Лечение МВТ органов брюшной полости

На ранних этапах лечения МВТ органов брюшной полости главную задачу терапевтической помощи составляют противошоковые мероприя­тия с восстановлением витальных функций в ходе предоперационной подготовки. В послеоперационном периоде, а также при более легких повреждениях совместно с хирургами и реаниматологами осуществляются такие лечебные методы, как назогастральная санация желудка, постоянная декомпрессия кишечника, фракционный перитонеальный лаваж.

Важнейшими принципами патогенетической терапии первичных ор-ганопатологических изменений системы пищеварения при МВТ являются:

— купирование полиорганной недостаточности;

— эффективное обезболивание;

— борьба с эндотоксикозом;

— лечение нарушений микроциркуляции и коагулопатии;

— блокада протеолитических ферментов;

— восстановление моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишеч­ного тракта;

— коррекция секреторных расстройств;

— профилактика и лечение инфекционно-воспалительных и гнойно-септических осложнений;

— лечение вторичного иммунодефицита.

При повреждениях печени с развитием острой печеночной недостаточ­ности, реактивного гепатита назначают щадящую диету в рамках стола № 5, 5а с 4-6-кратным приемом пищи в течение суток, при общей калорийности 2-3 тыс. ккал, широким применением энпитов. Инфузи-онная терапия включает глюкозоинсулиновую смесь и другие кристал­лоиды, реологически активные растворы общим объемом до 2,5—3 л. Оптимальной гемотрансфузионной средой является реинфузат крови, из­лившейся в брюшную и другие полости, кроме случаев повреждения полых органов. Для стабилизации мембран вводят стероидные гормоны в дозах 10 мг/кг массы тела в сутки. С целью форсированного диуреза применяются мочегонные парентерально. Для купирования эндотоксикоза используют эфферентную терапию — плазмосорбцию, плазмообмен с гемоксигенацией, гемосорбцию, энтеросорбцию. Развитие гепатореналь-ной недостаточности требует дополнительного проведения острого гемо­диализа, либо перитонеального диализа, более высоких доз мочегонных средств.

Кроме того, применяют гепатопротекторы парантерально — эссенци-але форте внутривенно, витамины группы В, С, холекинетики. После восстановления функции печени расширяется введение аминокислот, анаболических препаратов. При выборе антибиотиков для профилактики (курс до 5 сут) и лечения осложнений следует учитывать возможный гепатотоксический эффект тетрациклинов.

Повреждения поджелудочной железы с развитием острого панкреатита или панкреатической энзимопатии требуют назначения парентерального питания с постепенным введением энтеральной диеты с третьих суток; массивной инфузионной терапии кристаллоидами и реологически актив­ными растворами (ограничивая концентрированные растворы глюкозы) объемом до 3-6 л; внутривенным и внутрибрюшным (по дренажам) введением антиферментных препаратов — контрикал, трасилол, гордокс в максимальных дозах, длительностью до 3-5 сут. С целью эффективного купирования болевого синдрома используют атропин 1,0 мл внутривенно или внутримышечно до 2-3 раз в день, спазмолитики — баралгин, платифиллин, наркотические анальгетики (кроме морфина, в связи с его спастическим действием на сфинктер Оддни). Для снижения внешне-секреторной деятельности поджелудочной железы используют сан-достатин.

Подавление активности кислотно-пептического фактора, стимулиру­ющего панкреатическую секрецию, достигается назначением антацидов и блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов внутрь длительностью до 2-3 нед.

Восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцати­перстной кишки осуществляется назначением при гипермоторике спаз­молитиков и холинолитиков (препараты белладонны, метацин, плати­филлин); для купирования гипокинезии применяются метоклопрамид (церукал), мотилиум.

Интестинальная терапия при ушибах и других повреждениях кишечника, в том числе осложненных перитонитом, выполняется путем фракционного промывания тонкой кишки с энтеросорбентами («Полифепан»), ранним применением для энтерального зондового питания смесей «Инпитан», «Оволакт» в дополнение к проводящейся декомпрессии верхних отделов тонкой кишки. Профилактика и лечение пареза кишечника, наряду с купированием гиповолемии, анемии, нарушений водно-солевого обмена и эндотоксикоза, требуют назначения ганглиоблокаторов внутримышечно каждые 6 ч (бензогексоний, пентамин) под контролем артериального давления; альфа-адренолитиков (пирроксан или бутироксан); кроме того, выполняется опорожнение желудка через постоянный назогастральный зонд, эффективная перидуральная анальгезия.

Для медикаментозной профилактики острых эрозий и язв может при­меняться схема, включающая раннее назначение церукала парентерально и внутрь в течение 2-3 сут, антацидов каждые два часа внутрь на протяжении 7-14 дней, циметидина до 600-800 мг/сут на тот же срок [Хохоля В. П., 1988]. Лечение неосложненных острых эрозий и язв проводится назначением диеты в рамках 11, 16, 1 с постепенным ее расширением; применением следующих групп препаратов:

а) блокаторы желудочной секреции:

— блокаторы Н-гистаминовых рецепторов (циметидин в дозе 400 мг, ранитидин 300 мг, фамотидин 40 мг в сутки);

— блокаторы М1-холинорецепторов (атропин, платифиллин);

— ингибиторы Н⁺/К⁺ — АТФазы (омепразол однократно 40 мг);

б) антациды (альмагель, фосфалугель, маалокс, гастал через час после еды и на ночь);

в) ингибиторы протеаз — для снижения агрессивности желудочного содержимого;

г) пленкообразующие препараты (коллоидный висмут, сукральфат за 30 мин до еды и на ночь);

д) цитопротекторы (мизопростол, церукал, трихопол, ретаболил). Терапия острых эрозий и язв, осложненных кровотечением, начинается

с консервативных мероприятий, включающих строгий постельный режим, парентеральное или зондовое энтеральное питание в первые сутки, пос­тоянная аспирация желудочного содержимого через назогастральный зонд, промывание желудка «ледяным» 2% раствором соды или 5% раствором аминокапроновои кислоты до исчезновения примеси крови в промывных водах. Парентерально вводятся дицинон по 2-4 мл трижды в день, внутривенно капельно — аминокапроновая кислота по 100 мл трижды в день, плазма, эритроконцентрат. Одновременно продолжается прием патогенетических средств: блокаторов желудочной секреции, антацидов, пленкообразователей и др.

Эндоскопическое лечение осуществляется через фиброгастроскоп путем обкалывания зоны повреждения слизистой оболочки норадреналином, орошения аминокапроновои кислотой или раствором «Капрофер». На­иболее эффективны лазерная или диатермокоагуляция источника крово­течения. При отсутствии результата выполняется оперативное вмеша­тельство. В послеоперационном периоде в полном объеме продолжается комплексное консервативное лечение, профилактика рецидивов острых эрозий и язв.

Развитие посттравматического некалькулезного холецистита с нали­чием острой желчной гипертензии требует безотлагательного хирурги­ческого вмешательства с декомпрессией желчного пузыря. В послеопе­рационном периоде терапевт участвует в разработке схемы лечебного питания, инфузионной терапии, в проведении курса спазмолитиков и холекинетиков.