На производство газоопасных работ

1 2 3 4 5 6 7

"___"_________ 20__ г. Срок хранения:

1 год

1 Наименование организации _____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

2 Должность, инициалы, фамилия лица, получившего наряд-допуск на производство газоопасных работ

___________________________________________________________________________________________________

3 Адрес места производства работ_________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

4 Состав бригады _______________________________________________________________________________

(должность, инициалы, фамилия)

___________________________________________________________________________________________________

(должность, инициалы, фамилия)

___________________________________________________________________________________________________

(должность, инициалы, фамилия)

5 Дата и время начала работ _____________________________________________________________________

Дата и время окончания работ ___________________________________________________________________

6 Технологическая последовательность основных операций при выполнении работ______________________

___________________________________________________________________________________________________

(перечисляется технологическая последовательность операций,

___________________________________________________________________________________________________

в соответствии с действующими инструкциями;

___________________________________________________________________________________________________

допускается применение типовых нарядов-допусков

___________________________________________________________________________________________________

руководителю работ под роспись)

7 Работа разрешается при выполнении следующих основных мер безопасности

___________________________________________________________________________________________________

(перечисляются основные меры безопасности, указываются инструкции, которыми следует руководствоваться)

___________________________________________________________________________________________________

8 Средства общей и индивидуальной защиты, которые обязана иметь бригада

___________________________________________________________________________________________________

(наименование средств, должность, инициалы, фамилия, личная подпись лица, проводившего проверку

___________________________________________________________________________________________________

готовности средств индивидуальной защиты к выполнению работ и умению ими пользоваться)

9 Результаты анализа воздушной среды на содержание газа в закрытых помещениях и колодцах, проведенного перед началом ремонтных работ

___________________________________________________________________________________________________

(должность, инициалы, фамилия, личная подпись лица, производившего замеры)

10 Наряд-допуск выдал __________________________________________________________________________

(должность, инициалы, фамилия, личная подпись лица, выдавшего наряд-допуск)

11 С условиями работы ознакомлен, наряд-допуск получил ____________________________________________

(должность, инициалы, фамилия, личная подпись лица,

получившего наряд-допуск)

12 Инструктаж состава бригады по проведению работ и мерам безопасности

Инициалы, фамилия	Должность, профессия	Личная подпись в получении инструктажа	Примечание

13 Изменения в составе бригады

Инициалы, фамилия лица, выведенного из состава бригады	Причина изменений	Дата, время	Инициалы, фамилия лица, введенного в состав бригады	Должность, профессия	Дата, время

14 Инструктаж нового состава бригады по завершению работ и мерам безопасности

Инициалы, фамилия	Должность	Личная подпись в получении инструктажа	Примечание

15 Продление наряда-допуска

Дата и время	Инициалы, фамилия и должность лица, продлившего наряд-допуск	Личная подпись	Инициалы, фамилия и должность руководителя работ	Личная подпись
начала работы	окончания работы