2015-06-26
852
"___"_________ 20__ г. Срок хранения:
1 год
1 Наименование организации _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
2 Должность, инициалы, фамилия лица, получившего наряд-допуск на производство газоопасных работ
___________________________________________________________________________________________________
3 Адрес места производства работ_________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
4 Состав бригады _______________________________________________________________________________
(должность, инициалы, фамилия)
___________________________________________________________________________________________________
(должность, инициалы, фамилия)
___________________________________________________________________________________________________
(должность, инициалы, фамилия)
5 Дата и время начала работ _____________________________________________________________________
Дата и время окончания работ ___________________________________________________________________
6 Технологическая последовательность основных операций при выполнении работ______________________
___________________________________________________________________________________________________
(перечисляется технологическая последовательность операций,
___________________________________________________________________________________________________
в соответствии с действующими инструкциями;
___________________________________________________________________________________________________
допускается применение типовых нарядов-допусков
___________________________________________________________________________________________________
руководителю работ под роспись)
7 Работа разрешается при выполнении следующих основных мер безопасности
___________________________________________________________________________________________________
(перечисляются основные меры безопасности, указываются инструкции, которыми следует руководствоваться)
___________________________________________________________________________________________________
8 Средства общей и индивидуальной защиты, которые обязана иметь бригада
___________________________________________________________________________________________________
(наименование средств, должность, инициалы, фамилия, личная подпись лица, проводившего проверку
___________________________________________________________________________________________________
готовности средств индивидуальной защиты к выполнению работ и умению ими пользоваться)
9 Результаты анализа воздушной среды на содержание газа в закрытых помещениях и колодцах, проведенного перед началом ремонтных работ
___________________________________________________________________________________________________
(должность, инициалы, фамилия, личная подпись лица, производившего замеры)
10 Наряд-допуск выдал __________________________________________________________________________
(должность, инициалы, фамилия, личная подпись лица, выдавшего наряд-допуск)
11 С условиями работы ознакомлен, наряд-допуск получил ____________________________________________
(должность, инициалы, фамилия, личная подпись лица,
получившего наряд-допуск)
12 Инструктаж состава бригады по проведению работ и мерам безопасности
| Инициалы, фамилия | Должность, профессия | Личная подпись в получении инструктажа | Примечание |
13 Изменения в составе бригады
| Инициалы, фамилия лица, выведенного из состава бригады | Причина изменений | Дата, время | Инициалы, фамилия лица, введенного в состав бригады | Должность, профессия | Дата, время |
14 Инструктаж нового состава бригады по завершению работ и мерам безопасности
| Инициалы, фамилия | Должность | Личная подпись в получении инструктажа | Примечание |
15 Продление наряда-допуска
| Дата и время | Инициалы, фамилия и должность лица, продлившего наряд-допуск | Личная подпись | Инициалы, фамилия и должность руководителя работ | Личная подпись | |
| начала работы | окончания работы | ||||
16 Заключение руководителя по окончании газоопасных работ__________________________________________
_________________________________________________________________________________________
(перечень работ, выполненных на объекте, особые замечания)
_________________________________________________________________________________________
(личная подпись руководителя работ, время и дата закрытия наряда-допуска)
Приложение Б
(рекомендуемое)
