так и вообще - мо­жет оказаться полезной психотерапия, проводимая неспециалистами. Штрупп и Хэдли (Strupp and Hadley, 1978) в своем исследовании показали, что профес­сора, которым предлагалось сыграть роль терапевта, в отличие от представите-

– 678 –

лей группы опытных психотерапевтов, не боятся «хорошего пациента» (кото­рых сыграли студенты с необычными показаниями по шкалам депрессии, страха и интроверсии MMPI). К группе терапевтов-дилетантов были отнесены те профессора, о которых было известно, что они способны устанавливать добро­желательные отношения со студентами. Несмотря на это, оказалось неожидан­ным, что важными средствами воздействия психотерапевтов-дилетантов ока­зались такие, как «неформальная беседа» и «предложение совета», которые психотерапевтами расцениваются неоднозначно (Gomes-Schwartz, 1978). Зада­ча исследования состояла в том, чтобы выяснить величину вклада в результаты психотерапии, с одной стороны, терапевтических средств воздействия и, с дру­гой стороны, просто хорошего отношения психотерапевта к пациенту. Гомес-Шварц (Gomes-Schwartz, 1978) пытался выяснить это эмпирически посредством сравнения следующих переменных: «процесс обследования», «выбор психотерапевтом типа отношений» и «обращение пациентом к себе самому». Теорети­ческая ориентация психотерапевта, а также его статус «профессионал/непрофессионал» оказывают влияние на процесс психотерапии, но не на ее эффек­тивность. В большей степени сказывается на результатах психотерапии то, что пациент «обращается внутрь себя». С помощью этих переменных было выяснено, что дисперсия влияния может доходить до 38%. Это очень значимо, осо­бенно когда имеющиеся переменные можно сопоставить с традиционно плохо прогнозируемыми нозологическими и диагностическими категориями.

Выводы об эффективности терапевтов-дилетантов не должны делаться на основании отдельных частных исследований. Совместно с коллегами Дурлак (Durlak, 1979) при проведении метаанализа не смог обнаружить превосходства соответствующих квалифицированных психотерапевтов над приглашенными специалистами. Таким образом, подтверждается то, что нас не устраивает. Что касается психотерапевтов-неспециалистов, то они оказываются успешны­ми в случае ситуативной терапии, при проведении которой проявляют энтузиазм и демонстрируют личностную заинтересованность. В понимании Сковхолта и Роннестада (Skovholt and Ronnestad, 1992) этот образ действий терапевтов соответствует «конвенциональной» фазе развития. На этой фазе развития личность, в сущности, считается не поддающейся тренировке и способной всту­пать в терапевтическое взаимодействие слишком часто, выходя, следователь­но, за ранее существующие критические границы. Центральная задача психо­терапевта-неспециалиста вытекает из повседневных знаний, причем собственный опыт и выводы, сделанные на его основе, а также его обобщение можно рассматривать в качестве нормативных рекомендаций. Преобладающим аффек­том психотерапевта-неспециалиста является сострадание; понимание своей роли и стиль работы представляют собой сильный связующий компонент. Очевид­но, что усердный специалист отвечает этому описанию. Психотерапевты-не­специалисты принимают клиентов только тогда, когда у них есть время, когда

– 679 –

они в форме и в «хорошем настроении». При этом их работа сопровождается большими затратами на внутреннюю активность и слабой экономией психи­ческой энергии. И конечно, в этой связи возникает вопрос, сможет ли быть эффективным психотерапевт-неспециалист с учетом графика работы, сможет ли он быть активным 8 часов каждый день. И мы совершенно убеждены в том, что этот вопрос игнорировать нельзя. Опытный эксперт по сравнению с нович­ками или дилетантами, в сущности, лучше управляется лишь со сложными си­туациями и пациентами. Он способен лучше преодолевать кризисы, возникаю­щие в процессе психотерапии, именно как психотерапевт.

До сих пор перед нами стояла задача показать, что поведение психотерапев­тов имеет значительные вариации, и это наблюдается не только когда психотера­певты принадлежат к различным направлениям психотерапии - что было бы впол­не объяснимым, - но также и когда они принадлежат к одному направлению. Кроме того, в различные периоды своей жизни психотерапевты могут вести себя по-разному в зависимости от обстоятельств. К этому нужно добавить, что психо­терапевты, по-видимому, прикладывают неодинаковые усилия для того, чтобы быть эффективными. Где новички проявляют увлеченность, внутреннее участие и осуществляют внешнюю поддержку, там специалисты могут использовать испытанные структуры, их могут волновать недостатки, и они будут стараться сохранить выгодную для себя дистанцию. Тем не менее для того, чтобы оказывать терапевтическое влияние, не требуется долговременной подготовки. Очевидно, на процесс личностного развития можно воздействовать с помощью совершен­но различных терапевтических средств. Вероятно, признание возможности це­ленаправлениого влияния является заблуждением, как в психотерапии, так и в педагогике: все представления о точном и специфическом влиянии, оказывае­мом психотерапевтами, составляют нечеткий механистический образ пациента, что не сочетается с требованием целостности. Пациента нужно рассматривать не в качестве заготовки изделия, а как живой организм, который стремится своими здоровыми частями к дальнейшему развитию и к целостности. Здесь малень­кий толчок может привести в движение целую систему, точно так же, как могут быть безрезультатными колоссальные усилия психотерапевта. На основании ма­леньких эпизодов из собственного опыта складывается социальная компетент­ность. В целом наше понимание терапевтического влияния является слишком инструментальным и атрибутивным. Представление о пациенте, который спосо­бен выполнять саморегуляцию, а также мнение о подавляющем или поддержи­вающем его социальном окружении, о стесняющих его или предоставляющих ему свободу условиях жизни играют в нашей психологической или даже больше медицинской модели психотерапии незначительную роль.

В медицинской модели психотерапии, например, считается, что причины проблем пациента заключены в нем самом и что необходимо прибегать к недол­говременной терапии, используя только техническое воздействие. Это означает,

– 680 –

что здесь недооценивается значение отношений, которые складываются между пациентом и психотерапевтом. Психологическая модель психотерапии помимо этого пытается, в частности, принимать во внимание восприятие и мотивацию психотерапевта и пациента, а также учитывать вклад, который специфические образцы взаимодействия участников терапии вносят в процесс психотерапии. Социально-психологическая модель, которая, кроме того, еще пытается помес­тить терапевта и пациента в область взаимных влияний и регуляций, помогает получить очень важные сведения о процессе психотерапии. В этой модели, одна­ко, не учитывается тот факт, что психотерапия - это, прежде всего, профессия и что проведение психотерапии дает в первую очередь средства к существованию. Следовательно, психотерапию «выгодно» рассматривать также и с социологи­ческой точки зрения. В этом случае, однако, пока еще не учитываются обще­ственные, политические, культурные и антропологические переменные.

На основании этих сведений становятся понятны трудности, с которыми мы столкнулись при эмпирическом выявлении специфических факторов. Разброс в способах поведения сторонников концепций психотерапии А и В дол­жен быть сравнительно большим для того, чтобы можно было говорить о специ­фических факторах. Этот разброс - хотя уже и не так сильно - пока все же значителен из-за биографической (изменение образа действий и поведения с течением времени), типологической (различия между типами терапевтов в рам­ках концепции), индикативной вариативности (изменение поведения психоте­рапевтами в соответствии с данным клиническим случаем) и из-за вариативно­сти ресурсов (различия в технических и личностных средствах).