Ответ: дистопия, полуретенирование 38 зуба. Лечение: удаление

Билет 9

1. Основные и дополнительные методы обследования хирургического стоматологического больного.

Для постановки диагноза и дальнейшего лечения стоматологхирург должен тщательно обследовать больного. Обследование включает основные и дополнительные методы: Основные методы обследования стоматологического больного включают опрос, выявление жалоб, анамнез жизни, истории заболевания, проводимого ранее лечения, его эффективности, перене- сённых и сопутствующих заболеваний. При этом врач должен владеть вопросами деонтологии, учитывать личностные особенности, интеллект и психоэмоциональный статус больного. После опроса больного врач приступает к осмотру челюстно-лицевой области. Объективное обследование больного включает: наружный осмотр лица и шеи, пальпаторное исследование околочелюстных мягких тканей, органов и костей лицевого и мозгового отделов черепа, определение функции открывания и закрывания рта, движения ВНЧС, осмотр и пальпацию органов и тканей полости рта, перкуссию зубов и т.д. В случае необходимости врач проводит дополнительные методы обследования: клинический анализ крови, мочи, слюны, уровень сахара в крови, мазок на микрофлору полости рта, цитологические, биохимические, иммунологические, рентгенологические, функциональные исследования. На современном этапе развития медицины в целом и стоматологии в частности расширились возможности проведения дополнительных методов исследования, таких как: ультразвуковое, компьютерная томография (КТ), информационно-волновая диагностика и т.д. В связи с этим спектр дополнительных методов исследования может быть разнообразным в зависимости от клинических проявлений заболевания. Владея основными методами обследования больного, врач может поставить предварительный диагноз. Дополнительные методы обследования больного дают возможность постановки окончательного диагноза.

2. Воспалительные заболевания височно-нижнечелюстного сустава. Принципы диагностики и лечения. В зависимости от этиологии поражения височно-нижнечелюстного сустава, различают: инфекционные артриты (специфические и неспецифические); травматические артриты; ревматоидный артрит; реактивный и другие, встречающиеся более редко. Артриты височно-нижнечелюстного сустава по характеру течения могут быть: острыми (преимущественно инфекционные и посттравматические); хроническими (преимущественно ревматоидные). Симптомами артрита височно-нижнечелюстного сустава могут быть: боль, которая иногда иррадиирует в область виска, уха, языка; скованность, чувство неловкости, ограничение объема движений в суставе (особенно после сна и отдыха); суставной шум (хруст, щелчки, шуршание, трение, крепитация); дискомфорт при пальпации сустава; нарушение речи и пережевывания; смещение подбородка пораженную в сторону; отек, гиперемия мягких тканей над пораженным суставом; инфильтрат в области сустава, снижение слуха, повышение температуры, озноб – в основном при гнойном процессе; недомогание, головокружение, бессонница. Острый травматический артрит Возникает в результате интенсивного механического повреждения: ушиб, удар, чрезмерное открывание рта и другие, особенно если травма сочетается с кровоизлиянием в полость сустава. Симптомы острого травматического артрита: резкая боль в области сустава во время действия травмирующего действия; боли при открывании рта; смещение подбородка в сторону пораженного сустава во время открывания рта; отек; болезненность при пальпации; по результатам рентгенографии: может не быть изменений или признаки сопутствующих переломов, разрыва связок (расширение суставной щели). Острый инфекционный артрит Возникает на фоне инфекционного заболевания: обострения хронического тонзиллита, острой респираторной вирусной инфекции, отита, флегмоны, мастоидита, паротита, кори, скарлатины, остеомиелита верхней челюсти и других. Распространение инфекции происходит гематогенным путем, как правило, ее источник расположен недалеко от сустава. Симптомами острого инфекционного артрита являются: сильные боли в суставе, обычно пульсирующие и локальные, усиливающиеся при открывании рта, иррадиирующие в язык, ухо, затылок, висок, по ходу нервов; ограничение открывания рта (до 3-5 мм); отек кпереди от ушного козелка, болезненный при пальпации; гиперемия кожи над суставом. В тяжелых случаях в области пораженного сустава образуется инфильтрат, который затем подвергается гнойному расплавлению. Формирование гнойного артрита сопровождается высокой лихорадкой (38º и выше), гиперестезией, гиперемией и напряжением кожи над областью инфильтрата (кожа в складку не собирается), сужением слухового прохода, нарушением слуха, головокружением. Боль усиливается при надавливании на подбородок вперед. Характерны выраженные «воспалительные» сдвиги в лабораторных анализах: ускорение СОЭ, повышение С-реактивного белка. Острый ревматоидный артрит Поражает височно-нижнечелюстной сустав редко, а если это и происходит, обычно вначале в поражение вовлекаются другие суставы – коленный, тазобедренный, плечевой. Поражение обычно двустороннее. Специфические инфекционные артриты В настоящее время встречаются редко. Наиболее распространенные из них: туберкулезный, гонорейный, сифилитический, актиномикотический и другие. Их патогенез связан с гематогенным или лимфогенным распространением инфекции. Лечение направлено на купирование симптомов основного заболевания. Туберкулезный артрит Различают три формы: первично-синовиальный, первично-костный, инфекционно-аллергический. Развивается постепенно, характеризуется длительным течением с формированием фиброзного анкилоза. На рентгенограмме определяется деструкция головки нижней челюсти. Сифилитичесий артрит Протекает вяло, практически безболезненно. Встречается редко. Гонорейный артрит Обычно возникает остро на первом месяце заболевания, с выраженных болей, отека, сужения слухового прохода и снижения слуха. Процесс быстро преобразуется в гнойную форму, образуется инфильтрат. Рано возникает мышечная контрактура, поражается суставной хрящ и возникает анкилоз. По результатам рентгенографии определяется сужение суставной щели. Актиномикотический артрит Самочувствие больного обычно не страдает. Могут возникать умеренные боли в суставе, усиливающиеся при открывании рта. Процесс протекает с периодами ремиссий, в исходе может формироваться нестойкая контрактура. После лечения изменений в суставе не остается. Хронический ревматоидный артрит Симптомами хронического артрита височно-нижнечелюстного сустава являются: постоянные боли в суставе ноющего характера, самопроизвольные, которые усиливаются при возобновлении нагрузки на сустав и при пальпации; поражение обычно двустороннее; тугоподвижность; хруст при движениях; скованность по утрам или после отдыха; открывание рта затруднено (открывается до 2,5-3 см), сопровождается крепитирующим хрустом; смещение подбородка в сторону больного сустава при открывании рта. По результатам на рентгенографии височно-нижнечелюстного сустава можно обнаружить: сужение суставной щели, деструктивные изменения суставного хряща и суставной ямки. Самочувствие больного может не страдать, температура нормальная или субфебрильная, в крови может быть ускорение СОЭ. Хронические артриты могут обостряться, на время обострений приобретая черты острых. иПри прогрессировании заболевание может приводить к разрушению и укорочению головки нижней челюсти (особенно в молодом возрасте), в результате чего нарушается прикус. Может формироваться анкилоз. Дифференциальная диагностика Острый артрит височно-нижнечелюстного сустава в первую очередь дифференцируют с невритом тройничного нерва, перикоронаритом и другой стоматологической патологией, отитом, мастоидитом и другими заболеваниями. Принципы терапии Общим для всех видов артрита височно-нижнечелюстного сустава является: обеспечение «покоя» пораженного сустава на 2-3 дня, что достигается путем наложения специальной пращевидной повязки и межзубной пластинки или прокладки. В это время пациент может употреблять только жидкую пищу. При необходимости параллельно проводится санация полости рта (обязательно при инфекционных и ревматоидных артритах), коррекция прикуса. Дальнейшее лечение зависит от этиологии артрита. Лечение травматического артрита: обезболивание; местная гипотермия (лед и т.п.) в течение 2-3 дней; после выздоровления или при хронизации процесса – физиотерапия: УВЧ, электрофорез с йодидом калия и новокаином, пчелиным ядом или медицинской желчью, компрессы с ронидазой, грязелечение, парафино- или озокеритотерапия, динамические токи Бернара (при сохраняющихся болях), массаж жевательных мышц. Лечение гнойного артрита: экстренное хирургическое вмешательство: вскрытие и дренирование очага воспаления; после заживления послеоперационной раны показана физиотерапия: УВЧ, сухое тепло, диатермия, компрессы. Лечение реактивного и ревматоидного артрита: проводится под наблюдением ревматолога; медикаментозная терапия: нестероидные и/или стероидные противовоспалительные препараты, антибактериальные препараты. Прогноз При острых гнойных и травматических артритах – благоприятный, но в случае несвоевременно начатого лечения возможно формирование анкилоза (особенно в детском возрасте). Реактивный артрит может переформироваться в ревматоидный, а он в свою очередь склонен к хронизации. Изменения, возникшие в суставе при реактивном артрите обратимы, в отличие от ревматоидного.

3. Клиника и диагностика переломов нижней челюсти. Хирургические методы лечения переломов нижней челюсти. Накостные, внутрикостные методы. Внеротовая фиксация челюстей.

Переломы в области нижней челюсти обусловлены чаще своеобразной формой челюсти — в виде дуги. Наиболее слабые места изображены на рисунке. К переломам нижней челюсти часто приводят патологические процессы в кости, истончающие кость (кисты, опухоли, остеомиелит, сверхкомплектные зубы) и травмы.

Рис. «Места слабости» нижней челюсти

Характер и степень смещения отломков зависят от величины и направления силы, вызвавшей перелом, тяги мышц, прикрепляющихся к тому или иному отломку, тяжести отломков.

Слизистая оболочка альвеолярного отростка плотно соединена с надкостницей, легко рвется при переломах, поэтому практически все переломы в области альвеолярного отростка являются открытыми, т. е. инфицированными. Клиника переломов нижней челюсти. Характерные жалобы больного и данные опроса позволяют предположить перелом челюсти и его расположение. Больные обычно жалуются на боли при движениях нижней челюсти, кровотечение из полости рта, нарушение смыкания зубов-антагонистов на одной стороне и невозможность пережевывать пищу на другой стороне (перелом бокового отдела тела нижней челюсти), невозможность откусить пищу передними зубами (перелом в области углов, шеек нижней челюсти) и др. При опросе больного выясняют направление удара, предмет, которым нанесена травма. Удар на небольшом протяжении (предмет с острым краем) дает возможность заподозрить перелом в месте его приложения. При нанесении удара предметом с широкой плоскостью можно предположить перелом с противоположной стороны (непрямой, или отраженный) в результате перегиба. Некоторые больные отмечают нарушения чувствительности в области подбородка из-за травмы нижнего альвеолярного нерва. Осмотр пострадавшего дает возможность выяснить некоторые особенности, характерные для перелома нижней челюсти. Нередко больной принимает вынужденное положение — наклоняет голову вперед, рот часто приоткрыт, из него вытекает слюна с примесью крови, иногда средняя линия подбородка смещается в сторону. Соответственно расположению перелома можно видеть припухлость мягких тканей за счет кровоизлияния в них, иногда изменяется окраска кожи — она становится синюшной, зеленоватой или желтоватой (гематома).

Ощупывание производят одновременно (симметрично) с обеих сторон мякотью II, III и IV пальцев. Начинают пальпацию с заднего края ветви нижней челюсти и постепенно переходят на нижний край тела челюсти до подбородка. При переломе, особенно со смещением, при ощупывании обнаруживают неровности (ступенчатость). Обычно больной отмечает болезненность в этом месте. Для определения перелома мышелкового (суставного) отростка при прощупывании его области больного просят открыть и закрыть рот или сделать боковые движения нижней челюсти. При этом со стороны перелома обычно отмечается ограничение подвижности. Характер подвижности мышелкового (суставного) отростка можно определить также при введении указательного пальца в наружные слуховые проходы. При открывании и закрывании рта отмечается ограничение подвижности мышелкового отростка на стороне повреждения.Очень важное значение для определения места перелома нижней челюсти имеет симптом нагрузки. При надавливании на определенные участки челюсти возникает боль в области щели перелома. Больного следует предупредить об этом и попросить его одним пальцем указать на участок, где возникает боль.

Стандартные шины для внеротовой фиксации отломков нижней челюсти. К фиксирующим шинам относится стандартный аппарат Рудько для внеротовой фиксации отломков нижней челюсти.

Аппарат Рудько состоит из следующих частей: 1) крючка с двумя острыми шипами, охватывающего край нижней челюсти снутри, и зажимного винта, расположенного снаружи, с помощью которого кость плотно ущемляется между ним и шипиками крючка; крючок и зажимной винт заканчиваются общим круглым стержнем; 2) двух шарниров, надеваемых на выступающие стержни зажимов; 3) соединительного стержня, представляющего собой нужной длины трехмиллиметровую стальную проволоку» (цит. по А. И. Евдокимову).

Особый интерес представляет этот фиксирующий аппарат для закрепления отломков беззубой нижней челюсти и при костной пластике. Предложены и другие конструкции стандартных аппаратов для внеротовой фиксации отломков нижней челюсти (В. М. Уваров, Я. М. Збарж, В. П. Панчоха), а также для внеротового вытяжения и фиксации отломков нижней челюсти (Ю. И. Вернадский).

Аппарат Збаржа представляет собой зубную индивидуальную шину с внеротовыми отростками, фиксируемыми к головной шапочке.

Последовательность основных манипуляций оператора при создании аппарата Збаржа следующая:

1) полугение гипсовой модели гелюсти;

2) создание провологного каркаса на модели. Для этого берется алюминиевая проволока длиной 75—80 см. С каждой стороны ее концы длиной 15 см загибают навстречу друг другу и скручивают в виде спирали. Угол между длинными осями проволоки не должен превышать 45 градусов. Витки одного отростка идут по часовой, а другого — против часовой стрелки. Образование витых отростков считается законченным тогда, когда средняя часть проволоки между последними витками равна расстоянию между премолярами. Эта часть является в дальнейшем передней частью зубной шины. Боковые части изгибают из свободных концов проволоки;

3) фиксация шины. Внутриротовую часть шины укрепляют лигатурной проволокой к зубам после вправления отломков. Внеротовые отростки отгибают вверх к голове так, чтобы они не касались кожи лица. После этого накладывают гипсовую шапочку, в которую укрепляют гипсом концы проволочных отростков. Кроме того, имеется стандартный комплект шины Збаржа для тех же целей.

4. Больной, 40 лет, обратился с целью санации полости рта. Больной страдает гемофилией. Местно: коронковая часть 26 разрушена, корни раз­делены. Зуб ранее лечен. Поставьте диагноз. Определите показания к удалению и составьте план лечения. Ответ: хронический периодонтит 26 зуба, фоновое заболевание-гемофилия. Подготовка к удалению – работаем с врачом гематологом, удаляем 26 зуб, ушиваем. Викасол, децинон,этанзилат в.м до того как начали 2 раза в день,после удаления тампонала йодаформн тампон, ЭКСТРЕННО- 10 мл, 10 проц кальция хлорид, амбена. обязат- инъекции антибиотики с целью предотвращения нагноения, трансфузионная терап-с первого дня после опер- по 3 передив антигемофилической плазмы по 250 мл, в след 2 дня по 2 раза, а если было кровотеч то по 3 раза, с 5 дня по 1 перелив до эпителиз раны, если еще гемоглоб понизился то чередуем с переливаем крови

Билет 10

1. Внеротовые методы проводникового обезболивания на верхней и нижней челюстях. Центральное обезболивание зубов и челюстей.

Для проведения периферической проводниковой анестезии используют следующие анатомические образования на челюстях:

1) подглазничное отверстие (подглазничная анестезия);

2) верхние задние альвеолярные отверстия (туберальная анестезия);

3) большое нёбное отверстие (нёбная анестезия);

4) резцовое отверстие (резцовая анестезия);

5) нижнечелюстное отверстие (мандибулярная анестезия);

6) подбородочное отверстие (ментальная анестезия).

Для проведения центрального проводникового обезболивания используются:

1) крылонёбная ямка (анестезия ствола верхнечелюстного нерва);

2) овальное отверстие, находящееся в подвисочной ямке (анестезия ствола нижнечелюстного нерва).

Инфраорбитальная анестезия п ри проведении этой анестезии блокируются периферические ветви подглазничного нерва в одноименном канале тела верхней челюсти. Передние и средние верхние альвеолярные нервы образуют большую часть верхнего зубного сплетения, от которого отходят веточки к зубам, десне, надкостнице и кости. Периферическая часть подглазничного нерва, выступающая из подглазничного отверстия, на передней поверхности верхней челюсти разветвляется в виде "малой гусиной лапки" и иннервирует нижнее веко, крыло и боковую поверхность спинки носа, верхнюю губу, слизистую оболочки альвеолярного отростка и часть щеки.

Целевым пунктом при проведении инфраорбитальной анестезии является подглазничное отверстие, которое находится по середине нижнеглазничного края и отступя от верхней его границы на 4_8 мм или расстояние от альвеолярного края до подглазничного отверстия приблизительно равно 3,5 см (по данным С.Н. Вайсблата, 1962). Местонахождение данного отверстия определяется по линии, проведенной через второй премоляр и подбородочное отверстие, или по линии, проведенной через зрачок глаза, смотрящего строго вперед. У детей эти расстояния изменяются, так как размеры верхней челюсти меньше, чем у взрослого. Направление канала - вверх, кзади и кнаружи.

Инфраорбитальная анестезия проводится как внеротовым, так и внутриротовым способом.